胡鋼 李鳴 官艷華

（南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，江蘇南京 210001）

中西醫(yī)結(jié)合治療早期糖尿病腎病30例臨床研究

胡鋼 李鳴 官艷華

（南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，江蘇南京 210001）

目的：觀察在基礎(chǔ)治療、服用纈沙坦的同時加用益氣滋陰通絡法中藥對早期糖尿病腎病的治療效果。方法：60例早期糖尿病腎病患者，按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各30例，對照組給予基礎(chǔ)治療和纈沙坦，治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用益氣滋陰通絡中藥。治療3個月后，觀察并比較2組臨床療效及尿白蛋白排泄率、總膽固醇、甘油三酯、血漿黏度、纖維蛋白原等指標的改善情況。結(jié)果：治療組總有效率93.3%，明顯高于對照組的73.3%（P＜0.05）。治療后2組患者尿白蛋白排泄率較治療前均有明顯改善（P＜0.05），治療組較對照組改善更為顯著（P＜0.05）。治療組治療后血脂和血液流變學方面主要指標均有明顯改善，且改善程度均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合方法治療早期糖尿病腎病，可明顯改善患者臨床癥狀，減少蛋白尿，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，降低血液黏稠度，具有較好的療效。

早期糖尿病 腎病尿微量白 蛋白益氣滋陰通絡 中藥復方 中西醫(yī)結(jié)合療法

糖尿病腎?。―iabetic Nephropathy，DN）是臨床多見而難治的糖尿病微血管并發(fā)癥，是導致糖尿病患者死亡的主要原因之一［1］。早期DN具有隱匿性的特點，但如果早期及時發(fā)現(xiàn)，及時治療，不但可以改善患者癥狀，延緩病情進展，甚至可以逆轉(zhuǎn)。因此，當前西醫(yī)和中醫(yī)學家都在積極探索治療甚至逆轉(zhuǎn)DN進程的更有效、更令人滿意的治療手段。我院李果烈教授對糖尿病及其慢性并發(fā)癥臨床診療經(jīng)驗頗豐，運用中醫(yī)益氣滋陰通絡法治療早期DN獲得了較好的療效。本研究在基礎(chǔ)治療、服用纈沙坦的同時加用李果烈教授臨床常用的益氣滋陰通絡經(jīng)驗方治療早期DN，并與單用基礎(chǔ)治療和纈沙坦的對照組進行臨床療效和實驗室指標的對比觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料60例早期DN患者來源于2013年1月至2015年3月我院內(nèi)分泌科門診和病房，按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各30例。治療組：男17例，女13例；年齡32～69歲，平均年齡（53.2± 11.3）歲；病程2～38年，平均病程（10.5±5.6）年。對照組：男16例，女14例；年齡34～70歲，平均年齡（55.4±10.2）歲；病程1～36年，平均病程（12.1±7.2）年。2組患者性別、年齡等一般情況比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準參照世界衛(wèi)生組織（1999年）糖尿病診斷標準，且根據(jù)國際通用的Mogensen DN分期診斷標準［2］，糖尿病腎病Ⅲ期即為DN早期。中醫(yī)辨證標準參照中華人民共和國衛(wèi)生部1989年制定的《中醫(yī)證候規(guī)范》［3］，辨證為氣陰兩虛證，并伴瘀血之象，癥見神疲、乏力、易汗出、面色黧黑或晦暗、口干、煩熱、腰酸、舌淡苔白或舌紅少苔或舌質(zhì)紫暗、脈細或弦。

1.3 納入標準（1）符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準的早期DN氣陰兩虛夾瘀患者；（2）性別不限，年齡18～70歲；（3）3個月內(nèi)尿檢連續(xù)2次尿白蛋白排泄率（UAER）20～200μg/min（30～300mg/24h）。1.4排除標準腎血管性高血壓患者；難治性水腫患者；6個月內(nèi)有危急重癥病史者；有充血性心力衰竭者。

2 治療方法

2.1 對照組采用飲食控制、降糖、降壓、降脂等基礎(chǔ)治療，并予口服纈沙坦（商品名：代文，北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，批號：X1803）80mg，1次/d。

2.2 治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥益氣滋陰通絡方，藥物組成：黃芪20g、枸杞子10g、制女貞子10g、黃精10g、山藥20g、益智仁10g、鬼箭羽10g、三七10g、芡實10g。藥物煎煮濃縮藥液至400mL，分早、晚2次溫服，每日1劑。

2組均以治療3個月為1個療程，療程結(jié)束后進行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 中醫(yī)主要證候積分2組患者于治療前后分別對乏力、面色、口干、汗出、腰酸、舌象、脈象等主要癥候進行評分，評分標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［4］159，采取癥狀積分法，按輕重分4個等級，無癥狀0分，輕度1分，中度2分，重度3分。

3.1.2 實驗室指標2組患者治療前后檢測尿微量白蛋白排泄率（UAER）、血脂、血液流變學等實驗室指標，血、尿、糞常規(guī)及肝、腎功能安全性指標。

3.2 療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［4］162，236中治療慢性腎炎和消渴病（糖尿?。┑挠嘘P(guān)內(nèi)容，制定糖尿病腎病療效判定標準。顯效：臨床癥狀基本消失，證候積分減少≥90%，尿微量白蛋白排泄率正?；蛳陆?0%以上，血糖、血脂水平下降30%或恢復正常；有效：臨床癥狀較前好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～89%，尿微量白蛋白排泄率、血糖、血脂水平有所改善，但不足顯效標準；無效：臨床癥狀無改善或加重，實驗室指標無變化或升高。

3.3 統(tǒng)計學方法計數(shù)資料兩樣本率的比較采用χ2檢驗，各計量資料均以（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行處理。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 臨床療效見表1。

表1 治療組與對照組臨床療效比較例

3.4.2 尿白蛋白排泄率及血脂和血液流變學主要指標改善情況見表2。

表2 治療組與對照組治療前后UAER及血脂和血液流變學相關(guān)指標比較（±s）

表2 治療組與對照組治療前后UAER及血脂和血液流變學相關(guān)指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別膽固醇（m m o l / L）血漿黏度（m P s a）治療組對照組例數(shù)時間U A E R（μ g / m i n）3 0治療前1 9 2 . 2 6 ± 2 1 . 3 4治療后1 0 2 . 7 3 ± 2 5 . 3 4△*3 0治療前1 9 7 . 3 7 ± 1 9 . 3 7治療后1 4 1 . 4 7 ± 2 7 . 2 9△甘油三酯（m m o l / L）5 . 5 8 ± 0 . 7 8 2 . 0 5 ± 0 . 4 3 4 . 1 6 ± 0 . 5 7△*1 . 4 6 ± 0 . 8 1△*5 . 5 2 ± 0 . 7 1 2 . 0 3 ± 0 . 5 1 5 . 4 9 ± 0 . 4 2 1 . 9 7 ± 0 . 3 9纖維蛋白原（g / L）1 . 6 7 ± 0 . 4 9 4 . 6 6 ± 0 . 8 5 1 . 3 4 ± 0 . 2 7△*3 . 5 2 ± 0 . 7 1△*1 . 6 5 ± 0 . 6 1 4 . 7 1 ± 0 . 7 3 1 . 6 2 ± 0 . 3 6 4 . 6 5 ± 0 8 5

3.5 安全性指標2組患者治療后血、尿、糞常規(guī)及肝腎功能均無明顯異常改變。

4 討論

糖尿病腎病是糖尿病血管并發(fā)癥，糖尿病患者的病程越長，DN患病率越高，DN病情越嚴重，最終常引發(fā)尿毒癥。在糖尿病腎病萌芽狀態(tài)即微量蛋白尿期予以控制，治療起來最容易且最經(jīng)濟，甚至還有可能將腎損害逆轉(zhuǎn)，因此有效預防和治療早期DN已成為目前的研究熱點。西醫(yī)治療DN主要強調(diào)早期預防，一旦確診為DN，除飲食限制外，臨床一般采用降糖、降壓、利水、改善微循環(huán)等方法治療，療效一般［5］。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）兩類降壓藥具有降低尿蛋白的作用，可延緩腎功能退變，而ARB在降壓同時可減慢腎小球動脈硬化的發(fā)展，防止出現(xiàn)纖維化［6］。

歷代醫(yī)家早已認識到糖尿病可以影響到腎臟，導致腎臟受損?！妒備洝吩疲骸跋什【媚I氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，開闔不利，能為水腫”。早期DN臨床上最顯著特點是出現(xiàn)微量白蛋白尿，而西醫(yī)學所指“尿蛋白”，即為中醫(yī)學中所指“精微”，兩者從廣義上講是一致的。精微由腎封藏，由脾生化，兩者相輔相成。消渴病影響到脾，則升清失司，精微下注；影響到腎，則封藏失職，精微不固。消渴病主要病機為陰虛燥熱，早期糖尿病腎病病機由消渴病機進一步發(fā)展而來，灼熱傷津，使陰液愈損，而陰液愈傷，則燥熱愈生，兩者相互影響，導致陰傷氣耗致氣陰兩虛。李果烈教授結(jié)合中醫(yī)絡病理論，提出糖尿病腎病“腎絡受損”的學術(shù)思想，指出腎絡損傷發(fā)病的“兩易”特點：腎絡蜿蜒細而小，血行脈道較緩，故易緩滯成瘀；陰絡為臟腑之絡，病久入深，易入難出。因此，早期DN的基本病機可歸納為氣陰兩虛、瘀血阻絡，氣陰兩虛為本，瘀血阻絡為標。李果烈教授針對其基本病機制定益氣滋陰、活血通絡治則，減少精微物質(zhì)下泄即尿微量蛋白排出為其關(guān)鍵，故提出“攝精”概念，即固攝精微，防治流失，既“防”也要“治”。益氣滋陰通絡經(jīng)驗方中生黃芪補氣健脾，利尿消腫，現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪含黃芪多糖，可以改善糖尿病患者腎臟病理改變，增強免疫，同時維持nephrin等蛋白的表達，減少蛋白流失［8］；枸杞滋補腎肝，益精滋陰，與黃芪共為君藥；制女貞子滋陰補腎；黃精益氣滋陰；山藥補脾肺腎，益氣固精，藥理研究表明山藥能清除自由基，減少組織損傷，促進損傷的腎臟組織再生修復［9］；鬼箭羽能破血通絡，三七能活血化瘀，均為治瘀血諸證之佳品，并有補虛強壯作用；益智仁能補腎攝津固精；芡實益腎固精、健脾除濕。

本研究結(jié)果顯示治療組臨床總有效率明顯高于對照組，說明加用中藥益氣滋陰通絡方后療效更加顯著。尿白蛋白排泄率是評估糖尿病腎病嚴重程度和療效最重要的實驗室指標，是臨床檢測微量白蛋白的金指標，而糖尿病腎病患者常合并血脂和血液流變學的異常，故對于DN的治療研究，血脂和血液流變學也是需要重視的指標。本研究中2組患者治療后尿白蛋白排泄率均明顯低于治療前，治療組改善程度明顯低于對照組，說明益氣滋陰通絡方對尿微量蛋白有較好的調(diào)控作用。血脂與血液流變學主要指標觀察結(jié)果表明，對照組治療后上述指標無明顯改善，治療組治療后指標明顯改善，提示益氣滋陰通絡方能調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，降低血液黏稠度。綜上，我們考慮中藥益氣滋陰通絡方治療早期DN機理在于其能改善早期DN患者腎小球高濾過，促進腎微循環(huán)，改善血液高凝、高黏狀態(tài)，增加腎動靜脈血流，減少尿蛋白，調(diào)節(jié)脂代謝，改善腎功能。今后，我們將進一步開展多中心、大樣本隨機對照研究，對名老中醫(yī)的經(jīng)驗方進行挖掘研究，并予以推廣。

［1］楊莉，年秀玲.玉丹參桂膠囊治療早期糖尿病腎病臨床研究.中醫(yī)學報，2013，28（5）：722

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［6］楊麗，梅長林.解讀美國糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南.中華腎臟病雜志，2007，23（10）；681

［7］郝向勤.益陰通絡飲聯(lián)合纈沙坦治療早期糖尿病腎病臨床研究.河南中醫(yī)，2014，34（9）：1752

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R287.205

A

1672-397X（2015）10-0028-03

胡鋼（1969—），男，醫(yī)學學士，主任中醫(yī)師，副教授，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病及其并發(fā)癥。hg1110@126.com

2015-06-15

編輯：吳寧

第五批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承項目；江蘇省級專項資金2012年“中醫(yī)（民族醫(yī)）藥專項”（2100601）