桂世濤

河南沈丘縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 沈丘 466300

現(xiàn)將我院收治的40例顱腦手術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者的臨床資料報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2006－01—2013－12我院收治的40例顱腦手術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者為研究對象，男28例，女12例；年齡25～78歲，平均（46.8±1.2）歲；入院 GCS評分：13～15分10例，8～12分22例，7分以下8例，其中17例入院后評分出現(xiàn)一定程度的降低。顱腦損傷原因：交通事故受傷21例，高空墜落受傷8例，摔傷5例，砸傷6例；顱腦受損部位：額顳部20例，顳頂部8例，頂枕部7例，枕部5例。臨床表現(xiàn)：術(shù)前深度昏迷20例，中度昏迷12例，淺度昏迷8例；顱腦損傷術(shù)前18例瞳孔散大，20例腦疝，15例有急性腦膨出表現(xiàn)，定向力障礙好轉(zhuǎn)惡化者19例，主訴頭痛伴嘔吐5例，定向力障礙無惡化2例。神經(jīng)系統(tǒng)體征表現(xiàn)：5例術(shù)后偏癱，7例術(shù)后對側(cè)瞳孔散大。

1.2 CT檢查方法所有患者術(shù)后CT檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，但術(shù)后8h、術(shù)后8～24h、術(shù)后24～72hCT掃描復(fù)查結(jié)果表明存在顱內(nèi)血腫。10例硬膜外遲發(fā)性血腫患者中8例存在顱骨骨折，其中3例顱骨骨折線經(jīng)過中線，2例經(jīng)硬膜外血腫清除手術(shù)后對策發(fā)生硬膜外血腫。5例CT掃描未發(fā)現(xiàn)顱骨骨折，但血腫清除術(shù)后發(fā)現(xiàn)顱骨骨折。

1.3處理方法2例患者血腫病情較輕選擇保守治療，38例選擇二次開顱手術(shù)清除血腫，部分聯(lián)合進(jìn)行骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后給予止血、脫水、維持電解質(zhì)酸堿平衡，必要時給予氣管切開。

2 結(jié)果

2.1 CT掃描術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生時間術(shù)后8h出現(xiàn)顱內(nèi)血腫12例（30.00%），術(shù)后8～24h出現(xiàn)顱內(nèi)血腫25例（62.50%），術(shù)后＞24～72h出現(xiàn)顱內(nèi)血腫3例（7.50%），術(shù)后8～24h內(nèi)顱內(nèi)血腫發(fā)生率明顯高于術(shù)后8h、術(shù)后＞24～72h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2手術(shù)前后血腫情況手術(shù)前10例硬膜外血腫，4例術(shù)后伴硬膜下血腫，4例硬膜下合并腦內(nèi)血腫，2例硬膜外血腫。手術(shù)前硬膜下血腫21例，11例術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫，6例發(fā)生腦內(nèi)血腫，4例發(fā)生硬膜下和腦內(nèi)血腫。術(shù)前9例腦內(nèi)血腫，4例術(shù)后發(fā)生腦內(nèi)血腫，3例發(fā)生硬膜外血腫，2例發(fā)生硬膜下血腫。

2.3術(shù)后遲發(fā)性血腫與原發(fā)血腫位置的關(guān)系（1）鄰近型：術(shù)后遲發(fā)性血腫中心和原發(fā)性血腫不在一起，但兩者血腫邊緣能重疊，本組6例（15.00%）；（2）遠(yuǎn)隔型：術(shù)后遲發(fā)性血腫遠(yuǎn)離原發(fā)性血腫，且兩者邊緣不重疊，本組15例（37.50%）；（3）對側(cè)型：術(shù)后遲發(fā)性血腫位于原手術(shù)區(qū)的對側(cè)，本組19例（47.50%）。

2.4術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫量情況術(shù)后血腫量在＞80mL者8 例 （20.00%），血 腫 量 在 ＞40～80mL 者 24 例（60.00%），血腫量20～40mL者6例（15.00%），血腫量20 mL以下者2例（5.00%），其中血腫量＞40～80mL明顯高于其他區(qū)間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5治療結(jié)果40例患者經(jīng)血腫清除處理后痊愈19例（47.50%），中殘10例（25.00%），重殘8例（20.00%），死亡3例（7.50%）。

3 討論

遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫指傷后首次CT檢查時無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫，此種現(xiàn)象可見于各種外傷性顱內(nèi)血腫。

3.1遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生機(jī)制可能是外傷時血管受損，但尚未全層破裂，因而CT檢查未見血腫；傷后由于損傷所致的局部二氧化碳蓄積，酶的副產(chǎn)物釋放以及腦血管痙攣等因素，使得原已不健全的血管壁發(fā)生破裂而出血，形成遲發(fā)性血腫。目前已有許多有關(guān)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生機(jī)制的研究報道，但意見不一［1］。目前，主要認(rèn)為遲發(fā)性血腫形成原因：（1）顱腦外傷后顱內(nèi)壓上升，頭顱CT掃描時不僅存在顱內(nèi)血腫，還存在腦挫裂傷，特別是顱骨骨折，所以說顱腦損傷后不僅可能存在血腫，還可能存在潛在出血點。術(shù)前因顱內(nèi)血腫挫裂傷占位效應(yīng)，顱內(nèi)高壓向周邊腦組織傳遞壓力，增加了受損血管壁壓力，也起到了暫時性止血效果，所以CT掃描時血管壁無血腫。一旦開顱手術(shù)治療后顱內(nèi)壓降低，高壓壓迫止血作用解除，損傷血管壁繼續(xù)出血而形成遲發(fā)性血腫。（2）開顱手術(shù)清除血腫能使顱內(nèi)存在一定大小的空間而為短期腦內(nèi)血腫留有余地，之前顱內(nèi)高壓移位的腦組織、局部減壓血腫清除后移位不能同步形成壓力梯度，由此加重腦組織移位，尤其合并腦挫裂傷、腦組織腫脹、腦膨出者［2］。腦內(nèi)血管受到牽拉破裂出血也會形成遲發(fā)性血腫，還會出現(xiàn)惡性循環(huán)。本組結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后24h內(nèi)顱內(nèi)血腫發(fā)生率明顯高于術(shù)后8h、術(shù)后72h（P＜0.05）。（3）顱腦損傷患者易發(fā)生休克、呼吸道梗阻、肺炎、低血壓，繼而出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥酸中毒、腦組織缺氧缺血酸中毒，血管舒縮功能障礙等形成血腫。（4）顱腦損傷后小靜脈受損緩慢出血，術(shù)前及術(shù)后短期內(nèi)不會形成明顯血腫而被忽視，但隨著時間延長會不斷顯現(xiàn)［3］。

3.2顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫診斷及特點顱腦損傷術(shù)后患者出現(xiàn)以下情況，要警惕出現(xiàn)遲發(fā)性血腫：（1）患者意識無改善，瞳孔散大、無光反射；（2）患者呼吸不規(guī)律、深淺不一；（3）消化道出血；（4）排除呼吸道梗阻、肺內(nèi)源性疾病，出現(xiàn)肺水腫、血氧下降；（5）術(shù)后患者發(fā)生偏癱失語、原有癥狀加重等。術(shù)后頭顱CT掃描是簡單判斷術(shù)后顱內(nèi)血腫情況、腦挫裂傷及水腫情況的有效手段［4］。另外，本組研究還發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性腦血腫多為遠(yuǎn)隔型、對側(cè)型，血腫量40～80mL。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的臨床預(yù)后受血腫位置、大小、顱內(nèi)壓高低、出血速度、處理方式等多種因素影響，整體預(yù)后不佳［5］。為提高臨床預(yù)后，對于顱腦損傷手術(shù)患者要積極采取預(yù)防措施避免遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生，嚴(yán)密監(jiān)測病情，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常。

3.3預(yù)防遲發(fā)性顱內(nèi)血腫顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)型顱內(nèi)血腫整體預(yù)后不佳，臨床要提高警惕，及時發(fā)現(xiàn)和處理，在整個治療過程中要積極預(yù)防：（1）傷口出血要快速止血，維持呼吸道暢通，糾正低血壓、低氧血癥等；（2）有凝血功能障礙患者要給予補(bǔ)充凝血因子及新鮮血漿；（3）顱內(nèi)減壓要緩慢，降壓前30min應(yīng)用甘露醇，在硬膜上作一切口，經(jīng)腦穿針抽吸或直接清除，等到顱內(nèi)壓降低后再剪開硬膜降壓，以使腦組織壓力梯度下降，避免腦組織膨出；血腫清除減壓術(shù)后除顱內(nèi)壓高腦膨出外要保持解剖結(jié)構(gòu)完整；（4）術(shù)后患者若煩躁應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑，維持血壓平穩(wěn)，應(yīng)用鈣離子拮抗劑；（5）存在腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血患者要多次腰穿釋放血性腦脊液，防止腦積水，緩解腦血管痙攣。

［1］張獻(xiàn)科.135例重型顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫11例的臨床體會［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（1）：68－69.

［2］Patiroglu T，Ozdemir MA，Unal E，et al.Intracranial hemorrhage in children with congenital factor deficiencies［J］.Childs Nerv Syst，2011，27（11）：1 963－1 966.

［3］孫宇，袁從華，吳良發(fā)，等 .顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的原因及對策［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（9）：39－40.

［4］Fridley J，Thomas J，Kitagawa R，et al.Immediate development of a contralateral acute subdural hematoma following acute subdural hematoma evacuation［J］.J Clin Neurosci，2011，18（3）：422－423.

［5］黃繼良 .顱內(nèi)血腫的低場 MRI評價［J］.牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33（6）：20－22.