楊 光黎小燕羅 亮鐘樹妹張秋平

1.江西省贛州市人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，江西贛州341000；2.江西省贛州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西贛州341000

實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合胰島素泵治療糖尿病腎病腹膜透析患者血糖的臨床觀察

楊 光1黎小燕2▲羅 亮1鐘樹妹2張秋平2

1.江西省贛州市人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，江西贛州341000；2.江西省贛州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西贛州341000

目的觀察實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）聯(lián)合胰島素泵治療（“3C”療法）對(duì)糖尿病腎病腹膜透析患者血糖控制的臨床療效。方法將2013年5月～2015年5月在贛州市人民醫(yī)院腹膜透析中心行腹膜透析的30例糖尿病終末期腎病患者隨機(jī)分為3C組和對(duì)照組，3C組14例采用“3C”療法，對(duì)照組16例采用CGMS聯(lián)合多次皮下胰島素注射治療。觀察兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)日胰島素使用總量，高、低血糖事件。結(jié)果3C組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間短于對(duì)照組，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)日胰島素使用總量少于對(duì)照組，3C組高、低血糖發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論在糖尿病腎病腹膜透析患者降糖方案中，“3C”療法優(yōu)于CGMS聯(lián)合多次皮下胰島素注射治療。

糖尿病腎病；腹膜透析；“3C”療法；實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；胰島素泵

糖尿病及其慢性并發(fā)癥已成為嚴(yán)重影響人類身心健康的公共衛(wèi)生問題，根據(jù)全國(guó)27個(gè)省、市的統(tǒng)計(jì)，截止2008年底共有102 863例維持性透析患者，其中19％的病因?yàn)樘悄虿∧I病（DKD）［1］，DKD已成為我國(guó)終末期腎病（ESRD）的第2位病因。ESRD絕大多數(shù)患者需接受透析治療，由于腹膜透析（PD）緩慢超濾，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，其在保護(hù)殘余腎功能方面優(yōu)于血液透析［2-4］，且可以居家治療，被越來越多的醫(yī)生及患者接受。目前國(guó)內(nèi)常用的PD液含大量葡萄糖，每天額外增加100～300 g的葡萄糖負(fù)荷量［5］，使透析期間血糖波動(dòng)情況復(fù)雜［6］，可加重DKD進(jìn)展。多次快速指血監(jiān)測(cè)血糖，無法準(zhǔn)確反映患者血糖水平的波動(dòng)和趨勢(shì)，國(guó)外研究已證實(shí)動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)系統(tǒng)（CGMS）在ESRD PD患者中應(yīng)用的可靠性［7］。本研究探討“3C”療法在PD DKD患者中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月～2015年5月在贛州市人民醫(yī)院PD中心行PD的ESRD患者30例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～70歲；②透析前符合2002年KF-K/DOQI診斷標(biāo)準(zhǔn)第5期，CCr＜15 ml/min，PD方案穩(wěn)定＞3個(gè)月；③血糖控制不佳，空腹血糖＞9.0 mmol/L，餐后2 h血糖＞12.0 mmol/L；④自愿參加該研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病急性并發(fā)癥、嚴(yán)重感染、肝病、心功能不全、近2個(gè)月手術(shù)外傷史、使用激素或免疫抑制劑、其他腎臟與內(nèi)分泌代謝疾病者。將入選患者隨機(jī)分為3C組與對(duì)照組，3C組14例，年齡38～71歲，平均（60.23±8.81）歲，體重指數(shù)（24.7±2.1）kg/m2，腎功能不全病程2.0～3.3年，平均2.89年，PD時(shí)間1.3～2.9年，平均2.0年，尿素氮、肌酐、尿素清除指數(shù)（KT/V）、空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白分別為（19.5± 5.5）mmol/L、（890±320）μmol/L、2.5±0.6、（9.5±3.2）mmol/L、（13.8±4.5）mmol/L及（8.9±2.0）％。對(duì)照組16例，年齡35～68歲，平均（58.72±9.98）歲，體重指數(shù)（24.7±2.1）kg/m2，腎功能不全病程1.9～3.2年，平均2.61年，PD時(shí)間1.3～3.0年，平均2.1年，尿素氮、肌酐、KT/V、空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白分別為（20.2±5.8）mmol/L，（910±340）μmol/L、2.6±0.8、（9.8±3.4）mmol/L、（14.0± 4.8）mmol/L及（8.7±1.9）％。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者入院后均進(jìn)行常規(guī)糖尿病知識(shí)教育，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)配餐，指導(dǎo)一日三餐定時(shí)、定量進(jìn)餐與日常運(yùn)動(dòng)量，配合胰島素注射。繼續(xù)按照原有PD方案行PD治療，要求患者詳細(xì)記錄每日進(jìn)餐時(shí)間、透析方案（1.5％或2.5％透析液）。入院第2天進(jìn)行常規(guī)采血化驗(yàn)，隨后3C組患者開始72 h CGMS、胰島素泵持續(xù)皮下輸注治療，每日采用Carelink管理分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，及時(shí)調(diào)整胰島素泵劑量。對(duì)照組亦予72 h CGMS，每日多次胰島素皮下注射降糖治療（3次短效胰島素±1次長(zhǎng)效胰島素或預(yù)混胰島素，3次/d），每日根據(jù)CGMS情況及時(shí)調(diào)整胰島素用量。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖儀為美敦力公司722泵，每日應(yīng)用強(qiáng)生穩(wěn)豪牌血糖儀監(jiān)測(cè)指血血糖，每日測(cè)定≥4次（三餐前及睡前）指血血糖并輸入722泵監(jiān)測(cè)器進(jìn)行校正。結(jié)束CGMS后兩組胰島素降糖方案不變，監(jiān)測(cè)≥7次/d（三餐前、三餐后2 h及睡前）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，高、低血糖事件，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)日胰島素使用總量。高、低血糖報(bào)警閾值分別設(shè)為14.0、3.9 mmol/L，高、低血糖事件至少持續(xù)10 min伴或不伴明顯癥狀，同時(shí)相鄰2次高、低血糖事件至少間隔30 min。白天時(shí)間段定義為6：00～20：00，夜間時(shí)間段定義為20：00～次日6：00。血糖控制目標(biāo)：全天血糖波動(dòng)于4.4～10.0 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（％）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CGMS準(zhǔn)確性分析

相匹配的CGMS測(cè)定值與指血血糖值相關(guān)系數(shù)為0.96（P＜0.05），相對(duì)誤差為（5.98±1.46）％。

2.2 兩組患者降糖效果及安全性觀察

2.2.1 兩組患者降糖效果的比較3C組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間為（4.2±1.2）d，對(duì)照組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間為（6.4±1.6）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血糖達(dá)標(biāo)時(shí)3C組日胰島素使用劑量較對(duì)照組明顯減少，3C組為（28.8±16.5）U，對(duì)照組為（34.2±20.2）U，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.2 兩組高、低血糖發(fā)生率及高、低血糖持續(xù)時(shí)間的比較3C組低血糖及高血糖發(fā)生次數(shù)均少于對(duì)照組（P＜0.05），持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）（表1），提示3C組血糖更為平穩(wěn)、安全。

表1 兩組高、低血糖發(fā)生率及高、低血糖持續(xù)時(shí)間的比較（±s）

表1 兩組高、低血糖發(fā)生率及高、低血糖持續(xù)時(shí)間的比較（±s）

?

2.2.3 兩組胰島素注射部位不良反應(yīng)發(fā)生率的比較3C組胰島素注射部位不良反應(yīng)（硬結(jié)、皮膚瘙癢、皮疹）發(fā)生率較對(duì)照組低（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組胰島素注射部位不良反應(yīng)發(fā)生率的比較（n）

3 討論

隨著中國(guó)糖尿病患病率的攀升及糖尿病管理水平的提高，患者壽命延長(zhǎng)，DKD未來可能會(huì)成為ESRD的首位病因。PD與血液透析比較，維持機(jī)體水、鹽平衡及鈣、磷代謝穩(wěn)定及在清除中小分子物質(zhì)，預(yù)防或延緩血管鈣化、心臟肥大等方面發(fā)揮更為重要的作用［8-10］。PD常用透析液的滲透劑是葡萄糖，葡萄糖的吸收導(dǎo)致DKD患者血糖波動(dòng)大［11］，長(zhǎng)期的血糖控制不佳促進(jìn)ESRD進(jìn)展，最終發(fā)生心腦血管疾病，或糖尿病急性并發(fā)癥［12］?；凇?C”療法可實(shí)時(shí)觀察血糖波動(dòng)的特點(diǎn)，較準(zhǔn)確調(diào)整胰島素泵的基礎(chǔ)率及餐時(shí)大劑量，使血糖更快更平穩(wěn)達(dá)標(biāo)；而高低血糖報(bào)警功能，又能減少嚴(yán)重低血糖的發(fā)生及高血糖危像的潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此“3C”療法從血糖監(jiān)測(cè)及胰島素輸注方面均為目前降糖治療最先進(jìn)的方式［13-14］。

本研究顯示，與對(duì)照組比較，3C組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間更短，日胰島素用量更少，高、低血糖發(fā)生事件少及持續(xù)時(shí)間更短，充分體現(xiàn)了“3C”療法在DKD PD患者血糖控制中的優(yōu)越性。DKD PD患者的糖代謝紊亂除血糖水平顯著升高外，還表現(xiàn)為血糖波動(dòng)幅度明顯增大。已有研究表明，血糖不平穩(wěn)對(duì)糖尿病患者慢性并發(fā)癥危險(xiǎn)性的作用可能超過血糖絕對(duì)水平的作用［15］，故平穩(wěn)降糖對(duì)DKD PD患者尤為重要。

綜上所述，CGMS是近年來血糖監(jiān)測(cè)的新模式，可以全面了解患者血糖波動(dòng)的特點(diǎn)和趨勢(shì)，聯(lián)合應(yīng)用胰島素泵模擬胰腺的工作方式，能更快、更好地控制血糖、減少血糖波動(dòng)，起到延緩并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的作用。由于“3C”療法需要住院管理，費(fèi)用偏高，在臨床使用中有一定的限制，故DKD PD患者選擇降糖方案需遵從個(gè)體化原則。

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Clinical study of the accuracy of real-time continuous monitoring system combined with continuous subcutaneous insulin in treatment of diabetic nephropathy patients with peritoneal dialysis

YANG Guang1LI Xiao-yan2▲LUO Liang1ZHONG Shu-mei2ZHANG Qiu-ping2
1.Department of Nephrology，People′s Hospital in Ganzhou City of Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China；2.Department of Endocrinology，People′s Hospital in Ganzhou City of Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China

Objective To investigate the clinical effect of the accuracy of real-time dynamic continuous glucose monitoring system（CGMS）combined with continuous subcutaneous insulin（3C）in the treatment of diabetic nephropathy patients with peritoneal dialysis.Methods 30 patients with diabetic nephropathy in end-stage were divided into 3C group and control group.3C group（n=14）received"3C"treatment and control group（n=16）were treated by CGMS combined with multiple subcutaneous insulin injection.The time to achieve the target，insulin dose，hyperglycemia and hypoglycemia were measured and compared between two groups.Results Compared with control group，the time to achieve the target was shorter and the insulin dose was lower in 3C group.The incidence of hyperglycemia and hypoglycemia in 3C group was lower than that in control group，with statistical difference（P＜0.05）.Conclusion"3C"therapy is superior to CGMS combined multiple subcutaneous insulin in the treatment of diabetic nephropathy patients with peritoneal dialysis.

Diabetic nephropathy；Peritoneal dialysis；"3C"therapy；Real-time dynamic continuous monitoring system；Insulin pump

R587.1

A

1674-4721（2015）12（b）-0043-03

2015-09-11 本文編輯：王紅雙）

江西省贛州市指導(dǎo)性科技計(jì)劃（GZ2014ZSF217）［作者簡(jiǎn)介］楊光（1980-），男，江西人，本科，主治醫(yī)師，主要從事腹膜透析臨床疾病研究

▲通訊作者：黎小燕（1983-），女，江西人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事內(nèi)分泌代謝疾病的臨床研究