杜傳策吳小園鐘久慶宋樂明林勝修

1.江西省贛州市人民醫(yī)院泌尿外科，江西贛州341000；2.江西省銅鼓縣婦幼保健院，江西銅鼓336200

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中結(jié)石周圍局部溫度變化的研究

杜傳策1吳小園1鐘久慶1宋樂明1林勝修2

1.江西省贛州市人民醫(yī)院泌尿外科，江西贛州341000；2.江西省銅鼓縣婦幼保健院，江西銅鼓336200

目的了解輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中結(jié)石周圍局部溫度的變化特點(diǎn)。方法取新鮮40個(gè)完整離體的豬腎及輸尿管，將臨床收集的結(jié)石打磨成棗核型，根據(jù)結(jié)石大小將其分為兩組，A組輸尿管結(jié)石為1 cm大小，共20個(gè)，B組輸尿管結(jié)石為2 cm大小，共20個(gè)。自豬輸尿管斷端推結(jié)石入輸尿管，形成輸尿管結(jié)石模型。兩組均由同一高年資醫(yī)生行輸尿管鏡鈥激光碎石，溫度記錄儀探頭置于輸尿管內(nèi)結(jié)石下方，記錄結(jié)石周圍溫度，每秒1次，所得數(shù)據(jù)傳入計(jì)算機(jī)。比較兩組術(shù)中結(jié)石周圍溫度的變化特點(diǎn)及差異性。結(jié)果兩組均順利完成實(shí)驗(yàn)。手術(shù)初期，結(jié)石與輸尿管緊密相連，灌注液不易流，術(shù)區(qū)局部溫度上升較快。A組碎石時(shí)間為（14.5±6.9）min，結(jié)石周圍溫度為32.0～52.2℃，平均（35.5±2.9）℃，溫度≥45.0℃的時(shí)間為（48±11）s；B組碎石時(shí)間為（33.7±13.3）min，結(jié)石周圍溫度為32.0～65.4℃，平均（36.2±3.4）℃，溫度≥45.0℃的時(shí)間為（153±21）s；兩組碎石時(shí)間及溫度≥45.0℃的時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中結(jié)石周圍溫度有所升高，結(jié)石越大，碎石時(shí)間越長(zhǎng)，出現(xiàn)局部高溫的可能性增大，術(shù)中應(yīng)充分注意鈥激光熱效益對(duì)輸尿管可能產(chǎn)生的損害。

局部溫度；結(jié)石；輸尿管鏡鈥激光碎石

輸尿管結(jié)石疾病是在臨床常見的一種泌尿外科類疾病，目前對(duì)該病的治療最有效的方法是進(jìn)行外科手術(shù)，但傳統(tǒng)開放治療手術(shù)的切口比較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)并且較容易發(fā)生傷口感染等并發(fā)癥［1］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，在輸尿管鏡下利用鈥激光碎石已經(jīng)在結(jié)石治療中得到廣泛的應(yīng)用，該方法具有微創(chuàng)、安全性高以及治療效果好等優(yōu)勢(shì)［2］。但在使用鈥激光治療結(jié)石的過程由于激光的使用，容易產(chǎn)生局部溫度變化［3］。本研究對(duì)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中結(jié)石周圍局部溫度的變化進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取新鮮40個(gè)完整離體豬及輸尿管，將臨床收集的結(jié)石打磨成棗核型，根據(jù)結(jié)石的大小將其分為兩組，A組輸尿管結(jié)石為1 cm大小，共20個(gè)，B組輸尿管結(jié)石為2 cm大小，共20個(gè)。

1.2 方法

自豬輸尿管斷端推結(jié)石入輸尿管，形成輸尿管結(jié)石模型。使用輸尿管鏡以及鈥激光碎石進(jìn)行碎石治療，采用100 W科醫(yī)人鈥激光機(jī)，1.0 J×20 Hz碎石。兩組均由同一高年資醫(yī)生行輸尿管鏡鈥激光碎石，該醫(yī)生只知要按常規(guī)完成手術(shù)，并不知手術(shù)目的。使用TR-52i溫度記錄儀及TR5106探頭進(jìn)行記錄，置溫度記錄儀探頭在輸尿管內(nèi)結(jié)石下方。在手術(shù)開始之前將手術(shù)室的溫度控制在36～37℃，溫度記錄儀每1秒記錄溫度1次，測(cè)定手術(shù)開始時(shí)以及手術(shù)過程中結(jié)石周圍溫度的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 14.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同大小的輸尿管結(jié)石樣本在鈥氣激光治療前后的局部溫度變化比較顯示，輸尿管鏡碎石過程中結(jié)石周圍溫度總體差異不大，在碎石初期，結(jié)石與輸尿管之間較緊密，沖洗灌注液流動(dòng)較慢，結(jié)石周圍溫度迅速升高，當(dāng)結(jié)石周圍部分擊松或擊穿，灌注沖洗液可沖入腎盂時(shí)，結(jié)石周圍溫度迅速下降。結(jié)石較大的B組的碎石時(shí)間及溫度≥45℃的時(shí)間明顯長(zhǎng)于A組（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組樣本在不同方法治療前后相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組樣本在不同方法治療前后相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

與A組比較，*P＜0.05

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3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科較為常見的一種疾病，其發(fā)病率比較高，在治療過程中主要運(yùn)用手術(shù)方法進(jìn)行治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)在治療該疾病上得到了越來越廣泛的應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)主要有微創(chuàng)、安全以及恢復(fù)快［4］。鈥激光治療結(jié)石的原理是：鈥激光是使用波長(zhǎng)為2.1 μm的脈沖式的激光，利用工作時(shí)產(chǎn)生的能量使光纖的末端與結(jié)石病灶發(fā)生水氣化，從而產(chǎn)生大量的小型的氣泡，并通過這些氣泡將能量作用于結(jié)石處，從而使結(jié)石被逐漸粉粹成為粉末，排出體外［5］。由于鈥激光是一種具有高能量的脈沖波，因此在其使用的過程中，是否會(huì)引起局部組織高溫而對(duì)局部組織造成灼傷是評(píng)價(jià)其使用效果的重要指標(biāo)［5］。輸尿管鏡鈥激光碎石過程中，結(jié)石周圍的組織會(huì)受到鈥激光高熱的影響，局部溫度會(huì)出現(xiàn)升高的趨勢(shì)［6-7］。鈦激光在機(jī)體的組織中并沒有很強(qiáng)的穿透力，其穿透的厚度不超過0.4 mm，因此，對(duì)結(jié)石周圍的組織并不能造成直接、嚴(yán)重的損傷［8-9］。

輸尿管鏡鈥激光碎石作為一種微創(chuàng)手術(shù)，是治療輸尿管結(jié)石首選方法之一［10］。本研究對(duì)輸尿管鏡鈥激光碎石過程中結(jié)石周圍局部溫度的變化情況進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡鈥激光碎石過程中，的確有熱量產(chǎn)生，結(jié)石周圍溫度存在升高現(xiàn)象。一般情況下，輸尿管鏡鈥激光碎石過程中，由于術(shù)中灌注沖洗的原因，水流會(huì)將碎石過程中產(chǎn)生的熱量帶走，一般不至于使結(jié)石周圍溫度明顯升高［11］。人體內(nèi)體溫＞42℃會(huì)引起細(xì)胞的實(shí)質(zhì)性損害［11］，當(dāng)局部組織溫度＞45℃，將對(duì)組織產(chǎn)生損害，當(dāng)局部組織溫度＞60℃，組織蛋白熱凝固變性，發(fā)生不可逆損害。研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡鈥激光碎石過程中，結(jié)石周圍平均溫度無明顯差異（均為35.5～36.2℃），在安全范圍內(nèi)。但當(dāng)結(jié)石嵌頓在輸尿管中，灌注沖洗液無法形成明顯流動(dòng)時(shí)，鈥激光碎石過程中產(chǎn)生熱量，使結(jié)石周圍水溫明顯上升，有可能因溫度過熱而損傷輸尿管，致術(shù)后輸尿管狹窄，甚至閉鎖［12］。術(shù)中當(dāng)結(jié)石周圍部分被擊松或擊穿，與輸尿管之間有空隙，灌注液灌入較通暢后，沖洗液明顯流動(dòng)，灌注沖洗液可沖入腎盂時(shí)，結(jié)石周圍溫度迅速下降［13］。本研究對(duì)鈥激光碎石結(jié)石周圍溫度的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，小結(jié)石發(fā)生局部溫度偏高的時(shí)間及程度均低于大結(jié)石，大結(jié)石有時(shí)局部溫度＞60℃，提示結(jié)石越大，鈥激光碎石過程中局部高溫的可能性就越大，有可能對(duì)周圍輸尿管產(chǎn)生熱損傷，術(shù)中應(yīng)注意，可通過增加灌注沖洗液的流動(dòng)性帶走鈥激光碎石過程中產(chǎn)生的熱量，避免熱損傷，特別是灌注沖洗不通暢時(shí)更應(yīng)注意。

因本研究為離體豬腎輸尿管手術(shù)，無術(shù)中出血影響術(shù)中視野的情況，故手術(shù)進(jìn)程相對(duì)順利，存在結(jié)石越大，結(jié)石周圍高溫，且高溫時(shí)間越長(zhǎng)的現(xiàn)象。如是對(duì)人體行輸尿管鏡鈥激光碎石，術(shù)中要考慮腎盂內(nèi)壓及術(shù)中出血等原因，術(shù)中灌注沖洗會(huì)更慢，因鈥激光碎石產(chǎn)生熱量，致結(jié)石周圍溫度升高顯著，將可能遠(yuǎn)高于實(shí)驗(yàn)溫度。故輸尿管鏡激光碎石過程中，應(yīng)注意灌注沖洗，使之流動(dòng)性增加，促使灌注液帶走碎石過程中產(chǎn)生的熱量，避免熱損傷，從而保護(hù)結(jié)石周圍輸尿管［15］。鈥激光碎石過程中，鈥激光直接穿透損傷不強(qiáng)，只有0.4 mm，只要術(shù)者術(shù)中充分注意，一般不至于直接損傷輸尿管。但因鈥激光碎石產(chǎn)生熱量，致結(jié)石周圍溫度升高，間接損傷輸尿管的情況容易被忽視，且損傷面積較大，應(yīng)充分注意。

綜上所述，輸尿管鏡鈥激光碎石過程中結(jié)石周圍組織的溫度一般不高，但當(dāng)沖洗不通暢、結(jié)石較大時(shí)，較易產(chǎn)生局部高溫，有可能損傷輸尿管，應(yīng)充分注意。

［1］粟周全，茍興連，杜龍.輸尿管鈥激光碎石術(shù)和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石療效觀察［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，43（4）：443-444.

［2］蔣廷森，鄭少斌.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)與輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2015，20（4）：237-240.

［3］萬旭輝，賴建平，陳善勤，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石（附2620例報(bào)告）［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18（2）：180-183.

［4］彭偉，李輝明，王進(jìn)，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石106例臨床分析［J］.中國(guó)臨床研究，2013，26（12）：1335-1336.

［5］Araki T，Emoto M，Teramura M，et al.Effect of adiponectin on carotid arterial stiffness in type 2 diabetic patients treated with pioglitazone and metformin［J］.Metabolism，2012，55（8）：996-1001.

［6］Várady E，F(xiàn)eher E，Levai A，et al.Estimation of vessel age and early diagnose of atherosclerosis in progeria syndrome by using echo-tracking［J］.Clin Hemorheol Microcirc，2010，44（4）：297-301.

［7］MorI A，Uchida N，Inomo A，et al.Stiffness of systemic arteries in appropriate-and small-for-gestational-age newborn infants［J］.Pediatrics，2012，118（3）：1035-1041.

［8］姚泰.生理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：327.

［9］Tabitce，Chung WB，Hamburg NM，et al.Endothelial dysfunction in diabetes mellitus：molecular mechanisms and clinical implications［J］.Rev Endocr Metab Disord，2012，11（1）：61-74.

［10］Endemann DH，Schiffrin EL.Endothelial dysfunction［J］.J Am Soc Nephrol，2013，15（8）：1983-1992.

［11］Izzard AS，Rizzoni D，Agabiti-rosei E，et al.Small artery structure and hypertension：adaptive changes and target organ damage［J］.Hypertens，2011，23（2）：247-250.

［12］Brodszki J，Lnne T，Marsál K，et al.Impaired vascular growth in late adolescence after intrauterine growth restriction［J］. Circulation，2011，111（20）：2623-2628.

［13］Nicolls MR，Haskins K，F(xiàn)lores SC.Oxidant stress，immune dysregulation and vascular function in type 1 diabetes［J］. Antioxid Redox Signal，2012，9（7）：879-889.

［14］Gokce N，Vitaja，Mcdonnell M，et al.Effect of medical and surgical weight loss on endothelial vasomotor function in obese patients［J］.Amer J Cardiol，2013，95（2）：266-268.

［15］Lteif AA，Han K，Mather KJ.Obesity，insulin resistance and the metabolic syndrome：determinants of endothelial dysfunction in whites and blacks［J］.Circulation，2014，112（1）：32-38.

Study on the local temperature change feature behind stone in ureteroscopy holmium laser lithotripsy

DU Chuan-ce1WU Xiao-yuan1ZHONG Jiu-qing1SONG Le-ming1LIN Sheng-xiu2
1.Department of Urology，Ganzhou People′s Hospital，Jiangxi Province，Ganzhou 341000，China；2.Tonggu Maternal and Child Health Hospital，Jiangxi Province，Tonggu 336200，China

Objective To understand the local temperature change feature behind stone in ureteroscopy holmium laser lithotripsy.Methods 40 fresh cases of complete in vitro pork kidney and ureter were got.Stones collected from clinical were polished into oval pattern.Stone were pushed into ureteral from ureteral end to establish ureteral stone modle.Temperature recorder probe was putted below the ureteral calculi.Grouping was conducted by stone size.Ureteral calculi was 1 cm in group A（n=20），and ureteral calculi was 2 cm in group B（n=20）.Ureteroscopy holmium laser lithotripsy was conducted by the same high qualification doctor.Temperature behind stone was recorded by temperature recorder for 1 time per second.Data was introduced into computer and analyzed.Temperature change feature behind stone and difference during operation were compared.Results Both of two groups were successfully completed experiment.It was found that at early surgery，stones and ureteral are closely linked，perfusion fluid not easy to flow and the locally area temperature increased rapid.The operation time，temperature behind stone，average temperature and the time of temperature more than 45.0℃in group A were respectively（14.5±6.9）min，32.0-52.2℃，（35.5±2.9）℃and（48±11）s，which were respectively（33.7±13.3）min，32.0-65.4℃，（36.2±3.4）℃and（153±21）s in group B，and the differences of operation time and the time of temperature more than 45.0℃were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The temperature behind stone increase during ureteroscopy holmium laser lithotripsy.With bigger stone，the operation time is longer and the possibility of appearing high temperature increase.Damage results from intraoperative holmium laser thermal efficiency should be pay more attention during operation.

Local temperature；Stone；Ureteroscopy holmium laser lithotripsy

R699

A

1674-4721（2015）12（b）-0022-03

2015-09-30 本文編輯：衛(wèi)軻）

江西省贛州市指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目（145）