王安利，黃 鵬

（北京體育大學(xué)運(yùn)動康復(fù)系，北京 100084）

運(yùn)動人體科學(xué)

“預(yù)防損傷的功能鍛煉”系列文章（19）踝關(guān)節(jié)損傷的預(yù)防性鍛煉

王安利，黃 鵬

（北京體育大學(xué)運(yùn)動康復(fù)系，北京 100084）

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)擔(dān)最重的關(guān)節(jié)，也是運(yùn)動訓(xùn)練過程中最易受損傷的關(guān)節(jié)。其穩(wěn)定性和靈活性是人體完成站立、行走、下蹲、跑跳等動作的基本保障。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和靈活性受多方面因素的影響，如踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量、關(guān)節(jié)活動度、本體感覺功能、動作模式等。因此，踝關(guān)節(jié)損傷的預(yù)防及傷后的康復(fù)訓(xùn)練既要有肌力訓(xùn)練、平衡能力訓(xùn)練，還要包括踝關(guān)節(jié)周圍本體感覺以及下肢的動作模式的訓(xùn)練。踝關(guān)節(jié)的預(yù)防性鍛煉需要全面考慮，抓住重點(diǎn)問題，循序漸進(jìn)，才能起到“防未病”的最佳效果。

踝關(guān)節(jié)，損傷預(yù)防，功能性鍛煉

1 踝關(guān)節(jié)的主要解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

1.1 踝關(guān)節(jié)的骨解剖 踝關(guān)節(jié)是由脛骨、腓骨和距骨組成的鞍狀關(guān)節(jié)，其周圍眾多的韌帶保證了其穩(wěn)定性。它的運(yùn)動是通過骨骼、韌帶、肌肉3個結(jié)構(gòu)之間的一系列復(fù)雜的相互作用來完成的。

踝部的關(guān)節(jié)由踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)3個關(guān)節(jié)組成。踝關(guān)節(jié)又名距骨小腿關(guān)節(jié)，為屈戌關(guān)節(jié)，由脛腓骨遠(yuǎn)端及距骨組成。脛骨下端內(nèi)側(cè)的凸面稱為內(nèi)踝，脛骨下端外側(cè)是凹的，并與距骨形成骨連結(jié)，是三角肌韌帶前部纖維、脛后肌、屈趾長肌的附著點(diǎn)。外踝是腓切跡外側(cè)的凸出部分，腓骨下端膨大形成外踝，外踝關(guān)節(jié)面與距骨形成關(guān)節(jié)。

距骨有距骨體、距骨頸、距骨頭3個部分。它與踝關(guān)節(jié)面和舟骨相連而且位于跟骨之上。只有一些韌帶在它的表面附著，沒有肌肉或肌腱。它的功能是通過下肢和踝關(guān)節(jié)傳遞肌力，踝關(guān)節(jié)圍繞著它進(jìn)行運(yùn)動（圖1）。

圖1 踝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)

1.2 踝關(guān)節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu) 踝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)支持韌帶又稱三角韌帶，強(qiáng)韌，呈三角形。起自內(nèi)踝尖，從后向前分別為距脛后韌帶、跟脛韌帶、脛舟韌帶和距脛前韌帶（圖2）。其功能是防止足跟外翻、距骨異常外翻及前后錯動。

圖2 踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)

踝關(guān)節(jié)的外側(cè)支持韌帶包括距腓前韌帶（ATFL）、跟腓韌帶（CFL）和距腓后韌帶（PTFL）（圖3）。距腓前韌帶起自外踝遠(yuǎn)端的前部，止于距骨外側(cè)關(guān)節(jié)面的近端部分，距腓前韌帶是3條外側(cè)韌帶中最為薄弱的1條，這條韌帶在中立位是放松的，跖屈時(shí)近端部分被拉緊而遠(yuǎn)端部分處于放松狀態(tài)。距腓前韌帶是人體最容易損傷的韌帶。

圖3 踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)

跟腓韌帶（CFL）起自外髁的前部，然后沿著后下方止于跟骨外側(cè)。這條韌帶只有當(dāng)背屈時(shí)被拉緊，而在中立位或跖屈時(shí)都保持放松狀態(tài)。距腓后韌帶（PTFL）是最牢固的一條，它比距腓前韌帶（ATFL）或跟腓韌帶（CFL）的位置更深。這條韌帶起于外踝的內(nèi)側(cè)面，沿水平方向延伸，止于距骨的后表面，其只有在背屈時(shí)被拉緊。

1.3 踝關(guān)節(jié)周圍的肌肉結(jié)構(gòu) 踝關(guān)節(jié)損傷以外側(cè)多見，因此腓骨長短肌對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和損傷預(yù)防起著重要的作用。腓骨長肌和腓骨短肌是主要的踝關(guān)節(jié)外側(cè)肌肉結(jié)構(gòu)。腓骨長肌近端起自腓骨頭和腓骨體外側(cè)，其肌腱跨過足底的骰骨和跖骨表面，遠(yuǎn)端到達(dá)第一跖骨和內(nèi)側(cè)楔狀骨的外側(cè)部分。其作用是使小腿旋前和踝關(guān)節(jié)背屈。腓骨短肌在腓骨長肌的深面，起自腓骨外側(cè)的遠(yuǎn)端2/3，肌腱位于外踝后方，正如腓骨長肌一樣。腓骨短肌連接第五跖骨基底外側(cè)，也能使小腿前旋和足背屈。

小腿前側(cè)的脛骨前肌、踇長伸肌和趾長伸肌等肌群主要負(fù)責(zé)足的背伸功能。其中脛骨前肌也協(xié)助形成足弓。而小腿后側(cè)的小腿三頭?。枘c肌、比目魚?。?、脛骨后肌、踇長屈肌、趾長屈肌以及外側(cè)群的腓骨長短肌都是負(fù)責(zé)足跖屈的功能。同時(shí)由于踝關(guān)節(jié)距骨前寬后窄的結(jié)構(gòu)，使踝關(guān)節(jié)有一定的旋轉(zhuǎn)和內(nèi)外翻的功能。這樣脛骨前肌和脛骨后肌、踇長屈肌和趾長屈肌都同時(shí)具有使足內(nèi)翻的作用，而與之相拮抗的是外側(cè)的腓骨長短肌和趾長伸肌，這組肌群能夠使足外翻。各組肌群協(xié)同作用，完成了足踝部的復(fù)雜運(yùn)動。

1.4 踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動生物力學(xué) 足與踝形成了一個功能強(qiáng)大的復(fù)雜關(guān)節(jié)。步態(tài)周期中足趾離地時(shí)，它能夠提供牢固的支持基礎(chǔ)并轉(zhuǎn)變成剛性結(jié)構(gòu)。然而，足踝部必須靈活才能運(yùn)動、減震并適應(yīng)位置變化。踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面較大，因此在步態(tài)周期能承受高達(dá)運(yùn)動員體重450%的力。踝關(guān)節(jié)（或者說距小腿關(guān)節(jié)）是單軸滑車關(guān)節(jié)，能作足背屈和跖屈運(yùn)動。

由于外踝比內(nèi)踝約長1cm，且靠后方，內(nèi)側(cè)韌帶比外側(cè)韌帶堅(jiān)強(qiáng)。因此，足的內(nèi)翻活動比外翻活動大。又因距骨體前寬后窄，當(dāng)足背伸時(shí)，較寬的距骨體前部進(jìn)入踝穴中，踝關(guān)節(jié)較穩(wěn)固；當(dāng)足跖屈時(shí)，較窄的距骨體后部進(jìn)入踝穴內(nèi)，允許有一定的側(cè)向運(yùn)動和較大的內(nèi)翻運(yùn)動，踝關(guān)節(jié)顯得較不穩(wěn)定。此外，使足背伸外翻的第三腓骨肌較弱，而使足背伸內(nèi)翻的脛前肌較強(qiáng)，因而，使足內(nèi)翻的力量較大。當(dāng)踝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)，似乎有15°～20°的沿足長軸的旋轉(zhuǎn)活動，即當(dāng)踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)旋前，跖屈時(shí)旋后。這些解剖生理上的特點(diǎn)，使踝關(guān)節(jié)容易發(fā)生過度內(nèi)翻而引起外側(cè)副韌帶的損傷［1］。

在體育運(yùn)動中，由于場地不平、跳起落地時(shí)身體失去平衡等原因，使踝關(guān)節(jié)發(fā)生過度內(nèi)翻（旋后），引起外側(cè)韌帶的過度牽扯、部分?jǐn)嗔鸦蛲耆珨嗔?。外?cè)副韌帶完全斷裂，多有踝關(guān)節(jié)暫時(shí)性脫位或半脫位。由于外力作用的大小和受傷的姿勢不同，可以引起不同的韌帶損傷。足的旋后動作是一個足踝關(guān)節(jié)的聯(lián)合動作，在發(fā)生外側(cè)韌帶損傷的同時(shí)，往往合并足踝部其他組織的損傷。踝關(guān)節(jié)的反復(fù)扭傷可導(dǎo)致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)病以及功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，研究發(fā)現(xiàn)：功能性不穩(wěn)，踝關(guān)節(jié)肌肉力覺不足，神經(jīng)肌肉控制能力降低［2］。

2 踝關(guān)節(jié)損傷的常見原因

體育運(yùn)動中，常常由于場地不平整，碰撞或因跳起落地時(shí)失去平衡、不慎踩在他人足上等原因使踝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻、跖屈或外翻而造成踝關(guān)節(jié)韌帶損傷（圖4）。

圖4 踝關(guān)節(jié)扭傷的機(jī)制

由于踝的跖屈肌群的力量比背伸肌群大，內(nèi)翻肌群力量比外翻肌群大，加之外踝比內(nèi)踝長，內(nèi)側(cè)三角韌帶比外側(cè)3條韌帶堅(jiān)強(qiáng)，因此跖屈、內(nèi)翻比背伸、外翻活動度大。此外，距骨體前寬后窄，當(dāng)足跖屈時(shí)，踝關(guān)節(jié)較不穩(wěn)定。在跑跳運(yùn)動中，運(yùn)動員離開地面處于騰空階段，足就自然有跖屈內(nèi)翻的傾向。如果落地時(shí)身體重心不穩(wěn)，向一側(cè)傾斜，或踩在他人的足上、球上或高低不平的地面上，均會以足的前外側(cè)著地，產(chǎn)生足的過度跖屈和內(nèi)翻，導(dǎo)致外側(cè)副韌帶損傷。其中以距腓前韌帶首當(dāng)其沖，力量持續(xù)增大則跟腓韌帶甚至距腓后韌帶亦相繼受傷，有時(shí)還可同時(shí)損傷內(nèi)側(cè)的距脛前韌帶。外側(cè)韌帶損傷約占整個踝關(guān)節(jié)扭傷的80%以上［3］。如果落地姿勢不正確，身體重心向內(nèi)側(cè)偏移，使踝關(guān)節(jié)突然外翻，則會導(dǎo)致內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷。嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)扭傷，可發(fā)生韌帶斷裂，或伴脛腓下聯(lián)合韌帶損傷和撕脫骨折，以致脛腓聯(lián)合分離，距骨向外側(cè)移位，嚴(yán)重者甚至引起三踝骨折［14］。

3 踝關(guān)節(jié)功能鍛煉和損傷預(yù)防的思路

踝關(guān)節(jié)的康復(fù)必須從身體整體結(jié)構(gòu)及下肢整體來進(jìn)行，康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容包括肌力訓(xùn)練、平衡穩(wěn)定、本體感覺訓(xùn)練以及姿勢控制等多方面［4-5］。從身體的整體結(jié)構(gòu)看，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是以合理的體重控制、良好的身體姿態(tài)、合理的身體結(jié)構(gòu)、兩腳能夠平均負(fù)擔(dān)體重為前提。從局部看，踝部穩(wěn)定性降低往往與膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的改變有關(guān)。因此在加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)周圍韌帶的同時(shí)，提高肢體近端關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性尤為重要［12-13］。踝本體感覺訓(xùn)練可以提高神經(jīng)肌肉控制能力，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，增強(qiáng)對軀體正常姿勢的維持能力；同時(shí)動作的控制與準(zhǔn)確性也增強(qiáng)，還可減少運(yùn)動損傷的發(fā)生率，促進(jìn)關(guān)節(jié)損傷的恢復(fù)，同時(shí)能夠?qū)p傷的預(yù)防起著重要的作用［6-9］。

此外，從運(yùn)動訓(xùn)練的實(shí)際來看，無論是籃球、排球或其他項(xiàng)目，在有可能的情況下，要養(yǎng)成雙腳同時(shí)落地的習(xí)慣，這是預(yù)防踝關(guān)節(jié)損傷非常重要且有效的措施。

4 踝關(guān)節(jié)功能鍛煉的方法

4.1 開放鏈功能練習(xí)

動作1：踝關(guān)節(jié)彈力帶跖屈練習(xí)（圖5）。

起始位置：坐于墊上，彈力帶系于足掌。

練習(xí)動作：膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)對抗彈力帶阻力跖屈。

主要肌群：小腿肌群。

動作要點(diǎn)：患者做踝的屈伸時(shí)候需要有人看護(hù)，練習(xí)難度的增加要適量。

圖5 踝關(guān)節(jié)彈力帶跖屈練習(xí)

動作2：踝關(guān)節(jié)彈力帶背屈練習(xí)（圖6）。

起始位置：坐于墊上，彈力帶系于足掌。

練習(xí)動作：膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)對抗彈力帶阻力背屈。

主要肌群：小腿肌群。

動作要點(diǎn)：患者做踝的屈伸時(shí)需要有人看護(hù)，練習(xí)難度的增加要適量。

圖6 踝關(guān)節(jié)彈力帶背屈練習(xí)

動作3：迷你帶雙足外旋（見圖7）。

起始位置：坐于墊上，迷你帶系于雙足部。

練習(xí)動作：膝關(guān)節(jié)伸直，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)外旋，然后返回。

主要肌群：小腿肌群。

動作要點(diǎn)：患者做踝的屈伸時(shí)需要有人看護(hù)，練習(xí)難度的增加要適量。

圖7 迷你帶雙足外旋

動作4：腓骨肌練習(xí)（圖8）。

階段：無負(fù)荷到有負(fù)荷的對抗性練習(xí)。

起始位置：側(cè)臥位，患腿屈曲支持，已受治療腿放置于床尾，腳放置在一個輕微屈曲位置。

主要肌群：腓側(cè)肌群。

動作要點(diǎn)：患者做踝的屈伸時(shí)需要有人看護(hù)，練習(xí)難度的增加要適量。

圖8 腓骨肌練習(xí)

動作5：脛骨后肌群練習(xí)（圖9）。

階段：從坐位到站位的練習(xí)。

起始位置：坐位，治療帶繞過前腳，把受試腿放在上面，返回起始姿勢，重復(fù)動作。

主要肌群：脛骨前肌。

動作要點(diǎn)：患者在做跖屈和足內(nèi)翻運(yùn)動時(shí)不要伴隨臀部的外展，為了增加難度，將訓(xùn)練帶扶在固定位置，站立完成跖屈和足內(nèi)翻動作。

圖9 脛骨后肌群練習(xí)

4.2 閉合鏈功能練習(xí)

動作1：提踵（圖10）。

階段：從雙腿到單腿的小腿肌上抬。

起始姿勢：雙腳站立與肩同寬，重心平均分布。

練習(xí)動作：踮腳尖站立并盡量向上，緩慢放低，重復(fù)上述動作。

主要肌群：腓腸肌、比目魚肌。

動作要領(lǐng)：為推進(jìn)練習(xí)進(jìn)程，要患者逐漸將重心移至患足，直到能完成單腿的小腿肌上抬。

圖10 提踵

動作2：提踵前進(jìn)（圖11）。

起始姿勢：雙腿與肩同寬，提踵站立。

練習(xí)動作：踮腳尖向前行進(jìn)。

主要肌群：腓腸肌、比目魚肌。

動作要領(lǐng)：踝關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定，身體直立。

圖11 提踵前進(jìn)

動作3：足背屈行進(jìn)（圖12）。

起始姿勢：雙腿與肩同寬，足背屈站立。

練習(xí)動作：踮腳尖向前行進(jìn)。

主要肌群：小腿肌群。

動作要領(lǐng)：踝關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定，身體直立。

圖12 足背屈行進(jìn)

動作4：臺階交叉腿練習(xí)（見圖13）。

起始位置：支撐腿直立，另一腿放于臺階上。

練習(xí)動作：支撐腿抬起，緩慢落于另一側(cè)的同時(shí)，臺階上的腿保持原位。

主要肌群：下肢肌群。

動作要點(diǎn)：立于臺階上的腿要保持原位，軀干面向前方，可抬高臺階增加難度。

4.3 力量與本體感受功能結(jié)合的練習(xí)

動作1：平衡墊提踵（圖14）。

起始姿勢：雙腿與肩同寬，站于平衡墊上。

練習(xí)動作：踮腳尖站立并盡量向上，緩慢放低，重復(fù)上述動作。

主要肌群：小腿肌群。

動作要領(lǐng)：踝關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定，身體直立。

圖14 平衡墊提踵

動作2：平衡墊三點(diǎn)下蹲（圖15）。

起始姿勢：單腿立于平衡墊上，保持重心。

練習(xí)動作：俯身屈膝下蹲觸碰地面上左、中、右3個標(biāo)志點(diǎn)，然后循環(huán)。

主要肌群：下肢肌群。

動作要領(lǐng)：踝關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定，身體保持平衡。

圖15 平衡墊三點(diǎn)下蹲

動作3：平衡墊弓步后抬腿（圖16）。

起始姿勢：雙腿與肩同寬站立。

練習(xí)動作：雙手叉腰抬起患肢向前弓步，前腳落于平衡墊上，然后另一側(cè)腿順勢向前呈單腿站立姿勢，最后抬腿向上保持平衡。

主要肌群：下肢肌群。

動作要領(lǐng)：踝關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定，站立平衡墊時(shí)軀干平衡，大腿盡力抬高。

圖16 平衡墊弓步后抬腿

動作4：平衡墊側(cè)弓步（圖17）。

起始姿勢：雙腿與肩同寬站立。

練習(xí)動作：患側(cè)腿側(cè)邁一步，然后屈曲90°下蹲，患腿落于平衡墊上，之后回到起始位置。

主要肌群：下肢肌群。

動作要領(lǐng)：踝關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定，站立平衡墊時(shí)軀干盡力挺直。

圖17 平衡墊側(cè)弓步

動作5：平衡墊側(cè)移（圖18）。

起始姿勢：雙腿與肩同寬站立，患肢踩于平衡墊上。

練習(xí)動作：雙腿在平衡墊上側(cè)移，然后返回。

主要肌群：下肢肌群。

動作要領(lǐng)：踝關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定，雙眼直視前方，盡力保持平衡。

圖18 平衡墊側(cè)移

動作6：平衡墊前進(jìn)（見圖19）。

起始姿勢：面對平衡墊站立，患肢踩在前方平衡墊上。

練習(xí)動作：雙腿在平衡墊上前進(jìn)移，然后退回。

主要肌群：下肢肌群。

動作要領(lǐng)：踝關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定，雙眼直視前方，雙腳同時(shí)站于平衡墊后再邁出下一步，盡力保持平衡。

圖19 平衡墊前進(jìn)

動作7：泡沫軸上蹲起（圖20）。

起始姿勢：雙腿與肩同寬，站于泡沫軸上。

練習(xí)動作：屈膝90°緩慢下蹲，雙手向前平舉。

主要肌群：下肢肌群。

動作要領(lǐng)：踝關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)不要內(nèi)扣，雙眼直視前方。

圖20 泡沫軸上蹲起

動作8：雙人平衡墊上扔球（圖21）。

起始姿勢：兩人面對面雙腿與肩同寬，站于平衡墊上。

練習(xí)動作：相互拋球接住。

主要肌群：下肢肌群。

動作要領(lǐng)：站立時(shí)保持平衡，面向前方，拋球方向隨機(jī)改變，可以單腿站立增加難度。

圖21 雙人平衡墊上扔球

踝關(guān)節(jié)損傷預(yù)防性鍛煉需要建立在全面的診斷評估結(jié)果上，根據(jù)診斷評估結(jié)果制訂相應(yīng)的訓(xùn)練計(jì)劃，最后通過平衡訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練等全面的損傷預(yù)防性鍛煉才能達(dá)到預(yù)期的效果。

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Preventive Exercise of Ankle Injury

WANG An-li， HUANG Peng
（College of Sport Rehabilitation， Beijing Sport University， Beijing 10084， China）

Ankle joint is the most important joint of human body， and it is also the most vulnerable joint during the course of sports training. The stability and flexibility of the ankle joint is the basic protection for the body in standing， walking， squatting， running and jumping and other movements. On the other hand， the stability and flexibility of the ankle joint are also affected by the many factors， such as muscle strength around the ankle， range of motion， proprioception， movement pattern and so on. Therefore，prevention for ankle injury and rehabilitation training should not only focus on muscle strength training and balance ability training， but also include the ankle joint proprioception and the lower limb movement patterns of training. The preventive exercise of ankle joint should consider all factors and emphasize the key problems so as to get the best results of “Disease prevention”.

ankle joint； injury prevention； functional exercise

G804.53

A

1004 - 7662（2015 ）10- 0075- 06

2015-10-05

王安利，教授，博士研究生導(dǎo)師，博士，研究方向：運(yùn)動康復(fù)、體能訓(xùn)練。