李文凱 吳華 韋盛 王威 游洪波

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂是最常見的膝關節(jié)損傷之一，傷后會引起膝關節(jié)不穩(wěn)，可合并半月板撕裂及關節(jié)軟骨損傷［1，2］。因ACL損傷后不能自愈，所以手術重建韌帶是治療ACL斷裂的標準方法。韌帶重建可以恢復膝關節(jié)的運動功能及穩(wěn)定性，防止繼發(fā)性骨關節(jié)炎的發(fā)生。但是，有文獻報道稱傳統(tǒng)的ACL重建雖能很好地恢復膝關節(jié)的前后位移，但是不足以控制膝關節(jié)的旋轉穩(wěn)定性，并且其通過脛骨隧道建立股骨隧道的方法會導致股骨隧道的位置較正常韌帶股骨止點偏外，從而導致膝關節(jié)生物力學異常、活動度受限，移植的韌帶承受較大的應力，只有61%～67%的患者術后的國際膝關節(jié)評分委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）評分能夠恢復正常。另有研究發(fā)現(xiàn)40%～90%的患者在術后7～12年會出現(xiàn)放射學證實的骨關節(jié)炎［3］，這促使很多學者尋找新的手術方式。近年來，解剖重建成為一種被廣泛接受和使用的ACL重建方法，解剖重建的目的是更好地恢復膝關節(jié)的正常解剖及生理機制，并且可以減少術后骨性關節(jié)炎的發(fā)生［4－6］。雖然關于ACL解剖位重建是采用單束還是雙束重建尚沒有定論，但多數(shù)學者認為ACL的任何重建方式都應該使用解剖位重建。另外，由于亞洲人中多見髁間窩狹窄及韌帶止點面積過小，單束重建往往是較好的選擇。本文回顧性分析比較了63例ACL解剖位單束（anatomic single－bundle，ASB）重建及傳統(tǒng)過頂位單束（conventional over－the－top single－bundle，CSB）重建的病例及隨訪資料，比較了兩種方法術后早期的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

將2010年10月至2012年10月在我院關節(jié)外科中心接受ACL重建手術并獲得隨訪的63例患者納入本研究。按手術方式不同分為ASB組和傳統(tǒng)的CSB組。兩組間一般資料比較詳見表1。

納入標準：①均為ACL單束重建病例；②移植韌帶來源均為自體腘繩肌腱；③病史2個月以上的陳舊性ACL斷裂；④手術由同一組醫(yī)生完成；⑤關節(jié)鏡下證實為ACL完全斷裂；⑥術后獲得3個月以上隨訪。排除標準：①合并有多條膝關節(jié)韌帶損傷或關節(jié)軟骨損傷；②嚴重的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎改變和／或嚴重骨質疏松；③合并半月板損傷，半月板部分或全部切除；④合并對側膝關節(jié)ACL損傷；⑤ACL部分斷裂；⑥患者處于生長發(fā)育期，股骨和脛骨干骺端骨骺尚未閉合。

表1 分組情況及損傷原因

二、手術方法

（一）移植物的準備

于脛骨結節(jié)內側1.5 cm處作一長約3 cm縱形切口，找到“鵝足”后，顯露半腱肌及股薄肌肌腱附著點并切斷（可分離肌腱撕脫止點以及與肌腱相連的腱膜和骨膜，可增加肌腱長度2 cm左右）。將兩肌腱分別套入取腱器，順縱軸方向向近端緩慢推進，游離并取出兩肌腱，刮除肌肉組織。根據(jù)取出的半腱肌及股薄肌肌腱的長度，雙折或三折肌腱，分別以不可吸收2號線編織縫合肌腱兩端，使移植物長度為8～9 cm，直徑7～8 mm，在其兩端約3 cm處分別標記，置牽引器上以15～20磅力預張?zhí)幚?5 min。

（二）CSB組手術方法

1.手術入路 前內側入路（MP）位于髕骨下極稍下髕韌帶內緣內側1 cm處，前外側入路（LP）位于稍高于髕骨下極髕韌帶的外側緣。

2.建立骨隧道 通過MP插入脛骨導向器，將導向器尖端放置在原韌帶止點處最后方的脛骨內外髁間棘之間的中央處（或后交叉韌帶前方5～7 cm，與外側半月板延長線的交點處），通過導向器的套筒打入導向針，穿出脛骨平臺后繼續(xù)向上進入股骨外側髁，其中股骨髁的進針點位于股骨髁間窩外壁髁間窩與股骨干后側交界的過頂位，相當于表盤10：30（右膝）或1：30（左膝）的位置，后壁保留2 mm骨質。根據(jù)移植肌腱的直徑選擇相應的空心鉆，并通過導向鋼針建立脛骨及股骨隧道。植入肌腱后，上止點使用2枚橫穿釘固定，下止點采用羥基磷灰石擠壓釘固定。

（三）ASB組手術方法

1.手術入路 常規(guī)使用三種手術入路：中間入路（CP）、LP及輔助內側入路（AMP）［7］（見圖1）。LP位于髕骨下極稍下與髕韌帶外側毗鄰。CP位于內側半月板稍上與髕韌帶內側緣毗鄰，關節(jié)鏡鏡頭通過CP可以沿著ACL觀察到股骨止點。AMP位于CP的內側2 cm，此入路要在關節(jié)鏡直視下切開并與股骨內側髁保持足夠的距離以免損傷內側髁，通過AMP可以更好地觀察股骨髁間窩的外側壁以及ACL的股骨止點。

2.建立骨隧道 ASB組手術中需建立股骨隧道和脛骨隧道，具體方法如下。

（1）股骨隧道 屈膝120°，導針通過AMP建立股骨隧道。如果韌帶股骨處存在殘端，首選殘端中心作為股骨隧道中心，即根據(jù)前內側束和后外側束之間的中間點進行定位［7］。如果沒有殘端或者韌帶止點不易分辨，應根據(jù)骨性標志進行定位，單束重建的骨道位置為：外側髁間嵴以下，以髁間窩外側分叉嵴為骨道中心進行定位，如果骨性標志不清，可選擇髁間窩外側壁下30%～35%進行定位［8］。

圖1 膝關節(jié)鏡下ACL單束解剖重建的三種手術入路

（2）脛骨隧道 使用55°導向器鉆取脛骨隧道，脛骨定位器尖端放置在韌帶殘端中心或前內側束和后外側束之間的中間點，解剖重建時選擇的脛骨止點位置通常比傳統(tǒng)位置偏前，導向器的另一端放置在脛骨結節(jié)內側3 cm［9］。植入肌腱后，上止點使用2枚橫穿釘固定，下止點采用羥基磷灰石擠壓螺釘固定［10］。

（四）術后康復

術后康復采用標準ACL重建術后康復計劃。術后使用膝關節(jié)康復支具在伸直狀態(tài)下固定2周，同時行股四頭肌等長收縮訓練、踝泵訓練及髕骨被動活動。術后第3周開始逐漸行膝關節(jié)彎曲訓練及本體感覺訓練。術后1個月時膝關節(jié)活動度要達到90°，8周達到120°，2個月后逐漸恢復體育運動。

三、療效評價

1.客觀指標 膝關節(jié)主動活動度、Lachman試驗（根據(jù)脛骨平臺在股骨髁上向前移動的距離，大于5 mm 為陽性）、軸移試驗（pivot shift test）。

2.主觀指標 IKDC評分與Lysholm評分［11］。

四、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，兩組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗（計量資料）和χ2檢驗（計數(shù)資料），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

術后隨訪3～6個月，膝關節(jié)主動活動度：CSB組3例伸直受限5°～10°，屈曲正常；ASB組無伸直受限，屈曲正常。Lachman試驗：ASB組全部陰性，CSB組6例陽性，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；軸移試驗：ASB組陰性率為67.74%，CSB組陰性率為40.63%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。Lysholm評分及IKDC評分：兩組間術后主觀評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表3。

表2 術后3～6個月客觀指標比較

表3 術前及術后3～6個月主觀指標比較（分，）

表3 術前及術后3～6個月主觀指標比較（分，）

注：與術前比較，＊P＜0.05

IKDC組別 例數(shù) Lysholm評分 評分術前 術后CSB 3250.22±10.2792.11±8.37＊ 50.54±14.8887.57±9.11術前 術后＊05 ASB 3151.42±8.3393.38±8.30＊ 51.30±10.8488.33±9.83＊P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.

討 論

上世紀90年代，ACL重建的重點是將一個單束的等長的韌帶移植物替代以前的韌帶，以恢復膝關節(jié)的功能。過頂位的ACL重建技術也促進了ACL重建手術早期的傳播，隨訪期間通過Lachman試驗和關節(jié)計量評估儀器顯示術后膝關節(jié)的確恢復了前后穩(wěn)定性［12］。但對重建后韌帶長度－張力模型的研究發(fā)現(xiàn)，除了移植物要與原韌帶等長外，韌帶放置的位置更重要。過去在描述股骨隧道位置時經(jīng)常使用表盤法，實際上，不同手術中的關節(jié)彎曲度不同會導致表盤的中心位置也不同，并且股骨髁間窩的外形也不是圓形，因此，不同的文獻中使用表盤法描述所表達的含義可能不一致。

而ACL的解剖重建是建立在一系列生物力學、影像學和臨床研究基礎上的一種重建方式。其不破壞膝關節(jié)的固有結構，符合膝關節(jié)解剖學特點，由于遵循韌帶的原有解剖和走行位置，移植物不撞擊髁間窩，因此一般無需進行髁間窩成型；ACL解剖重建符合生物力學特性，更有利于恢復膝關節(jié)的前后及旋轉穩(wěn)定性；解剖重建的股骨隧道較傳統(tǒng)重建的位置偏下，脛骨隧道偏前，因此移植韌帶在矢狀位上與脛骨平臺的角度更小，這種更接近水平方向的限制力能更好地控制前后向的穩(wěn)定性。目前認為準確辨別ACL的解剖止點的骨性標志是進行解剖重建的關鍵。在股骨止點處最明顯的是外側髁間嵴，它被認為是韌帶的解剖止點的前緣［11，13，14］，位于股骨外側髁的內壁，在屈膝90°位用膝關節(jié)鏡觀察其位于ACL的止點上緣。80%的人膝關節(jié)內可以發(fā)現(xiàn)另外一條分叉棘，位于前內側束與后外側束的股骨止點之間，并且垂直于外側髁間嵴。ACL解剖重建包括單束重建及雙束重建，兩者的優(yōu)劣還沒有定論。目前手術中選擇雙束或單束重建取決于患者膝關節(jié)髁間窩寬度以及韌帶上下止點面積的大小。若髁間窩寬度小于12 mm，止點前后徑小于14 mm，則適合單束重建［15］，術中應根據(jù)測量結果選擇相應直徑的移植物。本研究旨在探討ACL解剖單束重建的近期療效。

本研究結果顯示術后早期（3～6個月），ASB組在術后膝關節(jié)活動度、Lachman試驗、軸移試驗等方面均要優(yōu)于CSB組，這說明ACL的ASB重建在術后早期能夠更快地恢復患者膝關節(jié)的功能。然而這兩種術式在術后膝關節(jié)功能的其他評估指標（Lysholm評分及IKDC評分）中的差異并無統(tǒng)計學意義，這可能與隨訪時間較短有關，也可能需要更準確有效的評估體系來評估ASB重建的真正優(yōu)勢。

總之，ACL的ASB重建與傳統(tǒng)CSB重建相比，前者術后早期能更好地恢復膝關節(jié)的活動度、前后及旋轉穩(wěn)定性，但其臨床意義及更遠期的臨床效果評估有待進一步研究。

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