劉傳立

(瓊海市人民醫(yī)院,瓊海 571400)

缺血性腦卒中是臨床上的常見病、多發(fā)病,多數(shù)患者會遺留不同程度的功能障礙,其中尤以偏癱的發(fā)生率為最高,嚴重影響了患者的生活,并給家庭及社會帶來了沉重的負擔。針灸、中藥等療法治療缺血性腦卒中及其后遺癥經(jīng)驗豐富,療效確切,但臨床上對缺血性腦卒中分期分型辨證論治的系統(tǒng)報道尚顯不足。

筆者自2013年2月至2014年2月采用針藥并用治療氣虛血瘀型缺血性腦卒中(恢復(fù)期)偏癱患者 30例,并與單純針刺治療30例和單純中藥治療30例相比較,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例缺血性腦卒中偏癱患者均為本院康復(fù)科門診患者,按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為針刺組、中藥組和聯(lián)合組,每組30例。針刺組中男17例,女13例;年齡最小43歲,最大70歲,平均(58±11)歲;病程最短25 d,最長156 d,平均(58.36±13.91)d。中藥組中男20例,女10例;年齡最小41歲,最大70歲,平均(59±11)歲;病程最短24 d,最長148 d,平均(57.25±14.28)d。聯(lián)合組中男19例,女11例;年齡最小40歲,最大68歲,平均(58±10)歲;病程最短22 d,最長143 d,平均(54.86±14.79)d。3組患者性別、年齡及病程比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照2010年版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[1]中的相關(guān)內(nèi)容進行診斷;分期(恢復(fù)期)、中醫(yī)診斷、中醫(yī)證候診斷標準(氣虛血瘀證)參照 2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]進行診斷。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡為40～70歲,性別不限;③主癥為一側(cè)肢體偏癱,且意識清楚,病情穩(wěn)定;④簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①短暫性腦缺血發(fā)作及出血性腦卒中患者;②經(jīng)檢查由腦腫瘤、腦外傷、腦部寄生蟲,代謝功能障礙、冠心病或其他類型心臟病合并房顫導(dǎo)致腦栓塞的患者;③哺乳妊娠或正準備妊娠的婦女;④懼怕針灸,對本次所用藥物過敏者;⑤合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者。

2 治療方法

2.1 聯(lián)合組

2.1.1 針刺治療

按楊甲三教授治療中風恢復(fù)期的經(jīng)驗選穴,取風池、風府、后頂、百會、前頂、通天,氣海、曲池、合谷、列缺、腕骨、血海、足三里、懸鐘、三陰交、太沖、昆侖,肢體穴位取患側(cè),頭部穴位取雙側(cè)。常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×25～40 mm一次性無菌針灸針進行針刺,風池向?qū)?cè)眼球方向刺1.2寸,風府向下頜方向刺1.2寸,均行提插瀉法;后頂、百會、前頂、通天沿皮內(nèi)淺刺0.5寸,行提插補法;列缺向上斜刺0.2寸,行捻轉(zhuǎn)補法;氣海、足三里直刺1.5寸,懸鐘、三陰交、太沖直刺0.8寸,均行提插補法;曲池、血海直刺1.5寸,合谷直刺0.8寸,均行提插瀉法;腕骨、昆侖直刺0.5寸,行捻轉(zhuǎn)瀉法。留針30 min,每10 min行針1次,每次約1 min。每日1次,7 d為1個療程,療程間休息1 d,共治療4個療程。

2.1.2 中藥治療

以黃芪桂枝五物湯為基礎(chǔ)方進行加減。藥物組成為黃芪30 g,桂枝10 g,赤芍10 g,白芍10 g,當歸10 g,雞血藤30 g,水蛭5 g,地龍5 g,葛根10 g。上藥加水煎煮,取汁200 mL。每日1劑,分早晚2次服用,7 d為1個療程,共治療4個療程。

2.2 針刺組

采用單純針刺治療,取穴、操作及療程同聯(lián)合組針刺治療。

2.3 中藥組

采用單純中藥治療,方劑及療程同聯(lián)合組中藥治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3組患者治療前后分別評定CSS評分、Fugl-Meyer評分及Barthel指數(shù)評分[3]。

3.1.1 CSS評分

采用中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標準(CSS)評價患者神經(jīng)功能。該量表共包括意識、水平凝視功能、面癱、言語、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力8個項目,最高45分,最低0分。輕型為0～15分;中型為16～30分;重型為31～45分。得分越高,提示神經(jīng)功能越差。

3.1.2 Fugl-Meyer評分

采用簡氏Fugl-Meyer量表(FMA)檢測患者肢體的運動功能。該量表包括肢體運動、平衡、感覺、關(guān)節(jié)活動度和疼痛5個項目,100分為運動功能正常,50分為嚴重運動障礙;50～84分為明顯運動障礙;85～95分為中度運動障礙;96～99分為輕度運動障礙。得分越高,提示患者的運動功能越好。

3.1.3 Barthel指數(shù)評分

采用Barthel指數(shù)(BI)評分法測定患者日常生活能力。該量表包括大便控制、小便控制、修飾、如廁、進食、轉(zhuǎn)移、步行、穿衣、上樓梯、洗漱10個項目,100分為正常,≤20分為生活完全依賴;21～40分為生活依賴明顯;41～59分為生活需要幫助;≥60分為生活基本自理。得分越高,說明患者自主獨立能力越強,所需依賴越少。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]制定。

臨床痊愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥95%。

顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少70%～94%。

有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),證候積分減少30%～69%。

無效:中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善,甚或加重,證候積分減少＜30%。

3.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗;計量資料以均數(shù)±標準差表示,兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗,多個樣本均數(shù)間的兩兩比較采用單因素方差檢驗;等級資料采用秩和檢驗。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組臨床療效比較

由表1可見,聯(lián)合組總有效率為93.3%,針刺組為80.0%,中藥組為83.3%,聯(lián)合組總有效率與針刺組和中藥組比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),提示聯(lián)合組總有效率優(yōu)于針刺組和中藥組。針刺組總有效率與中藥組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 3組臨床療效比較 (n)

3.4.2 3組治療前后CSS評分比較

由表2可見,3組患者治療前CSS評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。3組治療后CSS評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。聯(lián)合組治療前后 CSS評分差值與針刺組和中藥組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),提示聯(lián)合組改善CSS評分優(yōu)于針刺組和中藥組。針刺組患者治療前后CSS評分差值與中藥組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 3組治療前后CSS評分比較 (±s,分)

表2 3組治療前后CSS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與聯(lián)合組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后 差值聯(lián)合組 30 17.32±4.87 8.56±3.321) ﹣8.76±2.75針刺組 30 18.16±4.58 12.21±3.651) ﹣5.95±2.842)中藥組 30 17.64±4.88 11.22±3.591) ﹣6.42±3.012)

3.4.3 3組治療前后FMA評分的比較

由表3可見,3組患者治療前FMA評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。3組治療后FMA評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。聯(lián)合組治療前后 FMA評分差值與針刺組和中藥組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),提示聯(lián)合組改善FMA評分優(yōu)于針刺組和中藥組。針刺組患者治療前后FMA評分差值與中藥組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表3 3組治療前后FMA評分比較 (±s,分)

表3 3組治療前后FMA評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與聯(lián)合組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后 差值聯(lián)合組 30 35.13±7.78 57.84±10.751) 22.71±7.93針刺組 30 36.41±6.54 47.95±11.031) 11.54±6.812)中藥組 30 35.87±7.29 48.93±9.791) 13.06±8.022)

3.4.4 3組治療前后BI指數(shù)評分比較

由表4可見,3組治療前BI指數(shù)評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。3組治療后BI指數(shù)評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。聯(lián)合組治療前后 BI指數(shù)評分差值與針刺組和中藥組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),提示聯(lián)合組改善BI指數(shù)評分優(yōu)于針刺組和中藥組。針刺組患者治療前后BI指數(shù)評分差值與中藥組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表4 3組治療前后BI指數(shù)評分比較 (±s,分)

表4 3組治療前后BI指數(shù)評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與聯(lián)合組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療后 差值聯(lián)合組 30 34.19±7.52 54.68±11.181) 20.49±8.04針刺組 30 36.41±6.54 46.77±9.831) 10.36±7.262)中藥組 30 35.87±7.29 47.51±10.351) 11.64±7.892)

4 討論

缺血性腦卒中的發(fā)病機制是突然發(fā)生的腦組織局部供血動脈血流灌注減少或血流完全中斷,停止供血、供氧、供糖等,使該局部腦組織崩解破壞[4-7]。從其臨床表現(xiàn)來看,本病屬于中醫(yī)學“中風”范疇[8-11]。其恢復(fù)期是指發(fā)病2星期至半年內(nèi),是患者恢復(fù)的關(guān)鍵時期,臨床以氣虛血瘀型多見。氣虛則以脾腎虧虛為主,腎氣虧虛,則元氣生成不足,不能濡養(yǎng)五臟,致五臟氣化乏力,脾氣虧虛則生化乏源,不能充養(yǎng)腎氣,二者相互影響,又氣為血帥,氣虛日久,必然影響血液的生成和運化,導(dǎo)致血虛血瘀;血為氣母,瘀血不去,新血不生,瘀阻日久,氣的生成受阻而致氣更虛。因此,氣虛則血不行而為瘀,血瘀則新血不生而致血虛且氣更虛,二者互為因果,形成惡性循環(huán),導(dǎo)致中風的發(fā)生,其中,氣虛為病之根,瘀血阻滯腦絡(luò)為病之關(guān)鍵。故治療應(yīng)以益氣活血化瘀為大法[12-15]。

中藥湯劑以黃芪桂枝五物湯為底方進行化裁。方中黃芪甘而微溫,具有升陽益氣、溫經(jīng)活血之功,重用旨在益氣而促血行,使瘀血去而經(jīng)絡(luò)通。桂枝辛溫,走而不守,具有助陽化氣、溫通血脈的功用,與黃芪配伍,則使其補氣之力更強,溫經(jīng)活血之功更著,二者共為君藥。赤芍行滯活血、直達下焦,白芍養(yǎng)血益陰,收斂耗散之氣,二者共為臣藥,與黃芪相伍,則氣行血行而風自滅。當歸補血養(yǎng)陰,血足則能載氣,意使行血而不傷血;雞血藤行血補血、舒筋活絡(luò),防止經(jīng)脈拘攣;水蛭性善走竄,入絡(luò)剔邪,破血逐瘀而使瘀血不留;地龍功專通行經(jīng)絡(luò),常用于氣虛血滯、半身不遂,四者共為佐藥,與黃芪合用,則益氣活血之功更甚。葛根益陰升陽、濡養(yǎng)筋脈,引藥直達病所,為使藥。本方重用補氣藥與少量溫陽通絡(luò)藥為君藥,并配以活血化瘀之品,共奏益氣、活血、通絡(luò)之功,使氣旺血行,瘀去絡(luò)通,補氣而不壅滯,化瘀而不傷正,切中本病之病機[16-19]。有研究表明,黃芪桂枝五物湯能調(diào)節(jié)大鼠TXB2-PGF1a的失衡狀態(tài),改善微循環(huán)血液流變性,阻斷或糾正血液高黏滯狀態(tài)的惡性循環(huán),減少血栓的生成[20];黃芪桂枝五物湯能降低大鼠血糖,調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝,改善血液流變學異常狀態(tài),降低腦細胞凋亡[21-23]。中風之病位在頭,故應(yīng)重視頭部腧穴,針刺處方中風池、風府為治風之要穴,既能平抑肝風,又能疏散外風,用瀉法,取其“從營置氣”之意;后頂、百會、前頂、通天有疏通腦絡(luò)和醒神開竅之功,用淺刺補法,取其“從衛(wèi)取氣”之意。有研究[24-27]報道,針刺風池、風府配合常規(guī)針刺對缺血性腦卒中有較好的治療作用,其機制可能與調(diào)節(jié)血漿ET-1含量有關(guān)。艾灸百會能改善缺血性腦卒中患者腦血液循環(huán),減輕神經(jīng)功能缺損程度。二者提示取頭部腧穴對治療缺血性腦卒中有良好的治療效果。曲池、合谷有清熱活血和疏散外風之用,且《醫(yī)宗金鑒》認為曲池“主治中風、手攣筋急”;足三里為陽明經(jīng)之合穴,又為全身強壯穴,取之有健脾胃、益氣血之功;三陰交為三陰經(jīng)之交會穴,取之有益氣健脾、補益肝腎之能;太沖有養(yǎng)肝疏肝、平抑肝陽之用,與合谷相配為四關(guān)穴,一主陽行氣,一主陰和血,二者配伍,陰升陽降,氣行血和;氣海為生氣之海,有益氣助陽之功,血海養(yǎng)血生新、活血化瘀,為治療血證的要穴,二者合用,益氣活血之功著;懸鐘為髓會,屬少陽膽經(jīng),取之有祛風散邪、舒筋利節(jié)之功,能緩解肢體拘攣;列缺、腕骨、昆侖具有舒筋活絡(luò)之效,取之能防止手腕、足踝發(fā)生拘攣。諸穴合用,共奏醒腦開竅、益氣活血、補益肝腎、祛風散邪、舒筋活絡(luò)之功,使氣血補,瘀滯去,腦絡(luò)通,筋脈緩,而諸癥得除。

綜上所述,針藥并用治療氣虛血瘀證缺血性腦卒中偏癱療效確切,并能促進患者神經(jīng)功能恢復(fù),改善患者運動功能,提高患者日常生活能力,是行之有效的治療方法,值得進一步研究。

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