楊越楠 商 進 楊麗穎

包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚科，包頭014010

尋常狼瘡誤診為Ⅰ型單純皰疹1例

楊越楠 商 進 楊麗穎

包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚科，包頭014010

尋常狼瘡是皮膚結(jié)核病中最常見的一種類型，是由結(jié)核分枝桿菌直接侵犯皮膚或者由其他臟器結(jié)核灶內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血行或淋巴系統(tǒng)播散到皮膚組織所致的皮膚損害。因該病累及部位不同，臨床表現(xiàn)也復(fù)雜多變，極易造成誤診。本文報道1例2015年2月在本院就診的尋常狼瘡患者，因起病癥狀、病情發(fā)作特點與單純皰疹相似而誤診，追朔病史發(fā)現(xiàn)此病例多次誤診、致使病情遷延。本文通過對其分析，進一步闡述該病的臨床特點及誤診原因，提醒醫(yī)師對本病的認(rèn)識，以便更好地服務(wù)于患者。

尋常狼瘡；Ⅰ型單純皰疹；誤診

皮膚結(jié)核病由結(jié)核分枝桿菌直接侵犯皮膚或者由其他臟器結(jié)核灶內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血行或淋巴系統(tǒng)播散到皮膚組織所致的皮膚損害，而尋常狼瘡是皮膚結(jié)核中最為常見的一種類型，在皮膚結(jié)核中占半數(shù)，可累及面頰部、鼻子、結(jié)膜及臀部，其皮損形態(tài)各異，固常引起誤診、誤治，它不僅影響容貌，還對人身體健康造成嚴(yán)重?fù)p害［1-3］。隨著其發(fā)病率逐年升高，引起越來越多皮膚科醫(yī)生的高度重視，現(xiàn)對1例尋常狼瘡患者誤診為單純皰疹報道如下。

1 臨床資料

患者，女，58歲。因右側(cè)面部暗紅色丘疹3年，破潰、結(jié)痂伴癢痛7個月余，于2015年2月來我院就診。患者于3年前無明顯誘因右側(cè)面部出現(xiàn)1個米粒大小紅色丘疹，觸碰后有疼痛感，在當(dāng)?shù)厮饺嗽\所以過敏治療，予以口服及外用藥治療（藥物不詳），未見好轉(zhuǎn)。7個月前紅斑、丘疹逐漸擴大形成五分錢幣大小斑塊。在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院就診，予“阿昔洛韋片”“泛昔洛韋片”等藥物口服，局部外涂阿昔洛韋軟膏等藥治療，均無明顯效果。隨后皮損形成潰瘍、結(jié)痂，范圍擴大，為進一步診治來我院就診。患者平素體健，無肺結(jié)核病史，父母及兄妹均無肺結(jié)核史。體格檢查：一般情況好，發(fā)育正常，心、肺、腹部查體未見異常。皮膚專科情況：右側(cè)面部紅腫，可見數(shù)個融合成片的褐黑色浸潤性損害，直徑1～3 cm，表面高低不平，觸之柔軟，形成淺表潰瘍，呈圓形，顴骨皮損中有凹陷性萎縮性瘢痕（圖1）。

圖1 右側(cè)面部浸潤性黑褐色損害

實驗室及輔助檢查：血常規(guī)、紅細胞沉降率、肝腎功能檢查未見異常；檢測皮損滲出液，未檢出單純皰疹病毒；抗核抗體，補體C3、C4均陰性；胸片顯示：肺部未見異常。皮損部皮屑真菌鏡檢及培養(yǎng)：鏡下未見孢子及菌絲，真菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性。皮膚病理組織學(xué)檢查顯示：可見多個結(jié)核結(jié)節(jié)（圖2）以及大量的淋巴細胞、上皮樣細胞及巨細胞浸潤真皮組織，巨細胞多由核呈花環(huán)樣或柵樣排列的朗罕細胞組成（圖3）。

圖2 結(jié)核結(jié)節(jié)（×4）

圖3 朗罕細胞（×40）

結(jié)核菌素試驗結(jié)果為強陽性反應(yīng)，結(jié)合以上結(jié)果，診斷為皮膚結(jié)核?。▽こ＠钳徯停?，建議患者積極抗結(jié)核治療，給予異煙肼100 mg，3次/d，2周后復(fù)診，注意肝腎損害、神經(jīng)系統(tǒng)及視神經(jīng)損害等藥物副作用，隨時門診復(fù)診。

2 討論

皮膚結(jié)核是由結(jié)核桿菌侵入皮膚而引起的慢性感染性皮膚病，以尋常狼瘡最為多見，好發(fā)于面部、頭部、頸部、臀部及軀干等處［4-5］。基本損害為粟粒致豌豆大小紅色斑疹或斑丘疹，逐漸形成暗紅色結(jié)節(jié)，用玻片按壓有蘋果醬樣改變。病程長者皮損破潰自愈后形成瘢痕，還可在已愈的瘢痕上再發(fā)新的結(jié)節(jié)樣皮損［6-8］。

該病皮損形態(tài)多樣，易與孢子絲菌病、單純性皰疹、紅斑狼瘡等相混淆，因此對其皮屑進行真菌培養(yǎng)和真菌鏡檢檢查，對滲出液進行單純皰疹病毒檢測，并進行抗核抗體、補體C3、C4檢測，其結(jié)果均為陰性，分別排除上述疾病。本例患者結(jié)核菌素試驗表現(xiàn)為強陽性，且其病理改變較典型，可見多個結(jié)核性結(jié)節(jié)，有大量淋巴細胞、上皮樣細胞及朗罕細胞浸潤，無干酪樣壞死，因此診斷為尋常狼瘡。

此病臨床上需與下列疾病相鑒別。①結(jié)節(jié)病：結(jié)節(jié)病的結(jié)節(jié)較狼瘡結(jié)節(jié)堅實，有浸潤感，一般不破潰。結(jié)核菌素試驗為陰性。②結(jié)節(jié)性梅毒疹：梅毒性結(jié)節(jié)發(fā)展較快，可成匐行狀排列，質(zhì)硬如軟骨，銅紅色，常破潰，潰瘍呈穿鑿狀，愈后結(jié)瘢。梅毒血清反應(yīng)陽性。其病理改變主要為漿細胞浸潤及血管變化。③盤狀紅斑性狼瘡：本病皮疹顏色鮮紅，表面附有黏著性菲薄鱗屑，毛囊口擴張，內(nèi)含角栓，無狼瘡結(jié)節(jié)及潰瘍。④深部真菌?。航Y(jié)節(jié)常破潰、結(jié)瘢，真菌培養(yǎng)陽性。組織病理學(xué)可查獲病原菌。⑤結(jié)核樣型麻風(fēng)：結(jié)節(jié)較狼瘡結(jié)節(jié)稍硬，患處感覺障礙為其特點，有周圍神經(jīng)粗大及肢體麻木、畸形，并出現(xiàn)營養(yǎng)性潰瘍。

本例患者長期沒有明確診斷，其原因主要有：①基層醫(yī)生對本病的診斷經(jīng)驗不足，雖然近年來皮膚結(jié)核發(fā)病率呈上升趨勢，但接診醫(yī)生仍然缺乏重視，草率行事，造成誤診；②本病臨床表現(xiàn)多樣，自覺癥狀輕微或無，不影響患者的正常生活，使很多患者疏于早期診療，或基層醫(yī)生診斷不明確，選用不恰當(dāng)?shù)耐庥盟幬?，使皮損得不到正確治療而擴大和加重；③基層醫(yī)生對于皮膚病需做組織病理檢查的意識較淡薄，且在基層醫(yī)院沒有專門從事皮膚病理的醫(yī)生，因此不能及時明確診斷；④醫(yī)生責(zé)任心不強，當(dāng)疾病反復(fù)時，很多醫(yī)生并沒有考慮是否是因為診斷錯誤及治療不當(dāng)而致疾病加重，因此也沒有及時建議患者到上級醫(yī)院會診。

尋常狼瘡誤診會引起嚴(yán)重后果，面部可致容貌損壞［9-10］；眼部可致結(jié)膜炎、角膜潰瘍甚至失明［11-13］；四肢可因瘢痕而至攣縮畸形［14-15］；還可侵犯全身各部位的骨骼及黏膜［16-17］；此外由于炎癥長期不愈，還可合并基底細胞癌、鱗狀細胞癌等疾病［18-19］，因此，當(dāng)臨床醫(yī)生遇到類似病例時一定要考慮到本病，并作進一步檢查以明確診斷，避免誤診、誤治及傷殘。

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Lupus vulgaris misdiagnosed as type Ⅰ herpes simplex in 1 case

YANG Yue-nan SHANG Jin YANG Li-ying
Department of Dermatology，the First Affiliated Hospital of Baotou Medical College，Baotou 014010，China

Lupus vulgaris is one of the commonest type of skin tuberculosis，which is skin lesion caused by direct skin violation of mycobacterium tuberculosis or mycobacterium tuberculosis spreading from other organ tuberculosis foci to skin tissue through blood or lymphatic system.Because the disease affects different areas and displays complex clinical manifestations，it is prone to be misdiagnosed.This paper reports 1 case of lupus vulgaris treated in our hospital in February 2015，which was misdiagnosed due to its similar onset symptoms and features with herpes simplex.Review of medical history found that this case was misdiagnosed for multiple times，and leading to protracted illness.Through analysis，this paper further illustrated the clinical features and misdiagnosis causes of this disease and reminded physicians of the understanding of the disease in order to serve the patients better.

Lupus vulgaris；Type Ⅰ herpes simplex；Misdiagnosis

R752.9

A

1674-4721（2015）12（b）-0166-03

2015-06-05 本文編輯：許俊琴）