胡重明 （浙江行政學(xué)院公共管理教研部，浙江杭州 311121）

自改革開放以來，中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域經(jīng)歷了一場深度的制度變遷運動。作為醫(yī)療服務(wù)直接的提供者，公立醫(yī)院等組織在組織結(jié)構(gòu)和行為方式等方面也歷經(jīng)轉(zhuǎn)型和變革。很多學(xué)者致力于研究制度變遷對這些醫(yī)療服務(wù)組織可能造成的影響。他們認(rèn)為，在國家主導(dǎo)型的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，公立醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)組織的生存和發(fā)展在很大程度上是由制度環(huán)境決定的，制度形塑了組織的行動和結(jié)構(gòu)。也有一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，部分公立醫(yī)院，尤其是實力雄厚的大型公立醫(yī)院表現(xiàn)出較強的自主性，甚至正在影響制度變遷的過程。大量觀點的碰撞背后都關(guān)乎一個基本的理論問題，即：如何認(rèn)識制度變遷與醫(yī)療服務(wù)組織間的關(guān)系。

在中西方學(xué)者的文獻(xiàn)中，與上述問題相關(guān)的研究不在少數(shù)。本文試圖以“制度結(jié)構(gòu)”和“制度過程”的二元劃分為基礎(chǔ)①“制度結(jié)構(gòu)”與“制度過程”的劃分來源于組織和制度分析中關(guān)于“結(jié)構(gòu)”和“過程”這組基礎(chǔ)性的二元關(guān)系的討論。例如，吉登斯著名的“結(jié)構(gòu)二重性”論斷可以說明作為社會系統(tǒng)的制度或組織的這一重要特征，即結(jié)構(gòu)與過程相互聯(lián)系，辯證統(tǒng)一于人類活動中。，對制度變遷與醫(yī)療服務(wù)組織間關(guān)系的兩類研究分別進(jìn)行回顧和考察。這兩類研究在理論假定、考察重點、分析層次、工具選擇等方面有所差異。為了能夠給出一個總體性的框架以囊括這些不同的研究路徑，本文的分析將建基于斯科特關(guān)于制度的定義。他認(rèn)為：“制度包括為社會生活提供穩(wěn)定性和意義的規(guī)制性、規(guī)范性和文化—認(rèn)知性要素，以及相關(guān)的活動與資源?！保?］借助這個綜合性的定義，本文嘗試對具體研究成果間的差異進(jìn)行更為清晰的梳理和解釋。

一、制度結(jié)構(gòu)與作為代理人的醫(yī)療服務(wù)組織

在傳統(tǒng)的制度理論家和組織理論家看來，制度和組織都是結(jié)構(gòu)性的實體，是人類為達(dá)到既定目標(biāo)而運用的工具。主流的中西方學(xué)者對制度變遷與醫(yī)療服務(wù)組織間關(guān)系的研究，特別是早期研究都建立在這樣的假定基礎(chǔ)上。它們一般致力于回答“醫(yī)療服務(wù)組織是怎樣的一種結(jié)構(gòu)性實體”“怎樣的制度設(shè)計最利于組織發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)的功能”“制度變遷對醫(yī)療服務(wù)組織會產(chǎn)生怎樣的影響”等問題。

早期西方社會學(xué)家所做的大部分研究試圖觀察醫(yī)院、診所等醫(yī)療服務(wù)組織的專業(yè)性行為，做了許多關(guān)于個體組織的案例研究。這些研究強調(diào)醫(yī)生通過醫(yī)療表格管理等手段形成了一系列獨特的組織化整合形式，這使得他們能夠避免成為行政結(jié)構(gòu)的從屬角色［2］。一些大樣本的研究則檢驗了醫(yī)務(wù)人員組織和醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)對服務(wù)質(zhì)量的影響［3］。此外，部分研究記錄了協(xié)會在限制競爭性和保護(hù)專業(yè)提供者的自主性方面的作用［4］。直到20世紀(jì)70年代，大部分研究仍聚焦于對這類專業(yè)性機構(gòu)的獨特面向的考察。

與此同時，由經(jīng)濟(jì)學(xué)家所作的早期研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的市場交易活動并不符合傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)模型。譬如，醫(yī)療護(hù)理活動較高的不確定性使得常常不能保證獲得預(yù)期的結(jié)果，而且很難對護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣作出適當(dāng)評估。醫(yī)療護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)并不能直接由患者需求和選擇來決定。而作為中介代理人的醫(yī)生實質(zhì)影響了醫(yī)療服務(wù)的提供，包括服務(wù)的數(shù)量和類型，以及醫(yī)療護(hù)理工作的組織化方式［5］。此外，一些提供者（包括社區(qū)醫(yī)院和數(shù)量有限的醫(yī)生等）在交易活動中有著近乎壟斷的地位，對限制交易價格產(chǎn)生了重要影響［6］。

20世紀(jì)60年代以來，美國等西方國家的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)受到了越來越多的政治性干預(yù)。許多社會科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，這種政府干預(yù)活動呈現(xiàn)出快速的變化態(tài)勢①在20世紀(jì)中期后的美國，聯(lián)邦政府對醫(yī)療服務(wù)組織的干預(yù)呈現(xiàn)加強的趨勢。通過各種補助項目等規(guī)制性措施來加強對地方醫(yī)療服務(wù)提供者的控制，以達(dá)到政治性的目標(biāo)。。起初，政府嘗試通過“健康計劃”等制度性措施來提升醫(yī)療服務(wù)的有效性。接著，為了保證弱勢人群也能平等地獲得醫(yī)療服務(wù)機會，政府設(shè)法為老齡人群和貧困人群購買服務(wù)。之后，他們開始追求更為多樣化的策略，以加強服務(wù)成本的控制。和經(jīng)濟(jì)學(xué)家一起，政治科學(xué)家和政策分析家考察了這種關(guān)于管制和出資體制的建立過程，并分析了改革試驗所造成的影響。許多研究者都關(guān)注政府的制度性措施對醫(yī)療保健服務(wù)體系的影響。譬如，戴維斯研究了醫(yī)療保險的成本和收益［7］；斯蒂芬等人研究了醫(yī)療補助計劃的影響［8］。這些研究大多聚焦于具體的政策或規(guī)制性過程，重視結(jié)果評估，一般強調(diào)制度對單一類型的醫(yī)療服務(wù)組織（經(jīng)常是醫(yī)院）的影響。

20世紀(jì)70年代后，以英、美等國家的新公共管理改革②作為一種改革的“運動”或“思潮”，“新公共管理”背后的理論主張是建議在政府等公共部門廣泛采用私營部門成功的管理方法和競爭機制，重視公共服務(wù)的產(chǎn)出，倡導(dǎo)政府應(yīng)該“掌舵而不是劃槳”“授權(quán)而不是服務(wù)”。 因此，應(yīng)該借助企業(yè)家精神來“改革政府”，并且要把企業(yè)經(jīng)營管理的一些成功方法移植到政府中來，使政府這類公共組織能像企業(yè)一樣富有效率。為實踐背景，伴隨著公共選擇理論、委托代理理論、交易成本理論和新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)理論等分析工具的影響力的擴大，更多的關(guān)于公共醫(yī)療服務(wù)和公立醫(yī)院等代理機構(gòu)的制度設(shè)計和組織分析的研究不斷涌現(xiàn)。新的理論工具也對傳統(tǒng)模型進(jìn)行了必要修正和補充。在公共醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，政府所要扮演的角色是制定政策和監(jiān)管公立醫(yī)院的運行，在基本制度確立后，執(zhí)行機構(gòu)的主要任務(wù)就是提供良好的公共服務(wù)。公立醫(yī)院是政府衛(wèi)生政策的執(zhí)行者，政府不必過多地干預(yù)醫(yī)院運行。新公共管理的理論基礎(chǔ)——委托代理理論等假設(shè)了一種強調(diào)結(jié)果控制，而非過程控制的邏輯可能性。與委托代理理論一樣，交易成本經(jīng)濟(jì)學(xué)、產(chǎn)權(quán)理論和公共選擇理論等都較為重視對服務(wù)提供者實施適當(dāng)?shù)募詈捅匾目刂?。在普力克與哈丁看來，時下流行的西方式的公立醫(yī)院改革深受這些理論的影響。兩位學(xué)者把這些理論都納入到組織經(jīng)濟(jì)學(xué)的范疇當(dāng)中，并指出這些理論都較為一致地“與信息、激勵、創(chuàng)新以及如何最好地組織生產(chǎn)活動相關(guān)”［9］。作為一種簡便的、易被廣泛應(yīng)用的模型，組織經(jīng)濟(jì)學(xué)已經(jīng)成為公共服務(wù)和公共組織的制度設(shè)計的理論基礎(chǔ)。

同樣是在20世紀(jì)后期，中國醫(yī)療服務(wù)組織所處的制度環(huán)境經(jīng)歷了更深層次的變遷，由國家推動的公立醫(yī)院的“如火如荼”的改革成為理論研究主要的分析素材。隨著西方經(jīng)驗的傳播，相應(yīng)的理論和方法被中國學(xué)者借鑒運用，制度性或政策性的頂層設(shè)計便與公立醫(yī)院改革的實踐頻繁地聯(lián)系起來。值得注意的是，由于和美國等西方國家私營性醫(yī)療服務(wù)組織占據(jù)較大比重的實踐情況不同，中國關(guān)于制度變遷和醫(yī)療服務(wù)組織的研究主要是以公立醫(yī)院這類獨特的組織形式及其所處的制度環(huán)境為研究對象而展開的。

大量學(xué)者充當(dāng)了西方經(jīng)驗的引介者，在一些較為規(guī)范的研究文獻(xiàn)中，學(xué)者們主要通過借用一些西方流行的理論工具對本國經(jīng)驗進(jìn)行分析和解釋。譬如，有一些研究者試圖通過援引產(chǎn)權(quán)理論、新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)、委托代理理論、交易成本經(jīng)濟(jì)學(xué)、公共選擇理論等來為公立醫(yī)院市場化改革提供理論支持［10］。作為一種倡導(dǎo)改革的手段，這些西方理論被當(dāng)作標(biāo)桿，研究者常常只是依據(jù)它們演繹出推動改革實施的措施和路徑。

由于主流聲音對公共服務(wù)市場化改革的支持，中國學(xué)界大量文獻(xiàn)著墨于政府與市場的宏觀體制對醫(yī)療服務(wù)組織的影響。許多研究屬于公立醫(yī)院改革的病理分析，并突出強調(diào)其背后的制度性成因。趙棣指出了眼下公立醫(yī)院面臨的困境和挑戰(zhàn)，包括產(chǎn)權(quán)形式與實際作用不匹配、陳舊的人力資源管理系統(tǒng)、不合理的醫(yī)療服務(wù)定價機制等九大方面［11］。這些問題關(guān)系公立醫(yī)院改革的一些基本的制度問題，如產(chǎn)權(quán)制度、人事制度和定價制度。從更深層面來看，這些問題關(guān)乎政府與市場之間的體制安排，即一些公共政策學(xué)者所強調(diào)的行政化與市場化的博弈選擇問題［12］。顧昕以“新醫(yī)改”中所呈現(xiàn)的醫(yī)保改革（即需方改革）與醫(yī)療服務(wù)體系改革（即供方改革）的制度安排失衡格局的分析，指出了公立醫(yī)院改革所面臨的這種結(jié)構(gòu)性矛盾［13］。

另外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院改革實施的困難可能還受到“醫(yī)改”政策本身缺陷的影響。由于國家層面的“醫(yī)改”方案沒有明確的關(guān)于如何具體執(zhí)行的安排，就無法為改革落實提供清晰的標(biāo)準(zhǔn)。缺乏較為明確的法律和制度性規(guī)定，不僅為各地改革的“探索”“嘗試”提供了條件，而且為實施中的各類“走樣”現(xiàn)象的產(chǎn)生提供了可能［14］。于是，很多學(xué)者開始關(guān)注既定制度對醫(yī)療服務(wù)可能造成的“額外”影響，并聚焦于制度對各類行動者行為的塑造作用。這些研究圍繞地方政府、醫(yī)管部門、公立醫(yī)院及其領(lǐng)導(dǎo)人的利益、權(quán)力、改革動機而展開，著重于分析在既定制度框架下公立醫(yī)院改革的動力和阻力［15］。有些研究者開始運用公共選擇理論和新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)來分析不同制度條件下不同組織之間形成的博弈結(jié)構(gòu)。

此外，對“ 管辦分離”［16］、“ 法人治理”［17］以及現(xiàn)有的醫(yī)院組織管理制度的結(jié)構(gòu)性分析則強調(diào)了醫(yī)療服務(wù)組織在監(jiān)管和治理方面所面臨的制度性障礙及應(yīng)對策略。諸如此類的研究重視制度的規(guī)制性要素，強調(diào)制度設(shè)計對組織行動的塑造，以及代理機構(gòu)如何在既定的規(guī)制系統(tǒng)下實現(xiàn)產(chǎn)出的最大化。雖然中國學(xué)者的研究承認(rèn)實踐中醫(yī)療服務(wù)代理機構(gòu)具有一定的自主性空間，但是制度變遷似乎還是作為一種外生性變量而被界定的，制度對組織的規(guī)制性作用成為考察重點，如何設(shè)計好的制度以達(dá)到一定的組織產(chǎn)出成為與西方主流研究的相同之處。

誠然，這種對結(jié)構(gòu)設(shè)計和功能分析的過分關(guān)注并不能直接帶來對制度化和組織化邏輯本身的客觀性認(rèn)識，即使是西方國家的研究也面臨著同樣的困境。如若組織都是遵循既定的制度框架而行動的，那為什么在組織化實踐中產(chǎn)生了許多沒有按照預(yù)期制度設(shè)計目標(biāo)的結(jié)果？制度本身是如何變遷的？行動中的醫(yī)療服務(wù)組織如何影響制度變遷？這些問題都是強調(diào)制度“結(jié)構(gòu)”的研究不能很好解釋的方面。這種先天性的不足也為研究者創(chuàng)新和拓展理論工具和分析方法提供了必要性。

二、制度過程與作為行動者的醫(yī)療服務(wù)組織

為了回應(yīng)實踐的變化和彌補既有研究的缺陷，部分西方學(xué)者開始借助一些新的理論工具，以解釋制度變遷與醫(yī)療服務(wù)組織所呈現(xiàn)出的更為復(fù)雜的關(guān)系。與實體論不同，新觀點認(rèn)為，組織與制度間并不存在明顯的界限，二者都不過是人類行動的產(chǎn)物而已。學(xué)者們開始承認(rèn)，制度不僅僅具有規(guī)制性功能，它對組織等社會行動者而言也具有規(guī)范性和文化認(rèn)知性的作用①制度的規(guī)范性要素以規(guī)范的形式擴散，強調(diào)適當(dāng)性的邏輯標(biāo)準(zhǔn)，以資格承認(rèn)、道德支配等來維系；文化認(rèn)知性要素則強調(diào)建構(gòu)性圖示和模仿的擴散機制，以共同信念和行動邏輯來維系。，行動者的自主性和非正式制度也是值得關(guān)注的方面。于是，研究者們逐步將視野從組織層次擴展到組織種群或組織場域的層次，更多地對組織之間的互動和依賴關(guān)系、制度變遷對組織的長期影響、行動者對制度變遷的作用等開展動態(tài)的過程研究。組織生態(tài)學(xué)理論、資源依賴?yán)碚摗⑿轮贫戎髁x組織理論②這里的“新制度主義組織理論”指的是“組織分析的新制度主義”。其代表人物包括邁耶、羅恩、迪馬吉奧、鮑威爾、斯科特等人。該學(xué)派的主要貢獻(xiàn)是將新制度理論引入組織研究中。等成為重要的分析工具。這種趨勢在一定程度上也影響了中國學(xué)者對本國經(jīng)驗的觀察和分析。

20世紀(jì)60年代后，生態(tài)學(xué)理論開始影響組織研究。一些西方社會學(xué)家對組織的研究就建基于組織生態(tài)學(xué)的框架。比如，漢南和弗里曼考察了影響某個組織種群的建立、成長和最終衰落的因素［18］。這些生態(tài)學(xué)家常常將目光置于影響種群生存的環(huán)境動力（譬如物質(zhì)資源和政治支持的可獲得性）。諸如醫(yī)院、健康維護(hù)組織和家庭健康護(hù)理等不同形式的醫(yī)療服務(wù)組織的種群得到了研究者們更多的關(guān)注。但是這類研究的數(shù)量并不算多，從20世紀(jì)90年代伊始，還沒有研究者考察一個組織種群的變遷對其他種群的影響。

另外的一些研究主要分析醫(yī)療服務(wù)組織之間或醫(yī)療服務(wù)組織與其他相關(guān)組織之間的互動和依賴關(guān)系。這些研究成果一般以醫(yī)院為考察對象，經(jīng)常聚焦于處于同一地理區(qū)域內(nèi)的組織。萊文和懷特的早期研究強調(diào)相互依賴構(gòu)成了患者、資源和關(guān)鍵信息的交易中介［19］。普費弗、薩蘭西克則以資源依賴觀點為視角，分析了醫(yī)院組織內(nèi)經(jīng)理人的繼任以及與其他相依組織間相互兼任董事等“適應(yīng)性”的行動［20］。他們認(rèn)為，諸如制度等環(huán)境因素是通過作用于組織的權(quán)力分配來影響組織的行動和結(jié)構(gòu)的。在此過程中，作為組織與環(huán)境間中介的管理者不但需要為爭取資源、控制產(chǎn)出而扮演回應(yīng)性和權(quán)衡性的角色，而且需要為組織的生存延續(xù)扮演一種規(guī)范和認(rèn)知層面的象征性角色。米爾納以一個社區(qū)內(nèi)的25個醫(yī)療機構(gòu)為樣本，考察了組織間創(chuàng)造服務(wù)和顧客的不同制度以及維持“地位—秩序性關(guān)系”的社會過程［21］。芬納爾考察了在美國15個城市的醫(yī)院“集群”之間的勞動力供給［22］。許多研究還檢視了為推動診療訓(xùn)練實施和技術(shù)創(chuàng)新擴散，由聯(lián)邦政府、醫(yī)院以及研究中心等建立的合作網(wǎng)絡(luò)［23］。

除了關(guān)于組織間互動和相依關(guān)系的研究，跨時間序列的縱向研究也越來越多。比如，斯塔克韋瑟考察了加州3個社區(qū)的醫(yī)院群體之間的競爭性與合作性行為［24］。邁耶等人從1975—1989年圣弗朗西斯科海灣地區(qū)的四個縣的55個醫(yī)院中隨機抽取30個做了縱向研究［25］。起初，他們計劃研究這些醫(yī)院個體行動策略的變遷。而隨著研究的開展，他們馬上發(fā)現(xiàn)，這種變遷是十分“劇烈”的。為了更清晰地觀察醫(yī)院和“集體行動”變遷的聯(lián)系，必須將注意力從組織層次提升到組織場域的層次。

最近具有重要影響的研究文獻(xiàn)之一無疑是斯科特團(tuán)隊所做的關(guān)于制度變遷與醫(yī)療服務(wù)組織間關(guān)系的研究［26］。雖然是新制度主義學(xué)派的代表，但斯科特等人的研究建立在一個制度變遷的綜合性框架的基礎(chǔ)上，對1945年以來圣弗朗西斯科海灣地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)組織及其制度環(huán)境的變遷狀況進(jìn)行了長期研究。通過對制度時期進(jìn)行分類，他們試圖分析作為外生變量的制度環(huán)境的變遷對醫(yī)療服務(wù)組織的影響（既包括從規(guī)范性和文化認(rèn)知性層面來分析制度變遷對醫(yī)療服務(wù)組織的合法性的影響，也包括從規(guī)制性層面來分析制度變遷通過調(diào)節(jié)資源環(huán)境以影響醫(yī)療服務(wù)組織生存的過程），同時還對焦點種群之間的互動關(guān)系以及焦點組織的變遷案例進(jìn)行考察，以詮釋一種內(nèi)生性的制度過程。作者對20世紀(jì)70年代后醫(yī)療服務(wù)供給領(lǐng)域日益形成的管理市場化的趨勢做了及時觀察，對新出現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)組織集團(tuán)化和并購等現(xiàn)象做了大樣本分析。該項研究的意義還在于，作者區(qū)分了組織和制度分析研究的不同理論工具的適用性層次和范圍，不但運用了制度學(xué)和生態(tài)學(xué)的理論，而且借鑒了資源依賴觀點和傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)，將制度變遷與醫(yī)療服務(wù)組織間關(guān)系的認(rèn)識提升到一個更為系統(tǒng)的層次。

正當(dāng)西方學(xué)者為實踐中出現(xiàn)的問題尋求新的理論認(rèn)識路徑之時，中國醫(yī)療服務(wù)供給體系的改革也開始面臨許多新的困難。事實上，制度的確立必須得到民眾的接受，否則難以長久，而民眾接受的內(nèi)在基礎(chǔ)，需要心理認(rèn)同［27］。所以，很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，新世紀(jì)以來，公立醫(yī)院的改革實踐呈現(xiàn)出一些新的景象，譬如在一些國家級試點城市以及其他一些地方，一些局部性的制度創(chuàng)新探索開始出現(xiàn)，但總體來說，實質(zhì)性的變革尚未開展。不少公立醫(yī)院，尤其是大中型公立醫(yī)院，正處于“購銷兩旺”的好時期。公立醫(yī)院改革出現(xiàn)了“左右搖擺，舉棋不定”的情形。這些現(xiàn)象的出現(xiàn)似乎都不能以傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論或制度分析模型加以解釋，而這進(jìn)一步激發(fā)了理論研究者更多地關(guān)注制度變遷和醫(yī)療服務(wù)組織的實踐，特別是一些偏離于制度設(shè)計目標(biāo)的現(xiàn)象。

許多研究者發(fā)覺，很多問題并不出在制度本身的設(shè)計方面（與強調(diào)制度結(jié)構(gòu)的視角不同），而是出現(xiàn)在地方層面的行動過程中。這類“地方性現(xiàn)象”實際上影響了制度變遷的實現(xiàn)過程以及醫(yī)療服務(wù)組織的生存和發(fā)展。許多研究著重于檢視公立醫(yī)院與政府主管部門之間在資金、人事等方面的相互依賴關(guān)系，以及一些（正式的或非正式的）政治性的社會過程對制度或政策執(zhí)行的影響。其中有部分研究成果是從委托代理或交易成本視角出發(fā)，來解釋醫(yī)院組織及其主管部門的行動邏輯［28］。但是這些研究還沒有真正給出關(guān)于組織行動或組織間互動的“過程”的說明。也有一些論者嘗試從組織生態(tài)和制度演化的視角出發(fā)，通過借用諾斯的理論來分析公立醫(yī)院改革的制度變遷方式、面臨的問題以及對策選擇［29］。他們認(rèn)為，在“正式渠道”尚未提供充足的制度資源的情況下，各利益集團(tuán)間自發(fā)性的行為以及博弈過程推動了一種地方性的“誘致性變遷”，并在之后促成了國家層面的“強制性變遷”的出現(xiàn)。雖然開啟了一個有益的研究視角，但是許多論者并沒有給出充分的經(jīng)驗證據(jù)。

為了彌補上述不足，夏冕嘗試研究了利益集團(tuán)博弈對中國醫(yī)療衛(wèi)生制度變遷的影響［30］。借用利益集團(tuán)理論、新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)等分析工具，作者對公立醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)組織與其他相關(guān)利益主體間的關(guān)系進(jìn)行了更為充分的研究。相較于那些僅關(guān)注醫(yī)院組織或者醫(yī)院與政府主管部門間關(guān)系的研究，這類新的成果對醫(yī)療服務(wù)組織所在場域內(nèi)的多種組織都有所觀照。組織間關(guān)系的分析加深了對中國醫(yī)療服務(wù)供給體系改革中實際的制度變遷機制的認(rèn)識。值得注意的是，作者同樣借用了諾斯的框架以闡釋跨時段的制度演化過程。大部分這類新制度主義的研究實際納入了組織經(jīng)濟(jì)學(xué)的許多觀點和方法（如交易成本理論、公共選擇理論等）。雖然重視制度變遷的過程，但是由于依舊是將制度的規(guī)制性作用作為基本出發(fā)點，將行動者簡約為自利性個體，進(jìn)而把制度變遷的來源解釋為行動者降低交易成本的內(nèi)在動機，所以它們依然強調(diào)制度結(jié)構(gòu)的重要性。

事實上，在國內(nèi)關(guān)于制度變遷與醫(yī)療服務(wù)組織的研究文獻(xiàn)中，占據(jù)主流的仍然是以傳統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能主義思維和組織經(jīng)濟(jì)學(xué)理論為基礎(chǔ)的演繹分析。盡管生態(tài)學(xué)理論、新制度主義組織理論、資源依賴?yán)碚摰纫演^為廣泛地影響了國內(nèi)的組織研究，可借助這些工具對公立醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)組織進(jìn)行研究的文獻(xiàn)尚不多見。遺憾的是，對中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的制度變遷的生成邏輯進(jìn)行“強制性變遷”和“誘致性變遷”的簡單劃分，并不足以說明實踐中的制度變遷機制的復(fù)雜性和特殊性。甚至可以說，這種對制度變遷與醫(yī)療服務(wù)組織間關(guān)系的解釋只是交代了組織面對外部環(huán)境及約束條件時的一種回應(yīng)方式和策略選擇，對作為組織的公立醫(yī)院自身如何變革及制度變遷的影響如何在組織層面成為可能的問題都沒能闡述清楚。

三、總結(jié)與評論

本文基于制度結(jié)構(gòu)和制度過程的劃分，對關(guān)于制度變遷與醫(yī)療服務(wù)組織間關(guān)系的兩類研究進(jìn)行了回顧和考察，見表1?？偟膩碚f，前者聚焦于制度的規(guī)制性要素，重視制度設(shè)計和結(jié)構(gòu)對醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)組織的外部影響，更強調(diào)結(jié)果評估和工具性考量，這種研究取向廣泛地體現(xiàn)于早期和主流的文獻(xiàn)中；后者則在考察規(guī)制性要素的同時，將視野更多地轉(zhuǎn)向規(guī)范性和文化認(rèn)知性的制度要素，不只是將制度當(dāng)成外生變量，也將其視作一種內(nèi)生性過程，對組織的行動、組織間的互動和相互依賴關(guān)系、行動者對制度的影響等實施了更多的觀照，這類研究雖然在中國學(xué)者的文獻(xiàn)中還并不多見，但是自20世紀(jì)后期以來已經(jīng)越來越成為一種趨勢。需要注意的是，本文所區(qū)分的兩類研究并不截然對立。事實上，二者在許多方面都存在共通之處，尤其是在分析層次、理論工具的選擇方面都可能存在一致性。若從一些學(xué)者所做的更具系統(tǒng)性的研究成果來看，這種區(qū)分就愈發(fā)不明顯了。本文的分類主要是為了描述和闡明一種趨勢，即從制度結(jié)構(gòu)的研究轉(zhuǎn)向制度過程的研究意味著制度變遷與醫(yī)療服務(wù)組織間關(guān)系的研究經(jīng)歷著一場延續(xù)性的拓展和深化的運動，而不是歷史的斷裂。

可以說，這種轉(zhuǎn)變不僅與學(xué)者們不同的學(xué)科背景和研究旨趣有關(guān)，也與各國醫(yī)療服務(wù)組織所處的社會環(huán)境的變遷深刻相連。例如，在20世紀(jì)早期的美國，醫(yī)療服務(wù)提供領(lǐng)域由私營性機構(gòu)占據(jù)主導(dǎo)地位，該領(lǐng)域相對未受到國家干預(yù)的過多影響，此時的研究聚焦于對醫(yī)院等專業(yè)性組織的結(jié)構(gòu)特征的分析。而之后隨著政治性干預(yù)的加劇，政治科學(xué)家和公共政策學(xué)家對許多政府項目和管制措施的研究就出現(xiàn)了。隨后的研究則更趨多元化，不僅政府與醫(yī)院之間的關(guān)系得到了考察，而且很多不同組織之間的橫向和縱向的互動也得到了重視。這種變化自然使得生態(tài)學(xué)理論、資源依賴?yán)碚摰靡詡鞑ズ瓦\用。同樣在英國，政治經(jīng)濟(jì)環(huán)境的改變和公共服務(wù)市場化的改革推動了諸多關(guān)于政府與醫(yī)療服務(wù)代理機構(gòu)間契約關(guān)系的研究，此時委托代理理論、公共選擇理論就成為重要的分析工具。盡管諸多非正式的政治或社會聯(lián)系促使社會學(xué)家更多地從規(guī)范性和文化認(rèn)知性的層面去分析制度的作用，可我們同樣可以看到，隨著政府對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的介入，許多關(guān)于制度設(shè)計和規(guī)制性功能的分析非但沒有減少，反而穩(wěn)固地占據(jù)了主流位置。

此外，這種研究的拓展和變化還順應(yīng)了組織理論研究從理性系統(tǒng)范式走向自然系統(tǒng)、開放系統(tǒng)范式的趨勢。隨著西方國家的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域越來越受到國家政治性因素的影響，原來相對獨立和封閉的醫(yī)療服務(wù)組織被迫變得更加開放，行動者的理性設(shè)計變得更加艱難。從理論上講，醫(yī)療服務(wù)組織將會受到來自環(huán)境的更多影響，這關(guān)涉組織對外部環(huán)境的生態(tài)適應(yīng)過程以及與環(huán)境間更趨主動性的交互過程，即：一方面，醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)組織必須在愈益復(fù)雜的制度環(huán)境中通過適應(yīng)性的行動回應(yīng)來自環(huán)境的不同要求（比如來自政府、醫(yī)保部門、行業(yè)協(xié)會等組織的要求）；另一方面，這些醫(yī)療服務(wù)組織又能夠借助這些開放的機會，在資源、能量、信息的交換行動中獲得成長的可能（比如借助組織間并購或者締結(jié)協(xié)議等手段以謀求發(fā)展）。當(dāng)然，這并不表示過去的理性系統(tǒng)的組織研究不再有用。實際上，各種分析工具和研究路徑的適用性都存在限度。雖然關(guān)于制度變遷與醫(yī)療服務(wù)組織間關(guān)系的研究成果層出不窮，但是它們?nèi)匀徊荒艹浞值卦忈審?fù)雜的實踐情況。就制度過程的研究而言，亟待更為廣泛和深入的探索，才能邁向成熟。關(guān)鍵問題是，我們需要選擇合適的工具，對特殊的實踐進(jìn)行客觀的考察。前述斯科特等人的系統(tǒng)研究無疑為我們研究制度變遷與醫(yī)療服務(wù)組織間的關(guān)系提供了一種范例。

表1 關(guān)于制度變遷與醫(yī)療服務(wù)組織間關(guān)系的兩類研究①表中列舉了一些“備選的理論工具”，在實際研究中，依據(jù)研究需要，不排除某一類研究者選擇對方偏好的理論工具的可能，而且并不限于表中所列的這些。其中，“組織經(jīng)濟(jì)學(xué)”的范疇不僅包括交易成本理論、委托代理理論、產(chǎn)權(quán)理論、公共選擇理論等，還包括演化經(jīng)濟(jì)學(xué)等其他的一些新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)理論在組織研究中的運用。這些理論在研究主題、考察對象和分析層次上有所不同。演化經(jīng)濟(jì)學(xué)等理論已經(jīng)受到達(dá)爾文進(jìn)化論、生態(tài)學(xué)的影響，反對新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)的經(jīng)濟(jì)人假設(shè)，強調(diào)開放系統(tǒng)的變革和學(xué)習(xí)、競爭的非均衡性以及路徑依賴的機制，因而比起傳統(tǒng)的制度經(jīng)濟(jì)學(xué)理論更加強調(diào)制度過程的重要性。此處參考了普力克與哈?。?011）關(guān)于組織經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究和斯科特（2010）關(guān)于新制度理論的研究。

對于中國的研究者而言，需要甄別西方式的分析工具，從本土經(jīng)驗出發(fā)，深入考察醫(yī)療服務(wù)組織的實踐，進(jìn)而尋求一種適當(dāng)?shù)慕忉屵壿嫛?/p>

其一，需要更多的關(guān)于中國公立醫(yī)院這類獨特的醫(yī)療服務(wù)組織的研究。雖然對公立醫(yī)院的研究很多，但是公立醫(yī)院究竟是“怎樣一種醫(yī)療服務(wù)組織”仍然值得探究。中國的公立醫(yī)院擁有不同于西方國家醫(yī)療服務(wù)組織的獨特面向。僅僅借助私營性組織的模型去評估中國公立醫(yī)院的實踐勢必遇到許多困境。與此同時，雖然很多觀察者都同意，中國公立醫(yī)院處于一種具有本土特色的“單位”體制中，制度的影響顯得尤為顯著，但實際上，關(guān)于“作為單位的公立醫(yī)院”的研究成果并不多見。另外，我們還不能忽視作為醫(yī)療服務(wù)組織的公立醫(yī)院所從事活動的專業(yè)性?？偟膩碇v，這類獨特的組織形式并非能夠以傳統(tǒng)制度（組織）理論的國家模型或者市場模型來簡單解釋。即使對組織屬性的研究或多或少地存在認(rèn)識論和方法論上的缺陷，可對于處于轉(zhuǎn)型中的中國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的實踐來說，這類研究依然具有重要的現(xiàn)實意義。

其二，需要更多的關(guān)于組織行動、組織間關(guān)系和組織場域?qū)哟蔚难芯?。新世紀(jì)以來中國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的許多變化體現(xiàn)在公立醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)組織的創(chuàng)新實踐中。一些地方性的改革，譬如管辦分離、法人治理的探索都關(guān)系到醫(yī)院與政府，甚至政府內(nèi)部上下或平行組織之間的新的制度化形式。一些過去不常見的現(xiàn)象，譬如組建醫(yī)院集團(tuán)，很多醫(yī)院成為大學(xué)的附屬醫(yī)院或者建立合作關(guān)系，都涉及醫(yī)院與新的相依組織之間的關(guān)系建構(gòu)。如果說醫(yī)療服務(wù)組織在改革之前更多的是需要處理與上級主管部門間的關(guān)系，那么現(xiàn)在越來越需要具備更強的回應(yīng)各類環(huán)境壓力的能力。在此背景下，制度變遷的過程將不僅僅像過去那樣，呈現(xiàn)于垂直系統(tǒng)內(nèi)部，而是發(fā)生在橫向或縱向的多個組織之間。因此，理論研究者就需要及時對這類現(xiàn)象加以觀察。組織場域或生態(tài)層面的分析將會越發(fā)成為一種趨勢。而且，將目光聚焦于組織行動、組織間的互動和相依關(guān)系將有助于我們更為準(zhǔn)確地把握醫(yī)療服務(wù)組織所受到的來自制度的實際影響——而不是像現(xiàn)有的一些研究成果，只就醫(yī)療衛(wèi)生體制對組織的影響作一種宏觀、抽象的闡釋。

其三，需要更多關(guān)于制度變遷與醫(yī)療服務(wù)組織間關(guān)系的歷時性研究。中國學(xué)者雖已嘗試借用新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)工具對組織和制度變遷的過程進(jìn)行分析，但大量研究仍然預(yù)設(shè)了組織是一種自利性的行動者。這類研究在功能主義的解釋中回避了除了經(jīng)濟(jì)利益訴求之外的行動者所追逐的其他的“意義”，忽視了行動者的個體認(rèn)知、自反性和歷史情境、文化因素、地方性知識的作用，以及組織與所在環(huán)境中的其他行動者的交互影響，將制度作為一個客觀化的外在于行動者的變量加以考量，將公立醫(yī)院改革的實現(xiàn)定位于一種線性的中央政策的執(zhí)行結(jié)果或地方自發(fā)性的改革結(jié)果，將改革的生成機制視作一種在制度所提供的“游戲規(guī)則”之下、原子化的理性行動者之間的相互博弈過程?？梢哉f，這類研究對制度變遷的過程的認(rèn)識是有失偏頗的，至少是不完整的。對歷史過程的研究，需要考慮多種環(huán)境因素的影響。制度經(jīng)由具體的社會過程作用于組織和人，既具有規(guī)制性功能，也常與社會規(guī)范性和文化認(rèn)知性的過程相連?？鐣r段（如從改革開放前的全能政府時期到更具市場化色彩的新的歷史時期）分析有助于我們更清晰地描述制度變遷的過程、組織行動的細(xì)節(jié)以及制度變遷對組織的長期影響。

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