連云港引航站 傅大平

墨菲定律的根本內(nèi)容是“凡是可能會出錯的事有很大幾率會出錯”，指任何一件事只要具有大于零的概率出錯，就假設(shè)會發(fā)生。

一、墨菲定律的描述

1.墨菲定律的由來

“墨菲定律”得名于美國空軍上尉愛德華·墨菲。1949年，他是萊特機場飛機實驗室的研發(fā)工程師，參加了美國空軍組織的火箭減速超重實驗，目的是監(jiān)測人類對于加速度的承受極限，其中有個項目要求將加速度計安裝固定在指定的支架上。在實驗中，竟然有人將16個加速度計全部安裝在錯誤的位置。墨菲根據(jù)這一現(xiàn)象推論出，如果某項工作有多種方法，而其中一種會導(dǎo)致事故，則必定有人會采取這種方法。這一著名的論斷為美國空軍后來的技術(shù)實驗帶來了指導(dǎo)性的安全理念，以至于他們多年來一直保持著模擬實驗中的良好安全紀錄。

在科技高度發(fā)達的今天，引航技術(shù)也有了革命性的發(fā)展，先進的雷達、精確的衛(wèi)星導(dǎo)航系統(tǒng)、完善的通信網(wǎng)絡(luò)，使我們的港口引航工作越來越便捷和可控。然而，墨菲定律告訴我們，我們每個人都有可能犯錯，無論科技有多發(fā)達，事故都會發(fā)生。我們解決問題的手段越高明，面臨的麻煩就越嚴重。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)得知，隨著港口的發(fā)展和船舶的現(xiàn)代化，港區(qū)所發(fā)生的事故沒有比以前減少，反而增加了。對設(shè)備的過度依賴和人為的誤判所帶來的教訓(xùn)是慘痛的。

2.墨菲定律的數(shù)理觀點

墨菲定律闡述了一種偶然中的必然性，而不是強調(diào)人為錯誤的概率，從客觀的數(shù)理公式來解釋墨菲定理則更加直觀。事故發(fā)生的概率雖然很小，但是重復(fù)積累到一定程度，就會從最薄弱環(huán)節(jié)爆發(fā)。在港口的數(shù)據(jù)統(tǒng)計中，每隔一個階段就會發(fā)生一次事故，或大或小，既有時間性規(guī)律，也有地域性規(guī)律。假設(shè)某港口事件在一次引航作業(yè)中發(fā)生的概率為p（p＞0），則在n次引航作業(yè)中至少有一次發(fā)生的概率為

由此可見，無論概率多么小，當(dāng)n越來越大時，pn都會越來越接近1。港口是船舶的集散地，常年有大量的船舶進出港口，引航作業(yè)量巨大，如果客觀上存在一種錯誤的做法導(dǎo)致引航事故，或者存在發(fā)生某種引航事故可能性，不管發(fā)生的可能性有多小，當(dāng)港口重復(fù)作業(yè)時，事故總會發(fā)生。也就是說，只要發(fā)生事故的可能性存在，不管可能性有多小，這個事故遲早會發(fā)生。這是港口引航員所不愿意看到的，關(guān)鍵是如何通過對墨菲定律的分析，正確認識事故存在的客觀性，提高警惕，杜絕一切事故隱患，為長期反復(fù)進行的引航工作做好安全保障。

二、以墨菲定律的客觀性分析引航事故案例

1.案例1

在L港口，一個資深引航員引領(lǐng)一條船長為190 m的中型巴拿馬船舶進港。該船是老舊船，而且滿載，作為在港口工作了30余年的引航員，引領(lǐng)過大量不同級別、不同種類的進出港船舶，對這類船舶的掌控可以說是輕而易舉。當(dāng)該船舶航行至內(nèi)港區(qū)彎段時，匪夷所思的事故發(fā)生了：該船舶由于轉(zhuǎn)向時轉(zhuǎn)向角速度過快，一頭插進了航道外面的淺水區(qū)擱淺。由于當(dāng)時正值漲潮，通過及時的搶險作業(yè)使船舶順利脫淺，從而避免了一場重大事故發(fā)生。在事故分析會上，該引航員描述了事故的經(jīng)過以及事故發(fā)生的原因。是什么原因使一名高級引航員犯下如此低級的錯誤呢？原來多年來該引航員一直有用航向口令代替舵角口令進行轉(zhuǎn)向的習(xí)慣（連續(xù)發(fā)出新航向口令進行轉(zhuǎn)向，而不是直接用舵角口令控制船舶轉(zhuǎn)向）。該習(xí)慣大多時候沒有太多問題，正常情況下接收口令的舵工明白這是一個轉(zhuǎn)向過程，所以在操舵的時候會及時用反舵大舵角控制轉(zhuǎn)頭角速度。但這里就埋下了事故隱患，由于該船舶舵工的操舵習(xí)慣不同，且不知道港區(qū)內(nèi)的風(fēng)流情況以及船舶受淺水影響操縱性能發(fā)生了變化，所以操船時都是按照船在深水中的特性來進行。該事故發(fā)生時是在晚上，該船舵工接到引航員發(fā)出“STEADY”口令后習(xí)慣性只用20°反向舵角把定，加上之前引航員一直下達向右的航向，該舵工就懶得操左舵控制轉(zhuǎn)頭角速度，而任由船舶向右偏轉(zhuǎn)，當(dāng)?shù)竭_新航向之前，轉(zhuǎn)頭角速度已經(jīng)嚴重超過標(biāo)準(zhǔn)，最終導(dǎo)致擱淺。

2.案例2

在M港口，引航站接到港口調(diào)度計劃，凌晨4點左右有一條老舊船舶即將進港，該船的型深超過同類型的其他船舶，且具有25年的船齡。引航站值班長接到任務(wù)后，將該船的進港任務(wù)分配給一名有二十多年工作經(jīng)驗的引航員。凌晨時分，引航員登船，引領(lǐng)該船進港。當(dāng)天早上有濃霧，能見度一直不佳，不過進出港交通流不是很大，進港過程一直比較順利?？旖咏鄢赝瓿勺詈笠粋€轉(zhuǎn)向的時候，引航員發(fā)現(xiàn)對面有出港船，于是到駕駛臺后面的海圖室用高頻呼叫出港船。而此時，船舶正在用舵角進行轉(zhuǎn)向，引航員完全忽視了這點。等到引航員回到駕駛臺前面時，發(fā)現(xiàn)船舶已經(jīng)完全偏離進港航道，而進入到對面的出港航道上，引航員立即下令倒車，拋錨。而出港船在大霧中沒有發(fā)現(xiàn)進港船的偏離動態(tài)，以為進港船會沿著進口航道中心線正常行駛，所以一直行駛在出口航道上。當(dāng)兩船相互發(fā)現(xiàn)時為時已晚，出港船一頭撞在進港大船的右舷船首，使該進港重載船已不可控的轉(zhuǎn)向角速度和慣性撞向了在建中的碼頭，造成重大損失。海事分析會上發(fā)現(xiàn)，該引航員多年來一直患有眼疾，并且隨著年齡的增加，反應(yīng)力和健康狀況不如以前，在日常工作中，憑借多年的經(jīng)驗，引領(lǐng)工作可以勉強完成。但這次引領(lǐng)的船舶狀況極為特殊，加之能見度不良等狀況，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。

3.案例分析

港口的引航系統(tǒng)由引航員、設(shè)備、船員、船機、環(huán)境等諸多因素構(gòu)成，每個因素可以分為更細的條目，上下承接，環(huán)環(huán)相扣。每個因素都為墨菲定律形成奠定了一定的基礎(chǔ)，區(qū)分這些因素對事故產(chǎn)生所起的作用對于分析墨菲定律有著重要意義。各個因素權(quán)重級別的正確判斷是復(fù)雜的，在具體的船舶引航作業(yè)過程中，根據(jù)這些因素和結(jié)果影響程度不同，可將其區(qū)分為主要因素和次要因素。主要因素發(fā)生失誤，立即造成事故；次要因素是允許出現(xiàn)設(shè)定值以內(nèi)的誤差，只要在設(shè)定值之內(nèi)就視同合格，超出設(shè)定值，就造成事故。在上述兩個案例中，出現(xiàn)失誤就是主要因素中的引航員，由此在引航作業(yè)中，關(guān)鍵性的主要因素一定不能出錯。

（1）如何抓住主要因素。案例1中引航員工作業(yè)績中并沒有出現(xiàn)許多不良記錄，反而是兢兢業(yè)業(yè)，通過分析我們發(fā)現(xiàn)，該引航員常年工作中經(jīng)常性使用航向口令代替舵角口令進行轉(zhuǎn)向，這就使單次引航作業(yè)發(fā)生事故的概率略微增加了，隨著時間的推移，在長年多次的引航作業(yè)之后，出現(xiàn)事故的概率大大增加，出現(xiàn)事故就絕非偶然了，墨菲定律得到驗證。引航員實際使用的操船方法不符合操作規(guī)范，然而并沒有得到糾正，這就是管理上的漏洞。同樣在案例2當(dāng)中，身體原因?qū)е乱絾T這個主要因素出現(xiàn)差錯，每一次的工作可能略有懈怠，但不足以形成事故，遇到極端情況之后，在最薄弱的環(huán)節(jié)爆發(fā)，最終釀成事故。所以引航員身體出現(xiàn)問題應(yīng)該得到足夠的重視，而不是根據(jù)以前的工作業(yè)績判斷現(xiàn)在的勝任能力。這兩起事故分析告訴我們，安全的引航工作應(yīng)該建立在引航員肯定會犯錯誤的基礎(chǔ)上，對安全規(guī)范的設(shè)定是必需的。這是安全管理的必備范疇，貫徹于對引航流程的控制過程中，引航站首先要重視理論研究，建立相應(yīng)的理論和操作方法，再進行操作規(guī)范研究，比如船舶經(jīng)過某段航路在特定能見度下的限速、船位控制、轉(zhuǎn)彎進入港池的余速、船舶入泊之前在規(guī)定時間內(nèi)的準(zhǔn)備程度等。針對不同船舶、不同泊位、不同條件下的特點，設(shè)定專業(yè)的操作規(guī)范，并將規(guī)范法制化。

（2）次要因素。這體現(xiàn)在提供安全基礎(chǔ)的船舶狀況、風(fēng)流狀況、碼頭岸線具體情況以及反制緊急情況的措施等。每個因素的共同影響決定了最終結(jié)果的安全性。對于引航員來講，次要因素是除了主要因素之外的其他因素總和，次要因素達不到安全標(biāo)準(zhǔn)，如船舶狀況、船員配合能力、港口風(fēng)、流、能見度、交通流等指標(biāo)有不合格的，安全引航就沒有保障。在案例1中，次要因素之一的舵工在晚上不能完全覺察到達新航向所需完成的轉(zhuǎn)向角度，一直使用習(xí)慣性的操舵方式，最終導(dǎo)致事故。案例2中能見度則是一個影響安全的次要因素，另外船舶結(jié)構(gòu)的特殊以及駕駛臺高頻電話的位置設(shè)置等諸多因素都是事故發(fā)生的原因之一。安全的引航工作要建立在這些次要因素一定會出錯的基礎(chǔ)之上，使引航員一直緊繃安全理念這根弦，為工作提前做好安全基礎(chǔ)工作，時刻注意墨菲定律的出現(xiàn)。

（3）分析結(jié)論。港口引航安全的本質(zhì)是引航員指揮下的安全生產(chǎn)，是港口標(biāo)準(zhǔn)認可下的最優(yōu)化。達到這個最優(yōu)化，就需要有最優(yōu)化的引航員基礎(chǔ)，引航員因素是預(yù)防事故發(fā)生的基礎(chǔ)。在港口進出港引航作業(yè)中，只要引航員崗位發(fā)生關(guān)鍵失誤，全系統(tǒng)的安全就不存在。安全雖是各部門各崗位整體素質(zhì)的綜合體現(xiàn)，但指揮功能的失誤必然導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。因此，引航員在平時工作中要重視細節(jié)，全面分析，掌握各因素的綜合影響，策劃應(yīng)急措施。引航站應(yīng)將工作重點放在全方位建立和量化判斷的標(biāo)準(zhǔn)上，制定相應(yīng)的規(guī)則，突破被動的安全管理，利用安全技術(shù)主動識別新的危險，建立防控機制。

三、建立引航員數(shù)據(jù)庫對安全管理的啟示

根據(jù)上述事故案例分析可知，引航工作具有大量的不確定因素的存在，即使認真履行工作職責(zé)，完善工作流程，但由于各個因素的存在，我們終究會犯錯。這時系統(tǒng)安全性就形同虛設(shè)，墨菲定律的驗證是肯定的，只是時間問題。引航員在工作中偶爾出現(xiàn)緊急狀況可能是偶然性的，而事故的必然性實際上就是通過大量的偶然性表現(xiàn)出來，是偶然性的支配力量，凡是大量存在偶然性的緊急情況的地方，其背后總是隱藏著事故的必然性，恩格斯說：“被判定為必然的東西，是由純粹的偶然性構(gòu)成的，而所謂偶然的東西，是一種由必然性隱藏在里面的形式。”任何偶然性的緊急狀況都不能完全地、絕對地擺脫必然性的支配和制約。

1.重視檢查和監(jiān)視，設(shè)立引航員數(shù)據(jù)庫

充分利用信息技術(shù)來為安全引航提供保障，建立統(tǒng)一的引航數(shù)據(jù)庫。最明顯的例子就是某引航員如果在幾年內(nèi)連續(xù)發(fā)生偶然的緊急狀況，特別是很多類似的險些構(gòu)成事故的緊急狀態(tài)，就要錄入數(shù)據(jù)庫進行分析，使我們知道某一引航員的工作規(guī)律、周期性工作狀態(tài)和長時間的成長狀況。在沒有數(shù)據(jù)庫的情況下，某引航員如果發(fā)生很多的緊急狀況就可能被簡單認為是疏忽大意，發(fā)生事故也被認為是偶然性的。如果錄入數(shù)據(jù)庫進行分析后就會發(fā)現(xiàn)，個人的操作習(xí)慣、速度控制、轉(zhuǎn)向速率方面可能都存在問題，一次兩次是不會出問題的，長期下來發(fā)生事故則是必然的。在對大量的事故進行統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，事故的背后存在著大量的不易察覺的隱患、特征、差錯和問題。真正的事故只是冰山一角，如果沒有建立完善的信息統(tǒng)計系統(tǒng)，大量導(dǎo)致事故的隱患信息都悄悄流失了，就屏蔽了我們對問題數(shù)量和嚴重性的感知，很多問題因為事故鏈沒有完全形成，所以僥幸沒有釀成事故，統(tǒng)計信息發(fā)現(xiàn)單個引航員存在的隱患信息之后，就能找到發(fā)生必然事故后面的規(guī)律性，從而避免墨菲定律的發(fā)生。

2.港口條件預(yù)分析及引航系統(tǒng)安全指數(shù)的設(shè)定

對于港口來講，絕對的安全保障和百分之百的準(zhǔn)確成本是巨大的，故要求有限條件的最優(yōu)化。由于客觀條件的限制，我們不能對所有的進出港口的船舶提出絕對的高標(biāo)準(zhǔn)要求，對港口的航行環(huán)境也是如此，由此造成了對一定數(shù)量安全因素控制閥值的不確定。比如中國沿海港口不能百分之百杜絕小漁船的作業(yè)，大量工程船舶和非民用設(shè)施占用港口資源也是安全隱患之一。作為安全管理者來說，不能就此圖省事和疏忽大意?？扇萑桃蛩氐脑龆嗖坏扔趯ξ⑿∵`章的縱容，對微小事故不能及時制止，會使量變逐漸變成質(zhì)變，就可能釀成重大事故。因此對港口條件預(yù)分析和判斷是建立引航員數(shù)據(jù)庫先決條件。

引航站在日常安全生產(chǎn)中要善于總結(jié)，在規(guī)范作業(yè)的前提下，將作業(yè)規(guī)范化，這項工作非常具有挑戰(zhàn)性。最優(yōu)化的安全操作應(yīng)建立在最簡單的操作層面。與航空產(chǎn)業(yè)不同，引航工作的安全系數(shù)不會隨著自動化的程度和智能化整體水平的提高而增加多少，航空產(chǎn)業(yè)突出發(fā)展高自動化是為了減少易犯錯的人工作業(yè)環(huán)節(jié)，從而提高安全保障，也為簡單化作業(yè)提供條件。引航工作則不然，隨著導(dǎo)航系統(tǒng)自動化的發(fā)展和港口復(fù)雜程度的增加，各方面都增加了許多主要因素和次要因素。引航員應(yīng)該系統(tǒng)化分析港口條件設(shè)施，至少達到即使脫離復(fù)雜的科學(xué)儀器和外圍輔助設(shè)施，也能靠提高船舶操縱水平來具備避免危險的能力。

四、結(jié)束語

在港口引航的安全管理中要徹底摒棄“事故只是偶發(fā)的”的想法，防止對安全問題無動于衷，從思想上根本轉(zhuǎn)變對安全隱患的警覺，認清在偶然現(xiàn)象之中有必然的趨勢，扎扎實實地落實港口各方面規(guī)范要求，應(yīng)用系統(tǒng)安全的思維，建立完善的信息管理體系，積極主動地查找發(fā)生問題的各個層面原因，從系統(tǒng)安全的角度分析安全責(zé)任是否健全、引航員培訓(xùn)是否到位、操作程序是否按章運行、監(jiān)督管理機制是否到位、發(fā)現(xiàn)問題能不能立即整改。如果上述工作落實到位，就足以切斷事故鏈的鏈條，從根本上消除安全事故的隱患。

[1]崔全會.墨菲定律的啟示[J].中國安全科學(xué)學(xué)報,1999(4):21-23.

[2]黎銘暉.安全管理中的墨菲定律[N].廣東通信報,2004-11-04(4).

[3]愛德華·特納.技術(shù)的報復(fù)——墨菲法則和事與愿違[M].徐俊培,鐘季廉,姚時宗,譯.上海:上?？萍冀逃霭嫔?1999.