解長佶 胡 超曹 凱 徐國輝

江西省腫瘤醫(yī)院肝腫瘤診治中心，南昌330029

原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后感染性并發(fā)癥的危險因素分析

解長佶 胡 超▲曹 凱 徐國輝

江西省腫瘤醫(yī)院肝腫瘤診治中心，南昌330029

目的探討原發(fā)性肝癌TACE介入術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥的相關(guān)危險因素。方法收集2014年1～12月我院診斷原發(fā)性肝癌并行TACE介入治療的730例肝癌病例資料，對21個可能與介入術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)的因素進(jìn)行單因素分析。對單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，采用非條件二元多因素Logistic回歸分析其與肝癌術(shù)后感染性并發(fā)癥的相關(guān)性。結(jié)果730例中41例發(fā)生介入術(shù)后感染性并發(fā)癥，介入術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率為5.62％。單因素分析顯示：術(shù)前合并慢性支氣管炎、低白蛋白水平、腹水、異位栓塞及同時行部分脾臟栓塞是肝癌介入術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥的危險因素（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并慢性支氣管炎、低白蛋白水平、腹水、異位栓塞及同時行部分脾臟栓塞是發(fā)生介入術(shù)后感染性并發(fā)癥的獨立危險因素（P＜0.05）。結(jié)論合并慢性支氣管炎、低白蛋白水平、腹水、異位栓塞及同時行部分脾臟栓塞是肝癌介入術(shù)后感染性并發(fā)癥的獨立危險因素。控制改善這些危險因素有助于預(yù)防減少介入術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生。

原發(fā)性肝癌；TACE；感染性并發(fā)癥；危險因素

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）是我國常見的惡性腫瘤，由于起病隱匿，進(jìn)展迅速，確診時大多數(shù)患者已經(jīng)達(dá)到局部晚期或者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，經(jīng)肝動脈栓塞化療（transarterial chemoembolization，TACE）是目前治療無法手術(shù)的肝癌的首選治療方法［1］。血管內(nèi)介入術(shù)不需要應(yīng)用抗菌藥物，但對經(jīng)皮血管內(nèi)化療栓塞及實質(zhì)性臟器的栓塞，是否預(yù)防性抗生素目前仍然存在爭議。據(jù)Shawker［2］研究報道，與TACE相關(guān)的短暫細(xì)菌感染發(fā)生率為4％，而肝膿腫發(fā)生率1.4％。TACE術(shù)后肝膿腫形成未經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委?，肝膿腫死亡率為13.4％～50.0％［3-6］。臨床上對TACE介入預(yù)防性抗生素應(yīng)用比較混亂且用藥種類及應(yīng)用時機(jī)不一，因此探索肝癌TACE術(shù)后感染性并發(fā)癥的相關(guān)危險因素，尋找減少或避免TACE術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生的方法十分重要。本文旨在探討肝癌患者TACE術(shù)后出現(xiàn)感染性并發(fā)癥的相關(guān)危險因素，通過控制相關(guān)危險因素而減少TACE術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1～12月在我院經(jīng)臨床診斷原發(fā)性肝癌并行TACE的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有肝癌患者診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2011年版原發(fā)性肝癌診療規(guī)范［1］，未預(yù)防性使用抗生素，年齡17～82歲，肝功能Child-Pugh A、B級，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未合并嚴(yán)重心肺腎功能不全等介入禁忌證。研究排除轉(zhuǎn)移性肝癌、既往有胃腸道、膽道手術(shù)病史。共有730例患者納入本研究，其中男528例，女202例。肝癌TACE術(shù)后共發(fā)生感染性并發(fā)癥41例（觀察組），男29例，女12例，年齡（54.9±12.5）歲；未發(fā)生感染性并發(fā)癥者689例（對照組），男501例，女188例，年齡（52.1± 13.2）歲。

1.2 方法

采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮股動脈穿刺插管，行腹腔、肝總動脈、腸系膜上動脈造影，了解腫瘤供血情況及動脈走向，再視腫瘤不同部位將導(dǎo)管選擇性插入肝固有動脈或超選擇插入肝左動脈、肝右動脈或腫瘤滋養(yǎng)血管，然后注入碘化油化療藥物混懸劑?；煼桨福哼寥岜刃腔蛘弑砣岜刃?0～40 mg，氟尿嘧啶0.5～1.0 g或者替加氟0.5～1.0 g，奧沙利鉑100 mg，二聯(lián)或三聯(lián)用藥。栓塞劑用碘化油、明膠海綿顆?；蛩ㄈ⒘Ｇ颍饣陀昧扛鶕?jù)腫瘤大小、供血情況、肝功能狀況決定。感染的定義：患者行介入術(shù)后在痰、血液、腹腔積液或者肝臟穿刺液中檢測到細(xì)菌感染，或者是出現(xiàn)白細(xì)胞升高、發(fā)熱等炎癥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，介入術(shù)后感染性并發(fā)癥包括菌血癥、敗血癥、肺部感染、腹腔感染、膽道感染和泌尿道感染。分析三類共21個可能與術(shù)后感染發(fā)生相關(guān)的潛在危險因素，包括：患者一般信息（性別、年齡、合并糖尿病、慢性支氣管炎?。?，術(shù)前檢查結(jié)果（HBsAg、腫瘤體積、腹水、血紅蛋白、血小板、白蛋白、凝血酶原時間、膽紅素、ALT、AST、門靜脈高壓癥），術(shù)中資料（是否超選、碘油劑量、肝動脈門靜脈瘺、腫瘤血供、異位栓塞、部分脾臟栓塞）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，單因素分析顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)一步納入非條件二元多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TACE術(shù)后感染并發(fā)癥的基本情況

730例中41例發(fā)生術(shù)后感染性并發(fā)癥，發(fā)生率為5.62％。其中菌血癥5例，敗血癥4例，肺部感染8例，腹腔感染7例，膽道感染15例和泌尿道感染2例。

2.2 單因素分析結(jié)果

介入術(shù)前合并慢性支氣管炎、低白蛋白水平、腹水、異位栓塞及同時行部分脾臟栓塞是肝癌介入術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者一般資料、術(shù)前檢查結(jié)果及術(shù)中資料的比較：對術(shù)后有無感染性并發(fā)癥兩組上述各種因素采用卡方檢驗進(jìn)行分析顯示，介入術(shù)前合并慢性支氣管炎、低白蛋白水平、腹水、異位栓塞及同時行部分脾臟栓塞等5個因素比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），是肝癌介入術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥的相關(guān)危險因素（表1）。

表1 兩組患者一般資料，介入術(shù)前、術(shù)中資料的比較

2.3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

以TACE術(shù)后染性并發(fā)癥作為因變量，將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的5個危險因素（術(shù)前合并慢性支氣管炎、低蛋白血癥、腹水、異位栓塞及同時行部分脾臟栓塞）作為自變量進(jìn)行非條件二元多因素Logistic分析。多變量的Logistic逐步回歸分析顯示，慢性支氣管炎史（P＜0.05，OR=16.8）、低蛋白血癥（P＜0.05，OR=4.2）、腹水（P＜0.05，OR=11.5）、異位栓塞（P＜0.05，OR=26.2）及同時行部分脾臟栓塞（P＜0.05，OR=26.1）是肝癌介入術(shù)后發(fā)生感染并發(fā)癥的獨立危險因素（表2）。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

TACE已被公認(rèn)為中晚期肝癌的首選治療方法。隨著TACE在各級醫(yī)院普及應(yīng)用，其感染相關(guān)并發(fā)癥也逐漸呈現(xiàn)，由于我國肝癌患者大多合并肝炎后肝硬化，存在不同程度的肝功能損害，導(dǎo)致病人的自身免疫力差，并且TACE介入術(shù)中使用化療藥物及栓塞劑，介入術(shù)后常有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、骨髓抑制、肝功能異常等并發(fā)癥。一般認(rèn)為，TACE術(shù)后發(fā)熱除了化療栓塞損傷腫瘤周圍組織引起吸收熱外，亦更多地考慮感染因素，所以介入術(shù)后具有很大的感染風(fēng)險。以往臨床上較多預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，且常常依發(fā)熱情況延長用藥時間、換用或者聯(lián)合多種抗菌藥。但國內(nèi)外有很多學(xué)者不主張TACE預(yù)防性應(yīng)用抗生素，文獻(xiàn)［7-10］報道，TACE術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率＜5％，Shelgikar等［7］研究表明，TACE術(shù)前術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素并無價值；高峰等［8］通過101例次TACE隨機(jī)分組介入術(shù)后預(yù)防性使用抗生素研究認(rèn)為，術(shù)前無感染高危因素的原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后無需預(yù)防性應(yīng)用抗生素；王江云等［9-10］研究表明，在原發(fā)性肝癌患者中術(shù)前無感染者經(jīng)肝動脈化療栓塞治療后沒有必要使用抗生素預(yù)防感染；Chen等［11］研究中發(fā)現(xiàn)，TACE操作過程中，只有0.70％導(dǎo)管尖培養(yǎng)陽性，并且皮膚擦拭物與導(dǎo)管針尖培養(yǎng)物感染的微生物并非同一菌群，因此，該過程中只要嚴(yán)格無菌操作，TACE操作本身導(dǎo)致的感染并發(fā)癥不易發(fā)生。

孫肖姬等［12］報道顯示，中晚期肝癌醫(yī)院感染率為33.92％，有較高的醫(yī)院感染發(fā)生率和死亡率，其發(fā)生與貧血、白細(xì)胞減少及住院時間有關(guān)。肝癌TACE術(shù)后感染的發(fā)生多由綜合因素引起，這種感染可能與栓塞后引起的宿主自身變化有關(guān)，比如胃腸屏障的改變、菌群易位、自身免疫力下降等。本組病例分析提示，患者合并慢性支氣管炎、低白蛋白水平、腹水、異位栓塞及同時行部分脾臟栓塞與肝癌介入術(shù)后感染發(fā)生相關(guān)。慢性支氣管炎患者介入術(shù)后感染原因：①肝癌化療栓塞后局部反應(yīng)可刺激右膈肌及右側(cè)胸膜引起炎癥及疼痛，嚴(yán)重疼痛可導(dǎo)致呼吸運動受阻，支氣管引流不暢，引起右下肺炎及肺不張；②肝癌病灶內(nèi)增生腫瘤血管出現(xiàn)肝動脈-肝靜脈瘺形成，碘油通過肝動脈-肝靜脈瘺或者交通支，進(jìn)入下腔靜脈到肺循壞，引起肺栓塞［13］，化療藥物碘油形成的混懸液損傷支氣管粘膜，使肺清除功能下降，氣管痙攣，黏液纖毛清除功能，導(dǎo)致肺部感染。血清白蛋白是反映患者一般營養(yǎng)狀況和肝臟儲備功能的重要指標(biāo)，直接用于肝臟儲備功能分級。Moreno等［14］研究指出，術(shù)前白蛋白水平與術(shù)后感染的發(fā)生相關(guān)。血清白蛋白下降可致抗體合成的各種酶減少，酶活性降低，機(jī)體免疫力下降，感染機(jī)會增加。本研究中，TACE介入術(shù)前低于30 g/L者，白蛋白水平越低，介入術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率越高。腹水是細(xì)菌生長良好的培養(yǎng)基，TACE術(shù)后肝臟腫瘤壞死刺激腹膜炎性滲出易導(dǎo)致腹腔感染形成。TACE術(shù)中同時行部分脾臟栓塞是一個獨立的危險因素，部分脾臟栓塞后脾臟組織壞死、炎癥水腫、大量滲出液刺激膈肌、腹膜，并且脾臟栓塞后脾臟靜脈血流減慢，腸道菌群逆流至脾臟，易導(dǎo)致膈下膿腫及脾臟膿腫的形成。異位栓塞是肝癌介入術(shù)后的主要嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率達(dá)4.8％～8.1％［15-16］，異位栓塞可引起組織壞死，誘發(fā)感染。多因素的Logistic逐步回歸分析提示，異位栓塞為肝癌介入術(shù)后感染并發(fā)癥的獨立危險因素，異位栓塞的形成主要是由于栓塞腫瘤肝外動脈血供導(dǎo)致，尤其是多次TACE后，將使得肝外動脈供血成為肝癌的主要血供。通過介入術(shù)前行三維血管重建可發(fā)現(xiàn)肝癌的肝外供血，避開腫瘤肝外供血動脈所供應(yīng)的正常臟器，超選腫瘤滋養(yǎng)動脈進(jìn)行栓塞，盡可能避免異位栓塞的發(fā)生將有利于減少肝癌介入術(shù)后感染的發(fā)生率，因而對于TACE術(shù)后出現(xiàn)不明原因解釋的發(fā)熱，伴有血象增高等，應(yīng)該考慮可能感染，首先細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗，Ong等［17］報道顯示，肝癌介入術(shù)后肝膿腫病人，革蘭氏陰性桿菌比革蘭氏陽性菌更多見，其中大腸埃希菌最常見。本研究中，細(xì)菌培養(yǎng)中包括大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌及鮑曼溶血不動桿菌等，在細(xì)菌藥敏結(jié)果尚未出現(xiàn)之前，盡量早、足量選用第三代頭孢菌素和甲硝唑兼顧抗厭氧菌感染，藥敏結(jié)果出來后及時調(diào)整抗生素，大部分感染都會得到較有效的控制，如果形成了肝膿腫，則是盡早穿刺抽膿、沖洗膿腔、充分引流及應(yīng)用抗生素。

重視肝癌介入術(shù)前肝功能儲備［18］，腎、心、肺等重要臟器功能和全身營養(yǎng)狀態(tài)的評估，加強(qiáng)介入前后處理，及時改善患者營養(yǎng)不良、糾正低蛋白血癥，控制基礎(chǔ)疾病慢支氣管炎等是減少介入并發(fā)癥的必要措施。充分利用現(xiàn)代影像技術(shù)與肝儲備功能檢測技術(shù)，在此基礎(chǔ)上制定嚴(yán)密的介入方案，盡量超選是減少肝癌介入術(shù)后各種并發(fā)癥的根本措施，也是減少介入后感染并發(fā)癥發(fā)生率的有效方法。

綜上所述，對于無感染高危因素及術(shù)前無感染的肝癌患者行TACE介入治療，建議不預(yù)防性使用抗生素，但是對于合并慢性支氣管炎、低白蛋白水平、腹水、出現(xiàn)異位栓塞及同時行脾臟部分栓塞的介入患者，主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

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Risk factors analysis of infectious complications after TACE surgery in primary hepatic carcinoma

XIE Chang-ji HU Chao▲CAO Kai XU Guo-hui
Hepatoma Diagnosis and Treatment Center of Jiangxi Provincial Tumor Hospital，Nanchang Province 330029，China

Objective To explore the relevant risk factors of infectious complications after transhepatic arterial chemotherapy and embolization（TACE）in primary hepatic carcinoma.Methods From January to December in 2014，730 medical records diagnosed as primary hepatic carcinoma and applied with TACE intervention in our hospital were collected.The univariate analysis was used to analyze 21 possible factors related with infectious complications after intervention.Factors that were displayed statistical significances after univariate analysis were analyzed the correlation between these factors and infectious complications after surgery in hepatic carcinoma by non-conditional binary multiple Logistic regression analysis.Results Forty-one cases occurred with infectious complications after interventions in these 730 cases，the incidence of postoperative infectious complications was 5.62％.Univariate analysis indicated that risk factors of infectious complications occurred after surgery included combinations of chronic bronchitis，low albumin level，ascites，ectopic embolization，and partial splenic embolization before surgery（P＜0.05）.Multiple Logistic regression analysis showed combinations of chronic bronchitis，low albumin level，ascites，ectopic embolization，and partial splenic embolization were independent risk factors of infectious complications after interventional operation（P＜0.05）.Conclusion Combinations of chronic bronchitis，low albumin level，ascites，ectopic embolization and partial splenic embolization simultaneously are independent risk factors of infectious complications after interventional operation.To control and improve these risk factors is beneficial to prevent and reduce the occurrence of infectious complications.

Primary hepatic carcinoma；Transhepatic arterial chemotherapy and embolization（TACE）；Infectious complication；Risk factor

R735.7

A

1674-4721（2015）12（b）-0072-04

2015-10-09 本文編輯：顧雪菲）

▲通訊作者