胡鋼 李鳴 官艷華

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇南京 210001）

中西醫(yī)結(jié)合治療早期糖尿病腎病30例臨床研究

胡鋼 李鳴 官艷華

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇南京 210001）

目的：觀察在基礎(chǔ)治療、服用纈沙坦的同時(shí)加用益氣滋陰通絡(luò)法中藥對(duì)早期糖尿病腎病的治療效果。方法：60例早期糖尿病腎病患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各30例，對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療和纈沙坦，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用益氣滋陰通絡(luò)中藥。治療3個(gè)月后，觀察并比較2組臨床療效及尿白蛋白排泄率、總膽固醇、甘油三酯、血漿黏度、纖維蛋白原等指標(biāo)的改善情況。結(jié)果：治療組總有效率93.3%，明顯高于對(duì)照組的73.3%（P＜0.05）。治療后2組患者尿白蛋白排泄率較治療前均有明顯改善（P＜0.05），治療組較對(duì)照組改善更為顯著（P＜0.05）。治療組治療后血脂和血液流變學(xué)方面主要指標(biāo)均有明顯改善，且改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合方法治療早期糖尿病腎病，可明顯改善患者臨床癥狀，減少蛋白尿，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，降低血液黏稠度，具有較好的療效。

早期糖尿病 腎病尿微量白 蛋白益氣滋陰通絡(luò) 中藥復(fù)方 中西醫(yī)結(jié)合療法

糖尿病腎?。―iabetic Nephropathy，DN）是臨床多見而難治的糖尿病微血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要原因之一［1］。早期DN具有隱匿性的特點(diǎn)，但如果早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，不但可以改善患者癥狀，延緩病情進(jìn)展，甚至可以逆轉(zhuǎn)。因此，當(dāng)前西醫(yī)和中醫(yī)學(xué)家都在積極探索治療甚至逆轉(zhuǎn)DN進(jìn)程的更有效、更令人滿意的治療手段。我院李果烈教授對(duì)糖尿病及其慢性并發(fā)癥臨床診療經(jīng)驗(yàn)頗豐，運(yùn)用中醫(yī)益氣滋陰通絡(luò)法治療早期DN獲得了較好的療效。本研究在基礎(chǔ)治療、服用纈沙坦的同時(shí)加用李果烈教授臨床常用的益氣滋陰通絡(luò)經(jīng)驗(yàn)方治療早期DN，并與單用基礎(chǔ)治療和纈沙坦的對(duì)照組進(jìn)行臨床療效和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的對(duì)比觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料60例早期DN患者來源于2013年1月至2015年3月我院內(nèi)分泌科門診和病房，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組：男17例，女13例；年齡32～69歲，平均年齡（53.2± 11.3）歲；病程2～38年，平均病程（10.5±5.6）年。對(duì)照組：男16例，女14例；年齡34～70歲，平均年齡（55.4±10.2）歲；病程1～36年，平均病程（12.1±7.2）年。2組患者性別、年齡等一般情況比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且根據(jù)國際通用的Mogensen DN分期診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，糖尿病腎?、笃诩礊镈N早期。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國衛(wèi)生部1989年制定的《中醫(yī)證候規(guī)范》［3］，辨證為氣陰兩虛證，并伴瘀血之象，癥見神疲、乏力、易汗出、面色黧黑或晦暗、口干、煩熱、腰酸、舌淡苔白或舌紅少苔或舌質(zhì)紫暗、脈細(xì)或弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)的早期DN氣陰兩虛夾瘀患者；（2）性別不限，年齡18～70歲；（3）3個(gè)月內(nèi)尿檢連續(xù)2次尿白蛋白排泄率（UAER）20～200μg/min（30～300mg/24h）。1.4排除標(biāo)準(zhǔn)腎血管性高血壓患者；難治性水腫患者；6個(gè)月內(nèi)有危急重癥病史者；有充血性心力衰竭者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組采用飲食控制、降糖、降壓、降脂等基礎(chǔ)治療，并予口服纈沙坦（商品名：代文，北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：X1803）80mg，1次/d。

2.2 治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥益氣滋陰通絡(luò)方，藥物組成：黃芪20g、枸杞子10g、制女貞子10g、黃精10g、山藥20g、益智仁10g、鬼箭羽10g、三七10g、芡實(shí)10g。藥物煎煮濃縮藥液至400mL，分早、晚2次溫服，每日1劑。

2組均以治療3個(gè)月為1個(gè)療程，療程結(jié)束后進(jìn)行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)主要證候積分2組患者于治療前后分別對(duì)乏力、面色、口干、汗出、腰酸、舌象、脈象等主要癥候進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］159，采取癥狀積分法，按輕重分4個(gè)等級(jí)，無癥狀0分，輕度1分，中度2分，重度3分。

3.1.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)2組患者治療前后檢測(cè)尿微量白蛋白排泄率（UAER）、血脂、血液流變學(xué)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，血、尿、糞常規(guī)及肝、腎功能安全性指標(biāo)。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］162，236中治療慢性腎炎和消渴?。ㄌ悄虿。┑挠嘘P(guān)內(nèi)容，制定糖尿病腎病療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀基本消失，證候積分減少≥90%，尿微量白蛋白排泄率正?；蛳陆?0%以上，血糖、血脂水平下降30%或恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀較前好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～89%，尿微量白蛋白排泄率、血糖、血脂水平有所改善，但不足顯效標(biāo)準(zhǔn)；無效：臨床癥狀無改善或加重，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無變化或升高。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，各計(jì)量資料均以（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 臨床療效見表1。

表1 治療組與對(duì)照組臨床療效比較例

3.4.2 尿白蛋白排泄率及血脂和血液流變學(xué)主要指標(biāo)改善情況見表2。

表2 治療組與對(duì)照組治療前后UAER及血脂和血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 治療組與對(duì)照組治療前后UAER及血脂和血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別膽固醇（m m o l / L）血漿黏度（m P s a）治療組對(duì)照組例數(shù)時(shí)間U A E R（μ g / m i n）3 0治療前1 9 2 . 2 6 ± 2 1 . 3 4治療后1 0 2 . 7 3 ± 2 5 . 3 4△*3 0治療前1 9 7 . 3 7 ± 1 9 . 3 7治療后1 4 1 . 4 7 ± 2 7 . 2 9△甘油三酯（m m o l / L）5 . 5 8 ± 0 . 7 8 2 . 0 5 ± 0 . 4 3 4 . 1 6 ± 0 . 5 7△*1 . 4 6 ± 0 . 8 1△*5 . 5 2 ± 0 . 7 1 2 . 0 3 ± 0 . 5 1 5 . 4 9 ± 0 . 4 2 1 . 9 7 ± 0 . 3 9纖維蛋白原（g / L）1 . 6 7 ± 0 . 4 9 4 . 6 6 ± 0 . 8 5 1 . 3 4 ± 0 . 2 7△*3 . 5 2 ± 0 . 7 1△*1 . 6 5 ± 0 . 6 1 4 . 7 1 ± 0 . 7 3 1 . 6 2 ± 0 . 3 6 4 . 6 5 ± 0 8 5

3.5 安全性指標(biāo)2組患者治療后血、尿、糞常規(guī)及肝腎功能均無明顯異常改變。

4 討論

糖尿病腎病是糖尿病血管并發(fā)癥，糖尿病患者的病程越長(zhǎng)，DN患病率越高，DN病情越嚴(yán)重，最終常引發(fā)尿毒癥。在糖尿病腎病萌芽狀態(tài)即微量蛋白尿期予以控制，治療起來最容易且最經(jīng)濟(jì)，甚至還有可能將腎損害逆轉(zhuǎn)，因此有效預(yù)防和治療早期DN已成為目前的研究熱點(diǎn)。西醫(yī)治療DN主要強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防，一旦確診為DN，除飲食限制外，臨床一般采用降糖、降壓、利水、改善微循環(huán)等方法治療，療效一般［5］。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）兩類降壓藥具有降低尿蛋白的作用，可延緩腎功能退變，而ARB在降壓同時(shí)可減慢腎小球動(dòng)脈硬化的發(fā)展，防止出現(xiàn)纖維化［6］。

歷代醫(yī)家早已認(rèn)識(shí)到糖尿病可以影響到腎臟，導(dǎo)致腎臟受損?！妒?jì)總錄》云：“消渴病久腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，開闔不利，能為水腫”。早期DN臨床上最顯著特點(diǎn)是出現(xiàn)微量白蛋白尿，而西醫(yī)學(xué)所指“尿蛋白”，即為中醫(yī)學(xué)中所指“精微”，兩者從廣義上講是一致的。精微由腎封藏，由脾生化，兩者相輔相成。消渴病影響到脾，則升清失司，精微下注；影響到腎，則封藏失職，精微不固。消渴病主要病機(jī)為陰虛燥熱，早期糖尿病腎病病機(jī)由消渴病機(jī)進(jìn)一步發(fā)展而來，灼熱傷津，使陰液愈損，而陰液愈傷，則燥熱愈生，兩者相互影響，導(dǎo)致陰傷氣耗致氣陰兩虛。李果烈教授結(jié)合中醫(yī)絡(luò)病理論，提出糖尿病腎病“腎絡(luò)受損”的學(xué)術(shù)思想，指出腎絡(luò)損傷發(fā)病的“兩易”特點(diǎn)：腎絡(luò)蜿蜒細(xì)而小，血行脈道較緩，故易緩滯成瘀；陰絡(luò)為臟腑之絡(luò)，病久入深，易入難出。因此，早期DN的基本病機(jī)可歸納為氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)，氣陰兩虛為本，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)。李果烈教授針對(duì)其基本病機(jī)制定益氣滋陰、活血通絡(luò)治則，減少精微物質(zhì)下泄即尿微量蛋白排出為其關(guān)鍵，故提出“攝精”概念，即固攝精微，防治流失，既“防”也要“治”。益氣滋陰通絡(luò)經(jīng)驗(yàn)方中生黃芪補(bǔ)氣健脾，利尿消腫，現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪含黃芪多糖，可以改善糖尿病患者腎臟病理改變，增強(qiáng)免疫，同時(shí)維持nephrin等蛋白的表達(dá)，減少蛋白流失［8］；枸杞滋補(bǔ)腎肝，益精滋陰，與黃芪共為君藥；制女貞子滋陰補(bǔ)腎；黃精益氣滋陰；山藥補(bǔ)脾肺腎，益氣固精，藥理研究表明山藥能清除自由基，減少組織損傷，促進(jìn)損傷的腎臟組織再生修復(fù)［9］；鬼箭羽能破血通絡(luò)，三七能活血化瘀，均為治瘀血諸證之佳品，并有補(bǔ)虛強(qiáng)壯作用；益智仁能補(bǔ)腎攝津固精；芡實(shí)益腎固精、健脾除濕。

本研究結(jié)果顯示治療組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組，說明加用中藥益氣滋陰通絡(luò)方后療效更加顯著。尿白蛋白排泄率是評(píng)估糖尿病腎病嚴(yán)重程度和療效最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，是臨床檢測(cè)微量白蛋白的金指標(biāo)，而糖尿病腎病患者常合并血脂和血液流變學(xué)的異常，故對(duì)于DN的治療研究，血脂和血液流變學(xué)也是需要重視的指標(biāo)。本研究中2組患者治療后尿白蛋白排泄率均明顯低于治療前，治療組改善程度明顯低于對(duì)照組，說明益氣滋陰通絡(luò)方對(duì)尿微量蛋白有較好的調(diào)控作用。血脂與血液流變學(xué)主要指標(biāo)觀察結(jié)果表明，對(duì)照組治療后上述指標(biāo)無明顯改善，治療組治療后指標(biāo)明顯改善，提示益氣滋陰通絡(luò)方能調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，降低血液黏稠度。綜上，我們考慮中藥益氣滋陰通絡(luò)方治療早期DN機(jī)理在于其能改善早期DN患者腎小球高濾過，促進(jìn)腎微循環(huán)，改善血液高凝、高黏狀態(tài)，增加腎動(dòng)靜脈血流，減少尿蛋白，調(diào)節(jié)脂代謝，改善腎功能。今后，我們將進(jìn)一步開展多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)方進(jìn)行挖掘研究，并予以推廣。

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R287.205

A

1672-397X（2015）10-0028-03

胡鋼（1969—），男，醫(yī)學(xué)學(xué)士，主任中醫(yī)師，副教授，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病及其并發(fā)癥。hg1110@126.com

2015-06-15

編輯：吳寧

第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承項(xiàng)目；江蘇省級(jí)專項(xiàng)資金2012年“中醫(yī)（民族醫(yī)）藥專項(xiàng)”（2100601）