王延武,王翀敏,孫云廷

(杭州市中醫(yī)院,杭州 310007)

卒中包括腦出血和腦梗死,可引起不同程度的抑郁。腦卒中后抑郁癥(post stroke depression, PSD)是繼腦卒中后出現(xiàn)的情緒低落、思維遲鈍、言語動(dòng)作減少等抑郁癥臨床表現(xiàn),是腦血管疾病常見的并發(fā)癥之一,在卒中患者中的發(fā)生率為20%～50%[1-2]。國內(nèi)許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者比同齡一般老年人抑郁癥的患病率高 10%～15%。PSD能延緩神經(jīng)功能的恢復(fù),增加病死率,極大影響了卒中患者的生活質(zhì)量,不僅給患者帶來了軀體和精神痛苦, 而且還增加了家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[3]。目前臨床上存在的主要問題是忽略了 PSD對(duì)卒中后期神經(jīng)功能恢復(fù)的影響,對(duì) PSD沒有進(jìn)行有效的干預(yù),從而延緩了卒中患者后期的功能恢復(fù)。筆者采用不同頻率電針(低頻、中頻、高頻)治療PSD患者75例,并與藥物治療25例相比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

100例PSD患者均為杭州市中醫(yī)院針灸科門診及住院患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療1組、治療2組、治療3組和對(duì)照組,每組25例。治療1組男12例,女13例;年齡最小55歲,最大 74歲,平均(68±2)歲;病程最短 15 d,最長 85 d,平均(72.25±2.53)d;腦梗死13例,腦出血12例。治療2組男13例,女12例;年齡最小56歲,最大73歲,平均(67±2)歲;病程最短16 d,最長88 d,平均(73.65±2.76)d;腦梗死14例,腦出血11例。治療3組男11例,女14例;年齡最小56歲,最大75歲,平均(68±2)歲;病程最短15 d,最長82 d,平均(72.73±2.06)d;腦梗死12例,腦出血13例。對(duì)照組男15例,女10例;年齡最小56歲,最大74歲,平均(72±2)歲;病程最短17 d,最長83 d,平均(71.87±2.12)d;腦梗死13例,腦出血12例。各組患者性別、年齡、病程及發(fā)病類型比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

參照1995年全國第4屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的符合腦出血和腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)頭顱CT、MRI檢查證實(shí)為腦卒中,病程在3個(gè)月以內(nèi)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn),采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)定抑郁程度為中等以上,即HAMD評(píng)分＞16分;②年齡 75歲以下;③既往無器質(zhì)性精神疾病者;④簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①器質(zhì)性精神疾病或藥物所致抑郁者;②意識(shí)障礙者;③合并嚴(yán)重失語或認(rèn)知障礙者;④合并心、肝、腎等臟器衰竭者;⑤合并癲癇發(fā)作;⑥不能完成治療療程的患者。

2 治療方法

4組均采用腦卒中常規(guī)治療,包括腦營養(yǎng)藥、預(yù)防感染、維持水電解平衡及降壓、降脂對(duì)癥處理等。

2.1 治療組

取百會(huì)、神庭、內(nèi)關(guān)、神門。常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫針針刺,得氣后接韓氏電針儀(型號(hào)HANS-100E),波形選擇連續(xù)波,治療1組頻率選用2 Hz,治療2組頻率選用50 Hz,治療3組頻率選用100 Hz,刺激強(qiáng)度以患者能耐受為度(一般不超過 3 mA),留針30 min。每日1次,共治療30 d。

2.2 對(duì)照組

口服鹽酸舍曲林片(左洛復(fù), 輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)),每日早飯后頓服50 mg,共服用30 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

4組患者治療前后分別采用HAMD評(píng)定抑郁情況,采用功能獨(dú)立性評(píng)定量表(functional independence measure, FIM)評(píng)價(jià)患者的日常生活活動(dòng)能力。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]

基本痊愈:功能缺損評(píng)分降低 91%～100%,病殘程度為0 級(jí)。

顯著進(jìn)步:功能缺損評(píng)分降低 46%～90%,病殘程度為l～3 級(jí)。

進(jìn)步:功能缺損評(píng)分降低18%～45%。

無變化:功能缺損評(píng)分降低≤17%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

有數(shù)據(jù)采用SPSS11.0 統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 4組患者治療前后FIM 評(píng)分比較

由表1可見,4組患者治療前FIM評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。4組患者治療后FIM 評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療1組治療后FIM 評(píng)分與治療2組、治療3組和對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療2組、治療3組和對(duì)照組治療后FIM 評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 4組患者治療前后FIM評(píng)分比較 (±s,分)

表1 4組患者治療前后FIM評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與治療1組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后治療1組 25 50.30±5.25 78.65±6.681)治療2組 25 51.05±6.08 68.70±7.231)2)治療3組 25 50.47±5.35 67.43±6.861)2)對(duì)照組 25 50.38±5.46 68.26±6.771)2)

3.4.2 4組患者治療前后HAMD評(píng)分比較

由表2可見,4組患者治療前HAMD評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。4組患者治療后HAMD評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療1組治療后HAMD評(píng)分與治療2組和治療3組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療2組治療后FIM評(píng)分與治療3組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 4組患者治療前后HAMD評(píng)分比較 (±s,分)

表2 4組患者治療前后HAMD評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與治療1組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后治療1組 25 22.35±2.48 10.58±1.251)治療2組 25 22.20±1.97 16.12±1.421)2)治療3組 25 21.97±2.35 16.43±1.161)2)對(duì)照組 25 21.38±2.46 10.26±1.171)

3.4.3 4組患者臨床療效比較

由表3可見,治療1組總有效率為96.0%,治療2組為92.0%,治療3組為92.0%,對(duì)照組為84.0%。治療1組總有效率與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 4組患者臨床療效比較 (n)

4 討論

腦卒中后抑郁屬中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇[5-8]。百會(huì)穴位于巔頂,屬督脈、足太陽之會(huì)。督脈通于腦,腦為元神之府,故百會(huì)可以通督醒腦、益智寧神。神庭亦位于督脈之上,可協(xié)助百會(huì)醒腦寧神。內(nèi)關(guān)與神門有寬胸理氣、寧心安神之功。

PSD的發(fā)生與腦損害引起的神經(jīng)生物學(xué)改變有關(guān),即與去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)之間的平衡失調(diào)有關(guān)[9-12]。NE和5-HT能神經(jīng)元胞體位于腦干,其軸突通過丘腦和基底神經(jīng)節(jié)到達(dá)額葉皮質(zhì),病灶累及以上部位時(shí),可影響區(qū)域內(nèi)的5-HT能和NE能的神經(jīng)通路,使NE和 5-HT含量下降而導(dǎo)致抑郁。有學(xué)者利用PET研究PSD患者的腦代謝情況,發(fā)現(xiàn)NE和5-HT水平下降,證實(shí)了這一學(xué)說,提示PSD能延緩神經(jīng)功能的恢復(fù)[13-14]。

FIM量表是針對(duì)失能水平的評(píng)定量表,可以客觀地反映患者最大程度的行為獨(dú)立性或依賴性。FIM在描述殘疾水平和功能獨(dú)立程度上比 Barthel 指數(shù)更敏感和精確,更接近康復(fù)的總體目標(biāo)[15-17]。FIM 得到國際康復(fù)醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)和廣泛使用,并逐漸成為基本日常生活活動(dòng)能力的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估方法[18]。

鹽酸舍曲林片是目前臨床上廣泛使用的抗抑郁藥,主要作用機(jī)制為選擇性抑制5-HT再攝取。鹽酸舍曲林片治療抑郁癥雖療效確切,但有惡心、頭痛、睡眠障礙、震顫和性功能障礙等不良反應(yīng)。

已有研究表明,不同的電針刺激參數(shù),尤其是電針頻率的改變,可以產(chǎn)生不同的效應(yīng)[19-22]。韓濟(jì)生院士研究證實(shí),不同頻率的刺激通過不同的神經(jīng)通路,使神經(jīng)系統(tǒng)釋放不同種類的阿片肽,作用于不同類型的阿片受體而發(fā)揮作用,其中頻率約在2 Hz的刺激主要引起腦啡肽釋放,而頻率約在100 Hz的刺激則主要引起強(qiáng)啡肽的釋放[23]。

本研究結(jié)果顯示,治療 1組和對(duì)照組在改善抑郁癥狀方面,療效大致相當(dāng),優(yōu)于治療 2組和治療 1組;治療1組在提高PSD患者的日常生活活動(dòng)能力方面,優(yōu)于對(duì)照組、治療2組和治療3組。其治療的具體機(jī)制,有待進(jìn)一步研究,可能與改變腦內(nèi)NE及5-HT的含量有關(guān)。

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