李麗萍

(杭州市中醫(yī)院,杭州 310007)

非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙(VCIND ),是指還沒有達(dá)到癡呆程度的血管性癡呆(VAD)的血管性認(rèn)知損害。VCIND的提出,為血管病所引起的認(rèn)知功能損害的早期預(yù)防和干預(yù)提供了理論依據(jù),對于 VAD的早期預(yù)防有著重要意義。

目前對 VAD的治療,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面尚缺乏理想的方法,迄今亦無特效藥物及治療手段。針灸在改善癥狀、延緩病程進(jìn)展、減少長期服用藥物的不良反應(yīng)及提高療效等方面有一定的優(yōu)勢。有研究[1]報道,針刺對改善血管性認(rèn)知障礙(VCI)有確切的療效,對改善智能、減輕認(rèn)知障礙的程度及提高患者的生活質(zhì)量具有重要的意義。

留針是針刺治療過程中一個重要環(huán)節(jié),留針時間是影響和改變療效的重要因素,它直接影響臨床療效。不同的疾病,留針時間不同,目前尚未見探討針刺留針時間長短與VCIND療效關(guān)系的報道。筆者采用頭針配合體針治療VCIND患者104例,觀察頭針不同留針時間對患者認(rèn)知功能的影響,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

104例VCIND患者均為2011年4月至2012年12月杭州市中醫(yī)院針灸康復(fù)科住院患者,按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為A組35例、B組34例和C組35例。3組患者性別、年齡、病程及教育年限比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

參照 ROCKWOOD及美國國立精神疾病和卒中研究所與加拿大卒中網(wǎng)聯(lián)合頒布的VCI統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[3]

髓海不足證主證表現(xiàn)為智力減退(思維呆滯、善忘無記、性情改變、語言紊亂),腰膝酸軟,疲勞。次證表現(xiàn)為表情呆板,思維遲鈍,善驚易恐,頭暈,耳鳴,幻聽,面頰潮紅,夜尿異常,大便失禁。主癥具備2項(智能減退必備),次癥至少具備2項以上者即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡為 40～80歲,性別不限;③不符合美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第 4版(DSM-Ⅳ)中癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn);④蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評分＜26分;⑤Hachinski缺血量表(HIS)評分＞4分;⑥知情同意,志愿受試。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①符合 DSM-Ⅳ中癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn);②中醫(yī)辨證不符合髓海不足證者;③明顯抑郁癥患者,抑郁量表CSDD評分＞8分,或患有其他精神疾病者;④因長期嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物所致無法正確評價認(rèn)知功能者;⑤哺乳和妊娠期婦女;⑥腦血管病后一直存在嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損的患者,如失語、失用及嚴(yán)重偏癱、視聽障礙者;⑦有癲癇病史、腦炎病史或能引起癡呆的其他疾病如帕金森病、亨廷頓病、皮克病等;⑧合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎以及造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)或嚴(yán)重感染等嚴(yán)重原發(fā)疾病,肝、腎或心臟功能不佳者,如丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶在正常值 3倍以上者,或血清肌酐＞177 pmol/L者,或充血性心力衰竭者(心功能2～4級);⑨惡性腫瘤者。

2 治療方法

3組患者均由康復(fù)治療師進(jìn)行常規(guī)偏癱肢體康復(fù)訓(xùn)練。此外,所有患者治療期間均口服吡拉西坦片,每次1片,每日3次,餐后服用,連續(xù)服用8星期。

2.1 A組

頭針取頂中線、額中線及雙側(cè)頂旁1線,體針取雙側(cè)腎俞、膈俞、足三里、三陰交、懸鐘、太溪。常規(guī)消毒后,頭針采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的0.25 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺,針體與頭皮呈30°夾角進(jìn)針,遇阻力稍退針,調(diào)整方向后刺入達(dá)帽狀腱膜下。頂中線從前頂穴向百會穴方向針刺0.8寸;額中線從神庭穴向下針刺0.8寸;頂旁1線從承光穴向后針刺0.8寸,以針下有松軟感為宜,留針30 min。若患者有明顯酸、脹、麻、痛等感覺,則調(diào)整毫針至無不適感。體針根據(jù)患者的胖瘦情況,采用 0.25 mm×40～50 mm毫針進(jìn)行針刺,行平補平瀉手法,得氣后腎俞、膈俞接HANS-200E型韓式穴位神經(jīng)刺激儀,采用連續(xù)波,頻率為2 Hz,強度以患者耐受為度,留針30 min。每日上午治療1次,每星期連續(xù)治療5 d,雙休日休息,4星期為1個療程,共治療2個療程。

2.2 B組

采用針刺治療,取穴同A組,頭針留針1 h,其余操作及療程同A組。

2.3 C組

采用針刺治療,取穴同A組,頭針留針10 h,其余操作及療程同A組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 認(rèn)知功能

采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評價患者的認(rèn)知功能。

3.1.2 生活能力

采用日常生活活動能力評定量表(activity of daily living, ADL)評價患者日常生活能力改變。ADL主要包括患者吃飯、穿衣、上下樓梯、用廁、活動、二便控制情況等10個方面,最高分為100分,最低分為0分,患者自理能力越強則得分越高。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,自身對照用配對t檢驗,組間比較采用方差分;計數(shù)資料用卡方檢驗析。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 各組治療前后MoCA評分比較

由表2可見,3組患者治療前MoCA評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后MoCA評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。A組和B組治療后MoCA評分與C組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),提示A組和B組改善MoCA評分優(yōu)于C組。

表2 各組治療前后MoCA評分比較 (±s,分)

表2 各組治療前后MoCA評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與C組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后A 組 35 19.37±2.06 23.20±2.001)2)B 組 34 20.21±1.59 23.41±2.361)2)C 組 35 19.63±2.03 24.49±1.821)

3.3.2 各組治療前后ADL評分比較

由表3可見,3組患者治療前ADL評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后ADL評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。A組和B組治療后ADL評分與C組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),提示A組和B組改善ADL評分優(yōu)于C組。

表3 各組治療前后ADL評分比較 (±s,分)

表3 各組治療前后ADL評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與C組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后8星期A 組 35 57.14±17.08 64.14±19.831)2)B 組 34 60.44±13.56 65.74±12.561)2)C 組 35 61.86±19.37 75.00±13.991)

4 討論

非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙的提出,為血管病所引起的認(rèn)知功能損害的早期預(yù)防和干預(yù)提供了理論依據(jù),對于VAD的早期預(yù)防有著重要意義。目前臨床上很多腦血管病患者認(rèn)知功能有明顯的損害,影響其生活質(zhì)量,但并沒有達(dá)到癡呆的程度。如果不進(jìn)行早期的識別和干預(yù),很可能在未來的某個時間轉(zhuǎn)化為癡呆[4]。從 VCIND轉(zhuǎn)化到癡呆的機制尚未作出解釋,是否完全由血管性因素所致還是合并有 AD的病變因素目前還不十分清楚。但是可以確定的是,對于VCIND的早期診斷和干預(yù)無疑是對VAD的重要的預(yù)防措施。神經(jīng)心理學(xué)評估是識別和診斷VCIND 的重要手段。盡管目前有多種認(rèn)知篩查工具,簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)仍是目前使用最廣泛的認(rèn)知功能評估工具。 MMSE早期篩查對象主要是AD患者,其局限于記憶力和語言功能評估,而缺少對執(zhí)行功能、視空間功能等評估,而這些功能正好是血管性認(rèn)知功能障礙主要受損的領(lǐng)域［5-6],所以對VCIND篩查不敏感。美國國立卒中研究院和加拿大卒中網(wǎng)建議對VCIND 患者的篩查應(yīng)包括記憶力、執(zhí)行功能、視空間、注意力在內(nèi)的全面的認(rèn)知功能評估[7]。近年來,有研究發(fā)現(xiàn) MoCA早期篩查 VCI 更具價值。MoCA 在篩查VCIND患者較MMSE 敏感度明顯增高,是目前為數(shù)不多的能夠準(zhǔn)確篩查 VCIND的工具之一[8]。通過早期篩查能夠及時發(fā)現(xiàn)其認(rèn)知功能障礙,為早期干預(yù)打下基礎(chǔ)。本研究采用MoCA量表和MMSE 量表一起篩查患者,進(jìn)一步保障 VCIND 診斷的可靠性。本研究聯(lián)合應(yīng)用MMSE與MoCA作為認(rèn)知損害的測量工具,能更好地納入相關(guān)病例,避免了MMSE容易導(dǎo)致的“天花板效應(yīng)”,即大部分受試者得分較高而很難區(qū)分出不同的認(rèn)知水平[9]。

留針是針刺治療過程中一個重要環(huán)節(jié),被歷代醫(yī)家所重視?！鹅`樞》中有30多處涉及到留針的論述[10]。正確掌握留針時間,尋求最佳留針時限,將直接影響臨床療效。本研究結(jié)果顯示針刺治療VCIND患者療效肯定,頭皮針長時間久留針效果尤為明顯。VCIND屬中醫(yī)學(xué)“癡呆”范疇。腎虛髓海不足,腦竅失養(yǎng)是血管性認(rèn)知障礙發(fā)生的基本病機。其病位在腦。腦為“元神之府”,十四經(jīng)脈均直接或間接到達(dá)頭部?！端貑枴す强照摗?“督脈者……上額交巔上,入絡(luò)腦。”結(jié)合《靈樞·經(jīng)脈》中“膀胱足太陽之脈……從巔入絡(luò)腦”的論述,此二條經(jīng)脈與“腦”的關(guān)系密切。本研究選取頭皮部位的頂中線、頂旁1 線、額中線進(jìn)行不同時間留針治療。頭針取穴在人體的“元神之府”,頂中線、額中線屬于督脈的循行之處,頂旁 1 線位于膀胱經(jīng)循行路線上,針刺以上區(qū)域可加強經(jīng)脈之間的聯(lián)系,激發(fā)經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑氣血功能,起到益智健腦、醒腦開竅的功效。腎俞為背俞穴,太溪為腎經(jīng)原穴,補腎填精;膈俞為血會,補益氣血;足三里穴為足陽明胃經(jīng)合穴,益氣養(yǎng)血,健運脾胃;懸鐘穴為八會穴之“ 髓會”,足太陰脾經(jīng)三陰交穴活血通絡(luò)。諸穴配伍補腎養(yǎng)血生髓,上填清竅,治之以本?，F(xiàn)代神經(jīng)影像研究發(fā)現(xiàn),針刺頭部穴位能夠激活與執(zhí)行功能相關(guān)的額葉前皮質(zhì)[11],從而改善患者的認(rèn)知功能[12]。針刺足三里穴可引起植物神經(jīng)中樞、兩側(cè)前額葉和穎葉的神經(jīng)功能變化[13-15],刺激三陰交能激活背側(cè)丘腦和扣帶回[16]。從而認(rèn)為針刺這組腧穴能夠激活多個與認(rèn)知功能有關(guān)的腦區(qū),有助于與學(xué)習(xí)記憶相關(guān)的傳導(dǎo)環(huán)路的修復(fù),從而使腦功能恢復(fù), 改善智能,減輕認(rèn)知障礙的程度,提高患者的生活質(zhì)量。針刺可能通過降低膽固醇、同型半胱氨酸水平,升高葉酸含量而起到治療VCIND患者的作用。

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