歐陽強(qiáng)

廣西民族醫(yī)院 南寧 530001

本次研究分析腦脊液置換術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的效果及預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓的作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取112例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，符合《神經(jīng)病學(xué)》［1］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即突發(fā)性劇烈頭痛伴嘔吐、頸強(qiáng)直等腦膜刺激征，以及無局灶性神經(jīng)體征且經(jīng)頭顱CT證實(shí)腦池和蛛網(wǎng)膜下腔存在高密度出血征象、腰穿為血性腦脊液。男65例，女47例，年齡25～68歲，病程5～12h；Hunt－Hess分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級48例，Ⅲ級39例，Ⅳ級17例。本次研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求且在患者家屬簽署知情同意書后，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組56例，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 ［n（%）］

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)（1）精神疾病、認(rèn)知障礙以及語言障礙；（2）心、肺、肝、腎等重要器官功能嚴(yán)重異常；（3）因血液病、腫瘤或創(chuàng)傷所引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血；（4）嚴(yán)重感染以及中度以上昏迷、腦疝形成；（5）腦脊液置換禁忌證以及依從性差。

1.3治療方法2組患者均給予常規(guī)內(nèi)科治療，包括絕對臥床、吸氧、避免情緒波動和過度用力咳嗽、排便等；血壓過高者控制血壓，口服尼莫地平片40mg，3次／d；脫水降顱壓：給予20%甘露醇125mL快速靜滴，2～3次／d；止血：給予止血芳酸300～600mg＋5%葡萄糖250mL靜滴，1次／d，連續(xù)治療2周；同時根據(jù)患者病情予以對癥處理及一般支持治療，如嘔吐者禁食、頭痛劇烈者予以止痛劑、發(fā)熱者予以物理降溫等。

觀察組患者在上述治療基礎(chǔ)上行腦脊液置換術(shù)，即術(shù)前給予甘露醇250mL靜滴進(jìn)行快速脫水降低顱內(nèi)壓；取左側(cè)臥位，常規(guī)行腰椎穿刺，給予三通管、測量腦脊液初壓后，緩慢放出10mL腦脊液，注入10mL生理鹽水，留置5min，反復(fù)3次，第3次注入5～8mL生理鹽水；每3～4d置換1次，共計3～5次至腦脊液壓力正常、顏色清亮。

1.4觀察指標(biāo)參考臨床試驗設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)，制作《腦脊液置換術(shù)在蛛網(wǎng)膜下腔出血中的應(yīng)用觀察與預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓發(fā)生觀察表》，且由專人負(fù)責(zé)對表中相關(guān)內(nèi)容加以觀察和記錄，對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；主要內(nèi)容包括納入研究對象姓名、性別、年齡、病程等一般資料，治療方法、治療效果、并發(fā)癥、平均治療時間、腦脊液及血液D－二聚體水平等；D－二聚體檢測利用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）雙抗體夾心法，試劑采用抗D－二聚體單克隆抗體，操作步驟嚴(yán)格參考說明書。

1.5療效評估標(biāo)準(zhǔn)［1］（1）顯效：無神經(jīng)癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)局限體征，Hunt－Hess分級Ⅱ級及以上，CT未見新的腦梗死區(qū)，TCD或DSA無腦血管痙攣；（2）有效：神經(jīng)癥狀與體征明顯改善，Hunt－Hess分級上升1級，CT未見新的腦梗死區(qū)域，TCD較治療前腦血管痙攣得以明顯改善；（3）好轉(zhuǎn)：神經(jīng)癥狀與體征有改善，但Hunt－Hess分級無變化，CT未見新的腦梗死，TCD存在輕度腦血管痙攣或是較治療前腦血管痙攣有所緩解；（4）無效：患者臨床表現(xiàn)無變化，甚至加重，Hunt－Hess分級下降，CT可見到新的梗死，TCD存在腦血管痙攣，甚至導(dǎo)致患者死亡。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法所得數(shù)據(jù)利用SPSS 13.0進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計量資料采取t檢驗，其中組間比較采用成組t檢驗，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計數(shù)資料采取多個構(gòu)成比的χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效對比見表2。

表2 2組療效對比 ［n（%）］

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表3。

2.3 2組臨床表現(xiàn)恢復(fù)時間對比見表4。

2.4 2組D－二聚體水平對比見表5。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n（%）］

表4 2組臨床表現(xiàn)恢復(fù)時間對比 （s，d）

表4 2組臨床表現(xiàn)恢復(fù)時間對比 （s，d）

頭痛改善時間 腦脊液恢復(fù)時間 平均住院時間觀察組組別 n 56 4.20±1.00 5.10±1.12 16.50±1.00對照組 56 10.00±1.30 11.30±1.85 27.00±2.00 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表5 2組D－二聚體水平對比 （s，mg／L）

表5 2組D－二聚體水平對比 （s，mg／L）

注：組內(nèi)比較，▲P＜0.05，與對照組比較，◆P＜0.05

組別 n 3d 7d 治療結(jié)束觀察組 56血液2.11±1.05 1.40±1.00 0.85±0.63腦脊液 3.15±1.40▲ 0.89±0.50▲◆ 0.24±0.20▲◆對照組 56 血液 2.06±1.00 1.70±1.10 0.90±0.45腦脊液 3.12±1.20▲ 2.39±1.06▲0.73±0.43

3 討論

大量臨床研究顯示，蛛網(wǎng)膜下腔出血由于其血管破裂，往往造成大量血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，血液與腦脊液混合，在腦表面形成血凝塊，從而對腦脊液通路造成堵塞，進(jìn)而引起腦梗死、腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］；同時，蛛網(wǎng)膜下腔出血后血液中的D－二聚體水平明顯高于正常值，且腦脊液高于血液，極易引起血栓形成［3］。以往單純的傳統(tǒng)脫水、降低顱內(nèi)壓和止血等方法無法有效清除蛛網(wǎng)膜下腔血塊，同時長期應(yīng)用甘露醇往往會對腎臟造成不良影響，增加心臟負(fù)擔(dān)，所以積極探尋一種更加合理且有效的治療手段具有重要臨床價值。

本研究結(jié)果顯示，無論血液還是腦脊液，D－二聚體水平均不同程度升高；隨著治療時間的推遲，D－二聚體水平隨之下降，但腦脊液置換術(shù)者D－二聚體下降速度快于傳統(tǒng)常規(guī)治療，因此，其對降低血栓形成、預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)梗死具有重要臨床價值。因此，腦脊液置換術(shù)在蛛網(wǎng)膜下腔出血中應(yīng)用效果顯著且能有效防止血栓形成，防止腦脊液通路阻塞，降低腦梗死、腦積水等并發(fā)癥。究其原因，筆者認(rèn)為，通過腦脊液置換能快速控制顱內(nèi)壓力而緩解患者頭痛、嘔吐和頸強(qiáng)直等臨床癥狀，對預(yù)防腦疝形成具有重要作用；腦脊液置換術(shù)可對蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血塊和血小板裂解所釋放的血管活性物質(zhì)、纖維蛋白等進(jìn)行有效清除，防止腦血管痙攣、血栓形成等［4］；經(jīng)注入生理鹽水后能明顯稀釋血性腦脊液、緩解有害物質(zhì)刺激。

［1］王維治 .神經(jīng)病學(xué)［M］.5版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：151.

［2］郭合伏 .腦脊液置換術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血36例療效觀察［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（13）：128－129.

［3］魚海，楊金鎖，張建軍 .腦脊液置換對自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血纖溶活性的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9（10）：1 218－1 219.

［4］劉敏 .腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血32例臨床分析［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（21）：2 752－2 753.