文茂偉++倪冰校

政府購買公共服務是提高服務質量、實現效率目標的有效形式。近年來，重慶市積極探索政府購買基本公共衛(wèi)生服務制度安排，取得了明顯績效，證明其對轉變服務方式、降低交易成本、實現機會均等具有積極作用，且有利于政府在公共衛(wèi)生資源配置上向弱勢群體和欠發(fā)達地區(qū)人群傾斜，提升了相應地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務的可及性，有效促進了均等化。本文依據充分的實地考察，介紹重慶政府購買公共衛(wèi)生服務的主要模式、分析它們的特點以及存在的問題，在此基礎上提出優(yōu)化建議，旨在為同類省區(qū)政府開展與推進此項工作提供參考。

一、重慶政府購買公共衛(wèi)生服務的主要模式

（一）九龍坡模式——“服務券+項目合同”綜合模式

自2008年以來，重慶市九龍坡區(qū)針對公共衛(wèi)生服務中存在個體性服務與群體性服務的特點，在全區(qū)推行“公共衛(wèi)生服務券+項目合同”綜合公共衛(wèi)生支付模式。公共衛(wèi)生服務券向個體服務對象提供，對所開展群體性公共衛(wèi)生服務，由衛(wèi)計委與提供服務的單位簽訂項目合同。按照“總量控制、略有節(jié)余，分步實施、合理分項，保證基本、突出重點，先行啟動、適時調整”的原則，結合服務特點、資金狀況和服務能力等因素，通過測算論證，以7比3的比例分配服務券和項目合同經費?；竟残l(wèi)生服務補助經費實行專款專用，補助經費標準按單位服務綜合成本核定，建立基本公共衛(wèi)生服務預付制度，采取總額預付和服務券定額付費、項目按人頭（合同）付費方式結算資金。2014年，由重慶市衛(wèi)計委牽頭、多個市級部門參與成立的課題組對九龍坡區(qū)基本公共衛(wèi)生服務進行評價，結果顯示該區(qū)公共衛(wèi)生的公平性系數達到0.227。

（二）榮昌模式——“計工分”模式

2010年底以來，重慶市榮昌縣衛(wèi)計委針對鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生補助資金使用效率不高，鄉(xiāng)村醫(yī)生預防保健作用發(fā)揮不充分，基本公共衛(wèi)生服務在農村落實效果較差的實際狀況，開展以“計工分”形式量化購買村級衛(wèi)生服務的探索。一是政府對鄉(xiāng)村醫(yī)生從事公共衛(wèi)生服務按每人每月400元的標準給予專項補助，布置任務并調動積極性；二是在明確村衛(wèi)生室和村醫(yī)職責的前提下，根據國家和地方有關規(guī)定，梳理出鄉(xiāng)村醫(yī)生可以提供的23項基本公共衛(wèi)生服務，納入政府購買村級衛(wèi)生服務項目范圍；三是確定標準工作量和質量考核方法；四是讓符合條件的全部583名鄉(xiāng)村醫(yī)生按照所簽訂的購買合同提供服務；五是按照“以標準工作量衡量、以具體服務質量修正、以有效服務量分配”的原則，開展統計、督查、考核、分配。重慶市衛(wèi)計委對榮昌縣政府購買村醫(yī)服務情況的調查顯示，鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍增強了工作責任感，把公共衛(wèi)生工作提上了與醫(yī)療服務工作同等重要的地位。

（三）黔江模式——“公共衛(wèi)生服務券”模式

2005年開始，重慶市黔江區(qū)在重慶市首次試水發(fā)放對象為農村婦女兒童的公共衛(wèi)生服務券，之后將服務券制度逐步推廣到其他基本公共衛(wèi)生項目服務供應當中。該區(qū)的基本做法是先明確組織領導，積極做好宣傳發(fā)動工作，然后根據經濟社會發(fā)展狀況和公共衛(wèi)生經費投入力度確定服務對象和服務內容，并按照1張公共衛(wèi)生服務券提供1次服務的原則，核定和發(fā)放不同類別的公共衛(wèi)生服務券。公共衛(wèi)生服務券由區(qū)衛(wèi)計委統一印制，按照規(guī)定程序進行申報、審批、發(fā)放。享受公共衛(wèi)生服務的對象，可持券在規(guī)定時間內到區(qū)內任何鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心接受免費服務。基層醫(yī)療機構提供免費服務時回收服務券，然后將各類別服務券歸類統計。進行結算時，由區(qū)衛(wèi)計委依據公共衛(wèi)生服務券的回收數量和日常工作考核結果，結合服務對象的服務滿意度調查，審定后報區(qū)財政局，再由財政部門將公共衛(wèi)生經費撥付到服務機構。實施“公共衛(wèi)生服務券”支付模式以來，黔江區(qū)基本公共衛(wèi)生服務項目的完成情況一直位列全市前茅。

二、重慶政府購買公共衛(wèi)生服務模式的特點

（一）非完全競爭環(huán)境中的政府購買服務

從目前重慶市基本公共衛(wèi)生服務提供主體來看，1167家政府下屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（其中衛(wèi)生院1032所，社區(qū)衛(wèi)生服務中心135所）提供了約70%的公共衛(wèi)生服務，主要由個人承辦的10597所村衛(wèi)生室和304所社區(qū)衛(wèi)生服務站僅提供約30%的公共衛(wèi)生服務。無疑，這樣的服務主體競爭是不充分的。在這種非完全競爭市場條件下，公共衛(wèi)生服務供給表現為公立機構主導，在政府力所不及之處，方利用市場機制，吸引非公立醫(yī)療衛(wèi)生服務機構參與。

（二）區(qū)分個體性與群體性的服務購買

在政府購買公共衛(wèi)生服務實踐中，由于服務對象性別、年齡、病種不同和服務項目針對性不同，存在公共衛(wèi)生服務的個體性和群體性差別，這種差別帶來了部分服務項目難以量化的難題。針對這一特點，九龍坡區(qū)采取了“公共衛(wèi)生服務券+合同購買服務”方式，有效解決了這一難題。該區(qū)將健康教育等7項針對群體的公共衛(wèi)生服務與服務機構簽訂合同，對容易量化、針對性強的個體公共衛(wèi)生服務則采取量化購買。榮昌縣針對村級衛(wèi)生服務提供者以個體為主的特點，采取量化計分的方式，達到了同樣的效果。

（三）分離數量與質量的服務量化方法

如何進行貨幣量化是政府購買服務的難點之一。九龍坡區(qū)和榮昌縣在各自實踐中，適當分離服務數量和質量，以每項服務的標準分值為中介進行量化，未采取直接與貨幣掛鉤的量化購買方式，有效解決了這一難題。兩地都是在統計服務數量并以標準分值轉化為工作量得分的基礎上，再通過服務質量考核系數進行修正，得出有效服務分值，從而在公共衛(wèi)生服務資金總量不變的情況下按有效服務分值分配資金，順應了市場規(guī)律，提高了資金使用效率。

三、重慶政府購買公共衛(wèi)生服務實踐中存在的問題

（一）缺乏足夠的服務機構參與競爭

發(fā)展至今，重慶實踐探索面臨的難點之一是缺乏多元服務主體參與競爭。出現這一局面的客觀原因是，在中國這樣的發(fā)展中國家，符合條件且愿意提供純公共衛(wèi)生產品和準公共衛(wèi)生產品的機構總量不足，尤其是在一些欠發(fā)達地區(qū)?，F有公共衛(wèi)生服務機構數量偏少，形成了一定程度的市場壟斷，加之農村地區(qū)、貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務市場失靈，從而導致政府購買及合同管理存在瓶頸。

（二）服務對象的參與程度有待提高

要保證政府購買基本公共衛(wèi)生服務制度安排的效率，尤其是在采取“補助需求方”方式時，服務對象的積極參與顯得十分重要。由于城鄉(xiāng)居民健康意識有待提升，知識普及與宣傳力度不足，信息不對稱，一定比例的人口缺乏接受基本公共衛(wèi)生服務的積極態(tài)度，領到服務券后閑置甚至遺失的現象較為突出。榮昌縣村醫(yī)共計提供21項免費基本公共衛(wèi)生服務，據該縣衛(wèi)計委入戶調查，村民知曉其中1至5項的占51.7%，知曉11至15項的僅占5%，被調查者無人知曉全部21項服務。

（三）政府部門的管理水平有待提高

一旦采取政府購買公共衛(wèi)生服務模式，必然要求衛(wèi)生行政部門將過去直接對服務機構進行人財物管理轉化為對服務產出與結果進行管理，如果是通過“補需方”方式實現，則要涉及更大范圍、更為復雜的協調、組織和管理工作。這對衛(wèi)生行政部門的管理能力提出了新要求、新挑戰(zhàn)，包括如何建立明確的考核體系和完善的監(jiān)督機制，如何規(guī)避購買過程中出現的“尋租行為”等。此外，提高公共衛(wèi)生服務信息化管理水平，推進器物和制度、硬件與軟件兩個層面的精細化管理也勢在必行。

（四）公共衛(wèi)生經費投入不足

由于財政資金投入不足，部分項目公共衛(wèi)生服務券面值低于提供服務所需實際成本，影響了衛(wèi)生服務機構執(zhí)行公共衛(wèi)生服務券制度的積極性。不僅如此，經費不足使服務券面值偏低，其服務內容難以適應城鄉(xiāng)居民的客觀需要，影響居民利用服務的積極性。再者，在資金總量不變的情況下，隨著服務數量的增加和服務質量的提高，每一有效分值的貨幣含量勢必降低，制約了服務提供者的積極性。

四、優(yōu)化政府購買公共衛(wèi)生服務的建議

（一）加大政府財政投入力度

在最狹窄的意義上，基本公共衛(wèi)生服務具有疾病預防控制功能，是涉及人民群眾生活質量和社會勞動力再生產的重大事項，應該在政府財政支出優(yōu)先性排序上予以必要體現。財政保障是保證公共衛(wèi)生服務質量的重要決定因素，政府購買公共衛(wèi)生服務的實施必須建立在政府對公共衛(wèi)生承擔相應的財政責任基礎上。核心公共衛(wèi)生服務項目不應該是一成不變的，隨著社會經濟的發(fā)展、人口結構的變化和居民健康狀況改變，有必要及時對“服務包”進行調整。地方政府應根據財政能力的改善增加投入，擴展核心公共衛(wèi)生服務包的內容。此外，為調動服務機構的積極性，應在對核心公共衛(wèi)生服務項目進行科學的成本測算情況下，結合當地居民衛(wèi)生保健需求的增長，同步提高人均公共衛(wèi)生經費，并調高某些重要的服務項目補助標準，從而促進城鄉(xiāng)居民公共衛(wèi)生服務利用率的提升。

（二）形成購買公共衛(wèi)生服務動力機制

形成由相應政策體系支撐、可持續(xù)運行的動力機制，是推進政府購買公共衛(wèi)生服務工作的關鍵；購買什么、向誰購買、為誰購買、如何購買、購買服務的標準，以及如何監(jiān)控購買過程和服務質量，是完善政府購買服務實施機制需要妥善解決的核心問題。完成這項工作，具體要做到以下幾點：首先，制定清晰的戰(zhàn)略，明確購買服務的目標，根據目標確定購買公共衛(wèi)生服務的具體項目和各自的目標人群，從而精細化管理公共衛(wèi)生服務項目的費用測算和績效考核，同時建立完善的業(yè)務管理和工作考核機制。其次，引入競爭機制，通過適度的政策傾斜鼓勵私人部門參與公共衛(wèi)生服務提供，培育足夠的有資質的服務提供方。第三，建立公開透明的信息披露機制和多部門合作機制，強化行政監(jiān)管能力， 尤其需要做到基層政府職能落實到位。第四，保證購買服務的資金獨立運行并自負盈虧，以防止預算約束軟化。第五，抑制代理人的機會主義動機，除了行政系統內部監(jiān)督、法律監(jiān)督之外，還需要引入社會組織、新聞媒體的第三方監(jiān)督機制。第六，在技術層面，建立公共衛(wèi)生信息化平臺，以便各項數據的統計與查詢，以便上級部門對機構、崗位及具體工作人員定量和及時的評估。

（三）重視非正式制度建設

無論是“公共衛(wèi)生服務券”還是“合同購買”支付方式，均屬于具有強制性的正式制度，要讓這些制度安排有效發(fā)揮作用，還需要非正式制度的配合。比如，通過廣泛、深入的知識普及，轉變公眾的公共衛(wèi)生觀念，幫助他們增強健康意識和自我保健意識，養(yǎng)成主動關心自身權益、主動持券到衛(wèi)生服務機構接受服務的習慣，變被動接受宣傳為主動要求服務，從而增強城鄉(xiāng)居民，特別是貧困地區(qū)農民對公共衛(wèi)生服務的可及性。公共政策唯有通過城鄉(xiāng)居民廣泛參與形成的有效實施，才能建立反饋回路，對政府決策體系產生新的輸入。在此意義上，負責草擬公共衛(wèi)生政策的衛(wèi)生行政部門越是能動員老百姓參與，在政府決策過程中話語權越大，越能達到爭取更多資源、優(yōu)化政策的目的。公共衛(wèi)生投入具有正外部性，但由于其比較隱蔽，至今政府組成部門和城鄉(xiāng)居民對此均重視不足或認識滯后，改變這一局面需要衛(wèi)生行政部門做耐心細致的工作。

（四）選擇合理的支付方式組合

優(yōu)化公共衛(wèi)生服務費用支付方式，一是根據公共衛(wèi)生服務項目不同選擇補供方或補需方。公共衛(wèi)生服務項目是補需方還是補供方，應結合區(qū)域人群特征、公共衛(wèi)生各項工作開展的成熟度、居民接受服務的程度區(qū)別對待。服務條件成熟尤其是居民樂于接受的項目，可以選擇補需方，如預防接種、老年保健等。服務條件尚不成熟、服務項目缺乏吸引力、居民服務接受主動性較差的項目，可以選擇補供方，如傳染病防治、健康教育、突發(fā)事件處置、衛(wèi)生信息管理等。選擇補供方或補需方，服務可及性和服務積極性是否增強是出發(fā)點與立足點。二是經費支付宜預付制和后付制相結合。我國大部分縣域還沒有實質性推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工資改革，在中西部地區(qū)，人員工資普遍未能全額保障到位，致使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不得不依賴醫(yī)療服務生存，客觀上令他們“無心”和“無錢”從事基本公共衛(wèi)生服務。因此，各級政府分擔的基本公共衛(wèi)生服務經費應在年初安排并撥付到位，縣級政府財政部門也應在年初把大部分經費預付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，少部分資金通過績效考核后進行支付，如此方能保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構有心有錢辦事。這樣的制度安排看似小事，其實是十分重要乃至關鍵的“地方性知識”。

本文系2013年重慶市社會科學規(guī)劃項目“執(zhí)政黨領導力發(fā)展與國家治理現代化研究” （2013PYZZ09）的階段性成果。

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作 者：文茂偉，重慶行政學院副教授、博士

倪冰校，中共重慶市委黨校碩士研究生

責任編輯：胡 越