趙冬娣 李有武 袁濤

（儀征市中醫(yī)院針灸科，江蘇儀征 211400）

綜合療法治療腦卒中后痙攣性癱瘓50例臨床研究

趙冬娣 李有武 袁濤

（儀征市中醫(yī)院針灸科，江蘇儀征 211400）

目的：通過隨機(jī)對照方法評估中藥熏蒸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練、針刺治療腦卒中后痙攣性癱瘓對于改善肢體痙攣程度、提高日常生活能力的療效。方法：將門診和住院治療的腦卒中后痙攣性癱瘓患者隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組采用中藥熏蒸、針刺及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合的綜合療法，對照組進(jìn)行針刺和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，均以治療10d為1個(gè)療程，3個(gè)療程后觀察療效。采用ADL量表評定治療前后的日常生活能力，使用改良Ashworth法評估治療前后的肢體痙攣程度。結(jié)果：2組治療后ADL積分均較治療前明顯升高（P＜0.05，P＜0.05），治療組較對照組改善更為明顯（P＜0.05）。2組痙攣程度改善治療組亦明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：中藥熏蒸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練、針刺對于改善患者肢體痙攣狀態(tài)、降低肌張力效果顯著，亦有利于提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。

腦卒中后遺癥 痙攣性癱瘓 康復(fù) 針刺療法 中藥復(fù)方 熏蒸 生活質(zhì)量

痙攣性癱瘓是腦卒中患者的常見后遺癥，如何進(jìn)行有效康復(fù)仍是目前的難題和研究熱點(diǎn)。近年來我們在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和針刺治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥熏蒸治療本病，并與采用康復(fù)訓(xùn)練和針刺治療的對照組就生活質(zhì)量與痙攣改善情況做對比觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2010年1月至2015年4月在我院針刺康復(fù)科門診或住院治療、存在不同程度肢體痙攣性癱瘓的腦卒中患者100例，按就診先后進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各50例。治療組男27例，女23例；平均年齡（59.35±7.06）歲；平均病程（56.32±14.95）d；腦梗死24例，腦出血26例；癱瘓部位在左側(cè)20例，右側(cè)30例。對照組男28例，女22例；平均年齡（60.95± 7.67）歲；平均病程（48.43±13.10）d；腦梗死29例，腦出血21例；癱瘓部位在左側(cè)25例，右側(cè)25例。2組患者的年齡、性別等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷采用“1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦血管意外診斷標(biāo)準(zhǔn)”［1］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［2］。（1）疾病診斷。主癥：偏癱，神識(shí)昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀，發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診。（2）證候診斷：痙攣性癱瘓臨床常見證候有肝陽上亢證、風(fēng)痰阻絡(luò)證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動(dòng)證、陰陽兩虛證五種，本研究選取風(fēng)痰阻絡(luò)證為入組證型，其常見臨床表現(xiàn)為：半身不遂，手足拘急，口舌歪斜，舌強(qiáng)言謇，肢體麻木，頭暈?zāi)垦＃嗵Π啄伝螯S膩，脈弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合中醫(yī)腦卒中病風(fēng)痰阻絡(luò)證的診斷，符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI掃描確診；（2）肌張力評定采用改良Ashworth肌張力評定法（Modified Ashworth Scale，MAS）評定為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；（3）生命體征穩(wěn)定，無明顯認(rèn)知或感覺障礙，可以接受動(dòng)作指令及進(jìn)行言語交流；（4）無影響功能恢復(fù)的其他神經(jīng)或肌肉骨骼疾病，近期未服用過中西鎮(zhèn)靜藥物或肌肉松弛劑；（5）無嚴(yán)重心、肺、肝、腎等系統(tǒng)疾病，無針刺及熱療禁忌癥；（6）能夠堅(jiān)持并耐受治療，簽署知情同意書；（7）年齡不超過75周歲，病程不超過6個(gè)月。

2 治療方法

2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練按照Bobath為主的方法循序漸進(jìn)地進(jìn)行肢體功能鍛煉［3］，以拮抗肌訓(xùn)練為主，包括良肢位擺放，通過擠壓、牽拉關(guān)節(jié)，橋式運(yùn)動(dòng)、跪位、站立位訓(xùn)練，打破痙攣模式，誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)。1次/d，每次30min，并根據(jù)患者每周評價(jià)情況逐步增加功能訓(xùn)練的內(nèi)容和難度。

2.2 針刺療法取穴以手厥陰、督脈、足太陰經(jīng)穴為主，主穴取內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、極泉、尺澤、委中。隨癥加減：口角歪斜加頰車、地倉；上肢不遂加肩髃、手三里、合谷；下肢不遂加環(huán)跳、陽陵泉、陰陵泉、風(fēng)市；頭暈加風(fēng)池、完骨、天柱；足內(nèi)翻加丘墟透照海；便秘加水道、歸來、豐隆、支溝。用0.25mm× 40mm毫針，快速進(jìn)針，每穴行平補(bǔ)平瀉之提插捻轉(zhuǎn)手法。2次/d，每次留針30min。

2.3 中藥熏蒸療法處方：紅花、蘇木、桂枝、艾葉、透骨草、伸筋草、白芍、木瓜、乳香、沒藥、制川烏、桑枝各30g。伴有頭暈?zāi)垦Ｕ?，加天麻、鉤藤平肝息風(fēng)；肢體麻木者，加陳皮、半夏、膽南星理氣祛風(fēng)痰；口眼歪斜甚者，加路路通、白芥子祛風(fēng)通絡(luò)。煎藥機(jī)煎取藥液放入杭州立鑫醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的智能中藥熏蒸儀的蒸汽鍋中，兩個(gè)噴頭分別對準(zhǔn)上下肢的偏癱痙攣部位，離治療部位25～30cm為宜，以患者耐受為度，注意避免皮膚燙傷。每次30min，每日1次，與針刺同步進(jìn)行。

治療組接受“常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練+針刺+中藥熏蒸”治療，對照組接受“常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練+針刺”治療，各療法均以治療10d為1個(gè)療程，療程之間間隔2d，連續(xù)治療3個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)日常生活能力評定（ADL評分）采用Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）評價(jià)方法［4］，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等10項(xiàng)內(nèi)容。項(xiàng)目根據(jù)是否需要幫助及其幫助的程度分為15分、10分、5分和0分4個(gè)等級(jí)，滿分為100分，得分越高，獨(dú)立性越好，依賴性越小。痙攣程度評定采用改良Ashworth法［5］：根據(jù)肌張力增加后導(dǎo)致的肢體活動(dòng)受限程度分為0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅰ+級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)五個(gè)級(jí)別。上述指標(biāo)分別于治療前及治療3個(gè)療程后各評定1次。

3.2 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 生活質(zhì)量療效標(biāo)準(zhǔn)顯著有效：ADL療效指數(shù)≥60%；有效：ADL療效指數(shù)≥30%；無效：ADL療效指數(shù)＜15%；惡化：ADL積分下降。ADL療效指數(shù)=（ADL治療后積分-ADL治療前積分）/ADL治療前積分×100%。

3.2.2 痙攣程度改善療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：癥狀改善Ⅱ級(jí)以上；好轉(zhuǎn)：癥狀改善Ⅰ級(jí)以上；有效：治療后有即時(shí)效果，3個(gè)療程后癥狀改善不明顯；無效：治療后無即時(shí)效果，3個(gè)療程后癥狀無改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，描述性統(tǒng)計(jì)分析，定性指標(biāo)以頻數(shù)表、百分率描述，定量指標(biāo)以（±s）描述。2組對比分析，定性資料采用卡方檢驗(yàn)，定量資料符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 生活質(zhì)量評價(jià)見表1、表2。

表1 治療組與對照組患者治療前后ADL量表積分變化情況（±s）分

表1 治療組與對照組患者治療前后ADL量表積分變化情況（±s）分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別例數(shù)治療前治療后治療組5 0 5 0 . 8 8 ± 2 1 . 9 8 5 6 . 6 2 ± 2 1 . 1 0**#對照組5 3 . 7 8 ± 2 4 . 9 1*5 0 5 1 . 5 0 ± 2 3 . 5 9

表2 治療組與對照組治療后生活質(zhì)量療效比較例（%）

3.4.2 痙攣程度改善見表3、表4。

表3 治療組與對照組痙攣程度改善情況比較例

表4 治療組與對照組治療后痙攣改善療效比較例（%）

4 討論

肢體痙攣是腦卒中后最常見的狀態(tài)，是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷使脊髓和腦干反射亢進(jìn)而出現(xiàn)的肌張力異常增高［6］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用口服巴氯芬或注射A型肉毒毒素等抗痙攣劑的方法進(jìn)行治療［7-8］，但效果一般，尤其對于肢體功能恢復(fù)無明顯促進(jìn)作用，且價(jià)格昂貴。

痙攣屬于中醫(yī)學(xué)的“筋病”、“痙證”范疇［9］，多由于各種原因?qū)е碌慕蠲}屈伸不利所致。正如《景岳全書》所述：“偏枯拘急痿弱之類，本由陰虛”，“然氣血本不相離，故陰中有氣，陰中亦有血”，“血非氣不行，氣非血不化。凡血中無氣，則病為緩縱廢弛；氣中無血?jiǎng)t病抽摯拘攣”，“故筋緩者，當(dāng)責(zé)其無氣；筋急者，當(dāng)責(zé)其無血”。

針刺治療痙攣性癱瘓總體是有效的，可以通過強(qiáng)化上肢伸肌、下肢屈肌運(yùn)動(dòng)，拮抗上肢屈肌、下肢伸肌運(yùn)動(dòng)，協(xié)調(diào)和平衡主動(dòng)肌與拮抗肌之肌張力，促進(jìn)共同運(yùn)動(dòng)向分離運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化等手段來協(xié)調(diào)肌群肌張力的平衡，抑制與控制痙攣，建立正常的運(yùn)動(dòng)模式。中藥熏蒸屬于中醫(yī)外治法，利用藥物通過皮膚表層吸收、角質(zhì)層滲透和真皮層進(jìn)行血液循環(huán)而發(fā)揮藥效，溫?zé)岽碳な怪車M織營養(yǎng)得以改善，不僅有皮膚吸收、經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)作用，還有物理刺激作用。

熏蒸方中紅花活血祛瘀通經(jīng)；蘇木活血祛瘀、消腫止痛；桂枝溫經(jīng)通陽、發(fā)汗消腫止痛；艾葉有散寒止痛之功；透骨草祛風(fēng)活血止痙；伸筋草有祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)之功，對筋骨拘攣、肢體麻木等療效頗佳；白芍涼血斂陰、緩急止痛；木瓜舒筋活絡(luò)；乳香行氣活血、伸筋舒絡(luò)；沒藥可活血散瘀、行氣舒筋；制川烏有祛風(fēng)除濕、散寒止痛作用；桑枝祛風(fēng)通絡(luò)。諸藥合用，活血止痛、舒筋解痙，可收氣血調(diào)和、筋脈舒暢之功效。

本研究結(jié)果表明，中藥熏蒸聯(lián)合針刺、康復(fù)訓(xùn)練對于改善患者肢體痙攣狀態(tài)、降低肌張力效果顯著，有利于提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。

［1］腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)摘登.新醫(yī)學(xué)，1997，28（6）：308

［2］國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19（1）：55

［3］趙健樂，黃霞.Bobath觀念理論假說與臨床實(shí)踐．中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（2）：341

［4］日常生活活動(dòng)（ADL）量表（Barthel指數(shù)）.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2004，9（4）：192

［5］魏鵬緒.關(guān)于改良Ashworth量表的探討.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29（1）：67

［6］繆鴻石．康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000：1198

［7］YoungRR．Physiogicandpharmacologicapproachto spasiticity U1．NeurN Clin，2005，20（5）：529

［8］Hese S，Leiter F，Konrad MT．Botulinum toxin type A and short-term electrical stimulation in the treatment of upperlimbflexorspasticityaftersferstroke：a randomizeddouble-blind，placebo-controlledtrial．Clin Rehabil，1998，23（12）：381

［9］薛文翠，王興生，孫晨，等.腦梗死病人急性期動(dòng)態(tài)血壓特點(diǎn)分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45（11）：58

R743.310.5

A

1672-397X（2015）10-0030-03

趙冬娣（1974—），女，本科學(xué)歷，副主任中醫(yī)師，研究方向：針灸結(jié)合康復(fù)、理療治療神經(jīng)系統(tǒng)、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病。

李有武，本科學(xué)歷，副主任中醫(yī)師。liyouwu@163.com

2015-06-25

編輯：吳寧

第二批江蘇省優(yōu)秀中青年中醫(yī)臨床人才研修專項(xiàng)課題（YX1253）