李忠興

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中調(diào)節(jié)瑞芬太尼用量對(duì)控制性降壓的意義研究

李忠興

目的 探討在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，通過(guò)調(diào)節(jié)瑞芬太尼劑量達(dá)到控制性低血壓的效果，為臨床麻醉方法提供經(jīng)驗(yàn)性依據(jù)。方法 選擇34例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，予以0．4-0．8MAC異氟醚吸入，同時(shí)使用微量泵泵入瑞芬太尼來(lái)維持麻醉，泵入速度為0．05μg/kg?min，在需要降壓時(shí)，可調(diào)節(jié)瑞芬太尼泵入速度為 0．08μg/kg?min，當(dāng)平均動(dòng)脈壓（MAP）將至（71．2±1．6）mmHg 時(shí)，再次調(diào)節(jié)瑞芬太尼泵速為0．07μg/kg?min或者0．06μg/kg?min，于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓、PETCO2、及血液動(dòng)力學(xué)情況。結(jié)果 在控制降壓期間，收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR、平均動(dòng)脈壓（MAP）與術(shù)前及術(shù)后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，差異顯著（P＜0．05）。但 PETCO2與中心靜脈壓（CVP）比較，在不同階段無(wú)顯著差異，統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)意義（P＞0．05）。結(jié)論 在應(yīng)用異氟醚同時(shí)聯(lián)合瑞芬太尼予以靜吸復(fù)合麻醉，效果顯著，通過(guò)調(diào)節(jié)瑞芬太尼用量可以維持良好的控制性低血壓作用。

控制性低血壓；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；瑞芬太尼

在行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)過(guò)程中，由于創(chuàng)面大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等原因造成了術(shù)中止血難、失血量大、對(duì)手術(shù)與預(yù)后均有不良影響，通過(guò)采用控制性降壓，則可以有效減少術(shù)中出血進(jìn)而降低輸血量保證了施術(shù)者的干凈術(shù)野，提高了手術(shù)安全性[1，2]。作為一種新型的μ阿片受體激動(dòng)劑，瑞芬太尼的藥效較強(qiáng)，藥效起速快，對(duì)患者肝腎功能不會(huì)造成影響，但可影響患者心率與血壓的下降，筆者通過(guò)對(duì)瑞芬太尼用量的調(diào)節(jié)，起到了較好的麻醉效果，同時(shí)又滿足了控制性低血壓，減少了術(shù)中出血且無(wú)低血壓性損傷，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料 選擇本院2014年9月至2015年11月收治的行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者34例，其中男13例，女21例，年齡（61-66）歲，平均年齡（64.2±1.6）歲，體質(zhì)量（55-75）kg，平均體質(zhì)量為（62.3±5.5）kg，在術(shù)前，予以患者檢查尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)及血常規(guī)未發(fā)現(xiàn)有明顯性異常，麻醉分級(jí)為ASAⅠ-Ⅱ級(jí)。

1.2 方法 在術(shù)前半小時(shí)，予以患者使用0.2mg苯巴比妥鈉（生產(chǎn)批號(hào)：090325，閩東力捷迅藥業(yè)公司）；0.5mg阿托品（生產(chǎn)批號(hào)：100916，天津藥業(yè)新鄭股份有限公司）；2μg芬太尼（生產(chǎn)批號(hào)：110815，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）；2mg/kg異丙酚（生產(chǎn)批號(hào)：110418，清遠(yuǎn)嘉博制藥公司）；0.1mg/Kg維庫(kù)溴銨（生產(chǎn)批號(hào)：101228，普德藥業(yè)有限公司）均靜脈注射予以麻醉誘導(dǎo)處理，在緊閉面罩下，予以患者吸氧去氮5min，然后再行氣管插管。對(duì)患者予以間歇正壓通氣治療，所用麻醉機(jī)（北美Drager）將使用參數(shù)設(shè)置為VT8-10ml/kg，RR12次，保證呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在4.5kPa-5.3kPa間。隨后所用異氟醚的吸入濃度為1.2%，呼出濃度為0.6%，平均動(dòng)脈壓為0.4-0.8，此時(shí)予以0.05μg/kg·min泵入瑞芬太尼保持麻醉，依據(jù)具體情況來(lái)調(diào)節(jié)麻醉所用藥量與泵入速度。當(dāng)手術(shù)中，例如在對(duì)髖臼與股骨干進(jìn)行處理時(shí)，此時(shí)需要降壓，可將泵入瑞芬太尼的速度調(diào)整為0.08μg/kg·min，當(dāng)平均動(dòng)脈壓（MAP）將至（71.2±1.6）mmHg時(shí)，再次調(diào)節(jié)瑞芬太尼泵速為 0.07μg/kg·min或者0.06μg/kg·min，同時(shí)保證維持這個(gè)劑量持續(xù) 58.2±13.4）min，對(duì)于異氟醚的用量在降壓過(guò)程中可以保持不變，當(dāng)髖關(guān)節(jié)假體已經(jīng)完成植入后，則需要停止瑞芬太尼的繼續(xù)泵入，停止5min至血壓恢復(fù)至降壓前的水平則繼續(xù)開(kāi)始泵入，保持此時(shí)的速度為0.05μg/kg·min直至手術(shù)結(jié)束為止。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率、氧飽和度、心電圖、并觀察呼氣末異氟醚的濃度、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），分別記錄下手術(shù)前、控制降壓期及手術(shù)結(jié)束時(shí)的上述指標(biāo)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 文中數(shù)據(jù)錄入電腦，予以SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

在控制降壓期，患者的DBP、SBP、HR、MAP與術(shù)前及手術(shù)結(jié)束時(shí)比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義，有明顯差異性（P＜0.05），而PETCO2與CVP比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)意義，無(wú)明顯差異性（P＞0.05），在控制降壓期，患者的心電圖無(wú)顯著變化，SPO2也無(wú)顯著改變，維持在99%左右，當(dāng)停止泵入瑞芬太尼后，患者血壓恢復(fù)術(shù)前水平，無(wú)一過(guò)性血壓升高或者降低情況出現(xiàn)，34例患者達(dá)到了較為滿意的控制性低血壓水平，見(jiàn)表1。

表1 不同階段各指標(biāo)比較（n=34，±s）

表1 不同階段各指標(biāo)比較（n=34，±s）

注：與術(shù)前及手術(shù)結(jié)束時(shí)比較，aP＜0.05。

觀察指標(biāo) 手術(shù)前 控制降壓期 手術(shù)結(jié)束SBP（mmHg） 118.8±4.3 91.4±1.4a 122.3±5.4 DBP（mmHg） 74.7±1.6 62.6±1.5a 73.6±1.9 CVP（cmH2O） 7.1±1.0 6.9±0.9 7.6±1.1 MAP（mmHg） 88.4±1.7 71.2±1.6a 89.2±2.0 HR（次/分） 78.2±4.3 63.2±3.4a 80.1±4.2 PETCO2（kPa） 4.9±0.2 5.0±0.7 4.9±0.3

3 討論

在外科手術(shù)中，對(duì)于一些出血較多的手術(shù)，在臨床多會(huì)采取控制性低血壓來(lái)達(dá)到減少術(shù)中出血及輸血量的目的，從而改善施術(shù)者的術(shù)野并提高手術(shù)的安全性，對(duì)于髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，我們了解其結(jié)構(gòu)十分的復(fù)雜，其局部的血運(yùn)相對(duì)其他部位更為豐富，因此手術(shù)中不易止血，最終造成術(shù)中的出血量較多，因此該類手術(shù)也較為適宜應(yīng)用控制性低血壓來(lái)控制出血量[3，4]。對(duì)于多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，年齡均偏大，且多數(shù)長(zhǎng)期臥床，因此就造成患者的臟器功能處于衰竭狀態(tài)，因此在行控制性降壓中，幅度不可以過(guò)大，臨床常用的麻醉藥物也很多，例如硝酸甘油等，方法各異，但在降壓過(guò)程中，許多藥物會(huì)出現(xiàn)降壓過(guò)慢，力量弱，無(wú)法達(dá)到較好的效果，同時(shí)還可能出現(xiàn)蘇醒延遲等問(wèn)題，例如在使用硝普納控制性降壓中，我們發(fā)現(xiàn)，還會(huì)產(chǎn)生毒性的氰離子，嚴(yán)重還可以引發(fā)反跳性的高血壓，而使用硝酸甘油，降壓效果不夠明顯，力度弱，常出現(xiàn)反射性心動(dòng)過(guò)速等問(wèn)題，而本文中所用的瑞芬太尼，其屬于新型的μ阿片受體激動(dòng)劑，見(jiàn)效快，且代謝清除快，能夠在患者體內(nèi)通過(guò)組織酯酶與血漿進(jìn)行分解減少了對(duì)肝腎功能的影響，能夠經(jīng)微量泵入來(lái)達(dá)到控制劑量的目的，具有降低血壓與心率的效果，可調(diào)控性好，不會(huì)出現(xiàn)反跳性高血壓等問(wèn)題，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小[5]。

在本結(jié)果中，通過(guò)泵入0.05μg/kg·min瑞芬太尼來(lái)維持麻醉效果，并在術(shù)中調(diào)節(jié)瑞芬太尼泵入速度為0.08μg/kg·min，從而較好的控制低血壓水平。在本組中，觀察發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼對(duì)心率有一定降壓效用，但范圍適度，心電圖無(wú)異常，不需要處理。

總之，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療中，通過(guò)調(diào)節(jié)瑞芬太尼用量控制性降壓，效果明顯，可以減少出血量，不影響血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)臨床麻醉用藥有指導(dǎo)意義。

[1]劉沁爽,李淮安,孫海軍，等．瑞芬太尼聯(lián)合硝酸甘油控制性降壓在全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J]．河北醫(yī)藥,2011,33(16):2421-2422．

[2]孫厚亮．瑞芬太尼聯(lián)合硝酸甘油控制性降壓在老年患者全髓置換術(shù)中的應(yīng)用[J]．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010,31（16）：2564-2565．

[3]林桂淑，池勇虎．全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)患者瑞芬太尼復(fù)合異氟醚控制性降壓的臨床 觀 察[J]．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010,5（2）：155-159．

[4]董魯平．全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中瑞芬太尼聯(lián)合硝酸甘油降壓效果的觀察[J]．河南外科學(xué)雜志,2012,18(6):65-66．

[5]馬偉斌,楊世忠,邱建強(qiáng),等．老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中瑞芬太尼聯(lián)合硝酸甘油降壓效果觀察[J]．中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2011,18（11）：31-32．

作者單位：266600山東省萊西市市立醫(yī)院麻醉科

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