楊永紅，賀學(xué)龍（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶402160）

據(jù)國內(nèi)文獻報道，目前高血壓腦出血是我國中老年人常見病，嚴(yán)重影響人們的身體健康，約占全部腦出血患者的60%～80%，高血壓腦出血最常見的出血部位在基底節(jié)區(qū)，約占70%[1]。高血壓腦出血具有高發(fā)病率、高病死率及高致殘率的特點，目前國內(nèi)許多醫(yī)院開展了操作簡便的微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺清除術(shù)，特別在許多基層醫(yī)院開展較多。該技術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)病少，病死率較常規(guī)開顱術(shù)明顯降低，而去骨瓣減壓術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)本身對患者是一個嚴(yán)重?fù)p傷，因此，采用何種手術(shù)方式治療高血壓腦出血目前仍然是臨床醫(yī)生研究的熱點問題。本研究對2011年10月至2013年10月在本院分別應(yīng)用微創(chuàng)穿刺術(shù)與去骨瓣減壓術(shù)治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的療效及并發(fā)癥進行比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例基底節(jié)區(qū)腦出血患者均有高血壓史，將其隨機分為微創(chuàng)穿刺術(shù)組和去骨瓣減壓術(shù)組，各60例。微創(chuàng)穿刺術(shù)組中男45例，女15例；年齡40～90 歲，平均（60.50±4.38）歲；入院時有意識障礙 45 例，偏癱60例，失語20例，頭痛35例，惡心、嘔吐40例；出血部位為基底節(jié)區(qū)；出血量30～60 mL。去骨瓣減壓術(shù)組中男 40 例，女 20 例；年齡 41～78 歲，平均（59.80±3.24）歲；入院時有意識障礙46例，偏癱60例，失語23例，頭痛40例，惡心、嘔吐35例；出血部位為基底節(jié)區(qū)；出血量30～60 mL。兩組患者在性別、年齡、出血部位和出血量方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者為第1次腦出血，或既往有腦卒中病史，無后遺癥；（2）患者既往無嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器病變，生命體征穩(wěn)定，一般情況可，能耐受全身麻醉手術(shù)；（3）出血后血腫主要部位在基底節(jié)區(qū)；（4）出血量在 30～60 mL，無中線結(jié)構(gòu)移位，無腦疝；（5）患者家屬同意手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

1.2.1.1 微創(chuàng)穿刺術(shù)組 根據(jù)CT下定位選好穿刺點后，局部麻醉下使用北京萬福特公司生產(chǎn)的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，帶上限位器，在電鉆帶動下鉆透頭皮、顱骨及硬腦膜后，取下限位器，再用塑料棒先進入穿刺針內(nèi)建立通道，然后將穿刺針緩慢推進血腫腔，用5 mL注射器緩慢抽吸血腫，一般首次抽吸血腫量的1/3或1/2，然后注入尿激酶等復(fù)合液化劑，4 h后開放引流，術(shù)后復(fù)查頭顱CT，了解剩余血腫量及穿刺針的位置，治療3 d后再復(fù)查頭顱CT，血腫清除90%以上可以拔出穿刺針，所有患者穿刺時間為入院后1～24 h進行。

1.2.1.2 去骨瓣減壓術(shù)組 采用全身麻醉后取患側(cè)擴大翼點入路，大小為8 cm×10 cm～10 cm×12 cm骨瓣，腦組織切開于顳上或顳中回血腫距皮層最淺處，或牽開腦組織經(jīng)側(cè)裂剪開蛛網(wǎng)膜經(jīng)島葉至血腫腔，血腫清除在顯微鏡下進行，留置引流管于血腫腔。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄比較兩組住院時間、療效和并發(fā)癥（再出血、繼發(fā)性癲癇、肺部感染、腎衰竭、多臟器功能衰竭、消化道出血、腦心綜合征、水電解質(zhì)紊亂等）發(fā)生情況。

1.2.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3.1 神經(jīng)功能缺失 根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分評價患者神經(jīng)功能缺失情況。（1）基本痊愈：評分減少91%～100%；（2）顯著改善：評分減少46%～90%；（3）改善：評分減少 18%～45%；（4）無變化：評分減少或增加17%；（5）惡化：評分增加18%以上。總有效率=（基本痊愈例數(shù)+顯著改善例數(shù)+改善例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.2.3.2 日常生活能力（ADL）治療3個月時患者ADL用Barthel指數(shù)評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者平均住院時間比較 微創(chuàng)穿刺術(shù)組患者的平均住院時間[（18.35±4.25）d]短于去骨瓣減壓術(shù)組[（21.35±5.24）d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.36，P＜0.05）。

2.2 兩組患者療效比較

2.2.1 兩組患者NIHSS評分比較 與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后NIHSS評分均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表 1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后NIHSS評分比較（±s，分）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后NIHSS評分比較（±s，分）

組別微創(chuàng)穿刺術(shù)組去骨瓣減壓術(shù)組n 術(shù)前 術(shù)后 t P 60 60 38.32±9.10 37.65±10.21 15.21±7.35 25.38±8.26 3.42 2.85＜0.01＜0.01

2.2.2 兩組患者術(shù)后療效比較 微創(chuàng)穿刺術(shù)組總有效率高于去骨瓣減壓術(shù)組，病死率低于去骨瓣減壓術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者術(shù)后療效比較

2.2.3 兩組患者ADL比較 治療3個月時ADL達自理水平良好狀態(tài)（95～100分）的患者，微創(chuàng)穿刺術(shù)組有17 例，占 28.3%；去骨瓣減壓術(shù)組有 8 例，占 13.3%。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.09，P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 微創(chuàng)穿刺術(shù)組患者再出血發(fā)生率、繼發(fā)性癲癇發(fā)生率低于去骨瓣減壓術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者肺部感染、腎衰竭、多臟器功能衰竭、消化道出血、腦心綜合征、水電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

高血壓腦出血是臨床常見病、多發(fā)病之一，選用不同的手術(shù)方式可有不同的效果，傳統(tǒng)手術(shù)治療多需在全身麻醉下進行，且開顱手術(shù)時間長，清除血腫過程中又增加了腦損傷，導(dǎo)致手術(shù)后患者生活質(zhì)量不高。為此，近年來國內(nèi)外開展了各種穿刺法治療高血壓腦出血的研究。YL-1型血腫粉碎穿刺針體積小，只需把直徑3 mm的針微創(chuàng)性地進入血腫部位，腦損傷輕微。高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)目前已是一項較為成熟的技術(shù)，其創(chuàng)口小，在局部麻醉下可完成，操作簡單，時間短，熟練者在30min內(nèi)就完成，術(shù)后患者腦組織損傷輕，有效地減少了醫(yī)源性腦組織損傷，從而減輕了腦出血后所致的神經(jīng)元死亡和遲發(fā)性神經(jīng)元凋亡，具有對全身其他臟器無明顯影響，病死率、再出血及其他并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。

高血壓腦出血的發(fā)病率、病死率、致殘率均高，其引起的神經(jīng)系統(tǒng)損傷主要包括血腫的占位效應(yīng)使腦組織直接受壓及血腫周圍組織水腫和繼發(fā)性神經(jīng)元損傷，是影響患者預(yù)后的主要原因之一[2]。傳統(tǒng)開顱手術(shù)對于老年人不易接受，高血壓腦出血大多數(shù)為老年人，且有心、肺、腎等器官功能衰竭。開顱術(shù)創(chuàng)傷大，需全身麻醉下進行，容易發(fā)生再出血、顱內(nèi)感染及繼發(fā)性癲癇等，而微創(chuàng)穿刺術(shù)較傳統(tǒng)開顱術(shù)創(chuàng)傷小，腦組織損傷輕微，再出血及顱內(nèi)感染發(fā)生率減少，病死率下降。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)穿刺術(shù)組患者病死5例，病死率為8.3%；去骨瓣減壓術(shù)組病死13例，病死率為21.7%。采用微創(chuàng)技術(shù)治療腦出血因手術(shù)創(chuàng)傷小、操作時間短，操作簡便、易行，手術(shù)適應(yīng)證范圍廣，醫(yī)療資源消耗少，治療費用低且療效確切，更易被廣大患者及家屬接受，而得到廣泛應(yīng)用。

微創(chuàng)穿刺術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)后主要并發(fā)癥有以下幾種，而這些并發(fā)癥正是導(dǎo)致高血壓腦出血患者死亡的原因。（1）再出血：腦出血患者手術(shù)后極少數(shù)患者術(shù)后發(fā)生大出血，產(chǎn)生腦疝者可致中樞性衰竭，因再出血易發(fā)生腦疝死亡，本組去骨瓣減壓術(shù)組患者再出血發(fā)生率為26.7%，較微創(chuàng)穿刺術(shù)（11.7%）更容易發(fā)生術(shù)后再出血，這嚴(yán)重影響患者臨床愈合，特別是大出血可發(fā)生死亡，故臨床醫(yī)生手術(shù)后密切觀察再出血情況，及時處理。其再出血常見原因有：①腦血管發(fā)生血管淀粉樣變，是腦葉反復(fù)出血的常見病因，這種病變患者術(shù)后容易反復(fù)出血，故手術(shù)時應(yīng)警惕。②術(shù)者宜控制首次引出血腫量，若血腫清除速度過多、過快，容易發(fā)生再出血。微創(chuàng)術(shù)中抽吸動作要輕柔、緩慢、負(fù)壓不可過大，首次抽吸量不宜過多，血腫周圍腦組織快速復(fù)位導(dǎo)致腦血流突然升高，局部自身調(diào)節(jié)失調(diào)的血管破裂出血以及原破裂血管血栓不牢，去骨瓣減壓術(shù)首次清除血腫量多，術(shù)者應(yīng)密切觀察并徹底止血。③手術(shù)時機的選擇。手術(shù)時間過早，容易發(fā)生術(shù)后再出血。腦出血手術(shù)一般認(rèn)為可分為3個階段，超早期是在發(fā)病后6 h內(nèi)手術(shù)，早期是在發(fā)病后6～24 h內(nèi)手術(shù)，延遲手術(shù)則是指在發(fā)病后1～3 d手術(shù)，超早期小于或等于6 h持續(xù)出血或再出血是主要風(fēng)險。④血管畸形和微動脈瘤。情緒激動及血壓突然升高時容易致血管破裂出血。⑤患者術(shù)中術(shù)后煩躁不安。對于術(shù)后煩躁患者應(yīng)采取適當(dāng)鎮(zhèn)靜措施，血腫凝固時不恰當(dāng)使用尿激酶或使用中用量過大，容易發(fā)生再出血。⑥肺部感染。呼吸不暢時血壓易波動，引起再出血，故昏迷患者宜及早行氣管切開，保持呼吸道通暢。⑦凝血功能障礙。肝功能不良、長期服用阿司匹林等藥物導(dǎo)致凝血功能異常。⑧術(shù)前定位不準(zhǔn)確，術(shù)中穿刺不到位，容易損傷血管致出血。⑨患者長期大量飲酒，血腫形態(tài)不規(guī)則都是發(fā)生再出血的原因[3]。⑩術(shù)前、術(shù)中血壓控制不佳，血壓的波動變化，可以產(chǎn)生不良后果，孫耀輝等[4]研究顯示，術(shù)后血壓波動，在其他因素相同的情況下，與術(shù)后再出血有明顯的相關(guān)性。11 不合理使用脫水劑。術(shù)后大量使用甘露醇等脫水劑，可以使血腫不容易清除，也可以促進再出血發(fā)生。

1 2術(shù)后拔管時機掌握不佳，可誘發(fā)再出血。微創(chuàng)術(shù)后患者復(fù)查頭顱CT，一般血腫清除90%就可以拔管，拔管時動作要緩慢，不要用力過猛，逐步旋轉(zhuǎn)穿刺針，可減少對血管的損傷，避免再出血的發(fā)生。（2）多器官功能衰竭：該因素為第二死因。本研究顯示，微創(chuàng)穿刺術(shù)組發(fā)生多器官功能衰竭12例（20.0%），去骨瓣減壓術(shù)組發(fā)生多器官功能衰竭13例（21.7%），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。高血壓腦出血多器官功能衰竭多發(fā)生在既往有多種慢性疾病的老年人，存在著不同程度的臟器功能低下或潛在損害，免疫功能相對低下，成為發(fā)生器官功能障礙綜合征的基礎(chǔ)，當(dāng)患者發(fā)生重癥腦出血時加速器官功能障礙綜合征的發(fā)生，急性腦出血一旦發(fā)生器官功能障礙綜合征，病死率極高，臨床工作中應(yīng)高度重視。（3）腎衰竭：患者腎衰竭為第三死因，國內(nèi)資料報道其約占死亡原因15.8%。本組研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)穿刺術(shù)組發(fā)生腎衰竭6例（10.0%），去骨瓣減壓術(shù)組發(fā)生腎衰竭7例（11.7%），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。長期高血壓，隨著年齡的增長，腎功能發(fā)生退行性改變，由于血管硬化，腎血流減少，導(dǎo)致腎小球濾過率下降，加之腦出血后大量應(yīng)用甘露醇，甘露醇結(jié)晶對腎小管有損害，這些因素也可導(dǎo)致腎衰竭。（4）肺部感染：該因素為第四死因，國內(nèi)資料報道其約占死亡原因12.2%。本研究顯示，微創(chuàng)穿刺術(shù)組發(fā)生肺部感染25例（41.7%），去骨瓣減壓術(shù)組發(fā)生肺部感染26例（43.3%），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。高血壓腦出血術(shù)后患者發(fā)生肺部感染的原因有嘔吐物誤吸，呼吸道分泌物增加及潴留，高熱等長時間體能消耗負(fù)氮平衡導(dǎo)致抵抗力下降，神經(jīng)源性肺水腫及長期臥床致通氣量減少，支氣管容易發(fā)生痙攣和支氣管阻塞，分泌物阻塞形成肺不張容易并發(fā)感染。

另外，腦心綜合征也是其常見的主要死亡原因，腦出血后發(fā)生許多并發(fā)癥，如呼吸道出血、水電解質(zhì)紊亂、繼發(fā)性癲癇及顱內(nèi)感染等。如果并發(fā)癥控制不好，也會升高病死率。國外研究證明，腦出血后血腫的占位效應(yīng)、血-腦脊液屏障受損、血腫分解產(chǎn)物的神經(jīng)毒性作用及腦組織受損釋放的血管活性物質(zhì)是腦水腫的主要原因[4]，因此，盡早清除顱內(nèi)血腫可達到降低顱內(nèi)壓，減輕凝血酶、血紅蛋白及其降解產(chǎn)物所致腦水腫及神經(jīng)毒性作用。

微創(chuàng)穿刺術(shù)創(chuàng)傷小，對中等量腦出血能夠快速清除血腫的壓迫，其應(yīng)用連續(xù)正壓沖刷液化的原理，密閉性好，不易發(fā)生顱內(nèi)感染及發(fā)生堵管，引流通暢，特別是應(yīng)用生物酶對血腫液化，能夠較快清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元盡早恢復(fù)功能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理生理變化，對早期腦疝患者救治效果好。Fadrus等[5]認(rèn)為，術(shù)后血腫腔的再出血并非因為操作損傷所致，而與血壓控制程度、凝血功能、出血部位、血腫形態(tài)及不適當(dāng)應(yīng)用甘露醇等因素有關(guān)，另外，不恰當(dāng)應(yīng)用尿激酶，過量抽吸和抽吸時過快、量過多也可促使再出血的發(fā)生。馮鐵橋[6]報道，采用YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針和生物酶技術(shù)微創(chuàng)術(shù)對顱內(nèi)血腫進行沖洗、液化及引流，可以清除血腫。但同樣會發(fā)生再出血，再出血發(fā)生率國內(nèi)報道為4%～16%。腦出血后血液凝固形成3種物理形態(tài)：即液態(tài)、半固態(tài)、固態(tài)，前二者占總量的30%～50%[7]，首次引出血腫量一般在30%即可，最大不超過50%，首次抽出過多容易引發(fā)再出血。另外，國內(nèi)研究報道，手術(shù)時機的選擇與術(shù)后再出血有密切的關(guān)系[8]，故一定要引起臨床醫(yī)生重視。段繼新等[9]采用YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針和生物酶技術(shù)微創(chuàng)穿刺術(shù)對顱內(nèi)血腫進行沖洗、液化、引流，可清除血腫，但同樣會產(chǎn)生再出血。有些繼發(fā)大出血發(fā)生腦疝患者，要得到神經(jīng)外科的支持，必要時開顱清除血腫或在復(fù)查頭顱CT后在旁邊再穿刺，但效果可能不佳，廣大醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用該技術(shù)時應(yīng)高度警惕。

總之，高血壓腦出血是一種可以發(fā)生全身性病理改變的疾病，可同時累及多個臟器功能衰竭，因此，術(shù)后處理好并發(fā)癥，可降低病死率，促進預(yù)后?，F(xiàn)有的微創(chuàng)穿刺術(shù)優(yōu)點是創(chuàng)傷小，采用局部麻醉，手術(shù)時間短，能快速建立引流通道等，缺點是不能直視下手術(shù)操作，但其術(shù)后并發(fā)癥少于去骨瓣減壓術(shù)，但大量出血，有中線結(jié)構(gòu)移位者，目前還是主張選擇開顱術(shù)，因為去骨瓣減壓術(shù)清除大的血腫所需時間短，而微創(chuàng)穿刺術(shù)清除大血腫所需時間長，沒有開顱術(shù)迅速。張?zhí)K明[10]認(rèn)為，現(xiàn)有的微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺清除術(shù)具有發(fā)展?jié)摿Υ?、介入?chuàng)傷程度低的優(yōu)點，較開顱減壓術(shù)病死率低。加強穿刺針術(shù)立體定位導(dǎo)向技術(shù)的研發(fā)和應(yīng)用，將防止血腫擴大的措施結(jié)合于血腫微創(chuàng)清除的微創(chuàng)穿刺術(shù)將成為未來可能的探索方向，造福于廣大患者。在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員一定要重視以上四大死亡因素，采取積極的防治方法，降低病死率，更好地促進患者預(yù)后。對于基底節(jié)區(qū)腦出血，微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)的治療有效率明顯高于去骨瓣減壓術(shù)，但是對于一些出血量大，昏迷程度深，顱內(nèi)壓較高的急診手術(shù)患者，特別是在顱腦CT顯示有明顯中線結(jié)構(gòu)移位的患者，還是以開顱去骨瓣減壓術(shù)為宜[11]。去骨瓣減壓術(shù)清除血腫快速，糾正腦疝效果迅速。選用何種術(shù)式對腦出血患者的預(yù)后有關(guān)鍵作用，患者出血量小，可以首先采用微創(chuàng)穿刺術(shù)；對大量出血，發(fā)生意識障礙者主張優(yōu)先選用去骨瓣減壓術(shù)，盡快清除大的血腫對腦組織的壓迫，挽救患者生命。

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