陳英群　楊毅勇　陳憶　劉立群　杜　琴

（1.上海同濟大學附屬楊浦醫(yī)院，上海200090；2.上海同濟大學附屬同濟醫(yī)院，上海200065）

疏肝健脾層級療法對胃食管反流病急性期和遠期的臨床觀察

陳英群1楊毅勇2陳憶1劉立群1杜琴1

（1.上海同濟大學附屬楊浦醫(yī)院，上海200090；2.上海同濟大學附屬同濟醫(yī)院，上海200065）

目的觀察中醫(yī)疏肝健脾層級療法對胃食管反流?。℅ERD）患者的急性期和遠期臨床療效。方法將90例胃食管反流病患者隨機化分為觀察組和對照組，各45例。對照組患者給予奧美拉唑腸溶片口服，治療組患者給予疏肝健脾層級法中藥方劑，兩組均給予連續(xù)治療6個月。結果急性期兩組治療后，對照組緩解泛酸、燒灼感、胸痛癥狀臨床效果均優(yōu)于觀察組（P＜0.05），而觀察組緩解胸悶腹脹癥狀臨床效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。提示質(zhì)子泵抑制劑（PPI）在胃食管反流病急性階段更具有制酸、控制黏膜炎癥、改善短期癥狀的優(yōu)勢；兩組治療6個月后，觀察組患者反流次數(shù)、反流時間、反流最長時間以及各癥狀評分均明顯低于對照組（P＜0.05），提示遠期療效則PPI不甚理想。結論西藥PPI在GSRD急性期控制病情優(yōu)于中醫(yī)藥，中醫(yī)以健脾和胃為主的治本方藥優(yōu)于遠期鞏固療效。

疏肝健脾胃食管反流病急性期遠期療效

胃食管反流?。℅ERD）是由胃或者十二指腸內(nèi)容物反流入食道引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病。急性發(fā)作期主要表現(xiàn)燒心、泛酸、胸痛、上腹痛、吞咽痛、吞咽困難等［1］，嚴重者影響休息和進食，因此患者在急診就診時往往要求醫(yī)生盡快緩解癥狀。目前臨床上主要采用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）進行干預，其中奧美拉唑在服藥后大約1 h發(fā)揮作用，藥理作用可持續(xù)至少12 h，能夠在短期內(nèi)明顯緩解癥狀［2］，但患者一旦停藥或者間斷性服藥，導致病情進一步加重。Meta分析［3］提示服用PPI后行反流監(jiān)測，弱酸反流是最常見的反流形式，為PPI療效欠佳的重要原因。西醫(yī)強有力的抑酸治療雖能很快緩解癥狀，但有礙于正常消化，尚不能很好地解決同時存在的多種復雜的上消化道動力紊亂，近期療效較有優(yōu)勢，但遠期療效及不良反應不容忽視。中醫(yī)藥治療胃食管反流病具有豐富的臨床經(jīng)驗，根據(jù)GERD的證候特征，中醫(yī)認為脾虛失運為本病之本，肝胃不和貫穿疾病全程，標本緩急層級論治，對于發(fā)病急性期和遠期具有整體的調(diào)節(jié)過程。本研究通過疏肝健脾分階段層級療法治療GERD急性期和遠期的觀察，以此評價本法方藥的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇診斷標準參照《2007年中國胃食管反流病專家共識意見》［4］，燒心定義為胸骨后燒灼感，反流指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動的感覺，所有患者均簽署知情同意書。排除標準：1）嚴重的臟器功能不全者；2）精神、認知能力異常者；3）哺乳期、妊娠期婦女；4）消化道腫瘤、出血或有傾向者；5）3個月內(nèi)服用PPI類藥物者。

1.2臨床資料選取筆者所在醫(yī)院2010年1月至2012年6月胃食管反流病中西醫(yī)門診患者90例，按隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組兩組，每組各45例。對照組男性22例，女性23例；年齡32～73歲，平均（45.92±8.13）歲；發(fā)病時間2～67 h，平均（24.34± 10.23）h；病程1～4年，平均（2.32±0.89）年。觀察組男性24例，女性21例；年齡30～71歲，平均（46.02± 9.01）歲；發(fā)病時間2.5～69 h，平均（25.01±12.13）h；病程1.2～4.2年，平均（2.41±0.90）年。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對照組給予奧美拉唑腸溶片（江蘇常州四藥制藥有限公司，規(guī)格：20 mg/片），每次20 mg，每日2次，早晚空腹各1次，連續(xù)2周；2周后改為20 mg/次，每日1次，早或晚空腹1次，服藥至6個月。觀察組給予自擬疏肝健脾層級療法方劑，急性期基本藥物組成：柴胡9 g，枳殼9 g，蒼術15 g，白芍15 g，茯苓15 g，紫蘇梗9 g，蒲公英15 g，瓦楞子30 g，徐長卿9 g，生薏苡仁30 g，佛手6 g，甘草3 g。水煎服，每日1劑，每日2次，早中餐后各1次，連續(xù)服用2周。緩解期基本藥物組成：黃芪15 g，黨參9 g，白茯苓15 g，白術15 g，柴胡9 g，枳殼9 g，木香6 g，白芍15 g，山藥9 g，炒薏苡仁30 g，蒲公英15 g，瓦楞子30 g，佛手6 g，甘草3 g。煎服方法同上，連續(xù)服藥至6個月。兩組均給予連續(xù)治療6個月。

1.4觀察指標觀察兩組治療后食管反流參數(shù)以及治療前后癥狀評分。pH監(jiān)測［5］：（泰州市精泰儀器儀表有限公司生產(chǎn)，型號：PH340i）。方法：所有患者在進行檢查前確保禁食禁藥12 h，將pH檢測儀電極以及膽汁監(jiān)測光纖探頭消毒校準用透明膠捆綁在一起，從鼻腔插入，連接檢測儀，測試電極和探頭安裝以及記錄正常后開始記錄。食管反流檢測參數(shù)：pH＜4的反流次數(shù)、在pH＜4時，每次反流時間大于5 min、在pH＜4反流時間最長時間。癥狀評估：選擇泛酸、燒灼感、胸痛、胸悶腹脹為觀察癥狀［6］，無癥狀為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分。

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以（±s）表示，并對數(shù)據(jù)采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組治療后食管反流參數(shù)比較見表1。結果示治療6月個后觀察組平均反流次數(shù)、平均反流時間、最長平均反流時間均低于對照組（P＜0.05）。

表1　兩組治療前后食管反流參數(shù)比較（）

表1　兩組治療前后食管反流參數(shù)比較（）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別時間最長反流時間（min）反流次數(shù)反流時間（min）治療組治療前73.21±13.29（n＝45）治療后6個月5.39±1.67*△對照組治療前75.21±14.92 42.32±12.23142.23±24.22 2.34±1.34*△3.23±1.49*△43.45±13.39145.33±28.32（n＝45）治療后6個月18.34±4.98*10.23±2.88*11.45±4.02*

表2　兩組治療前后癥狀評分比較（分，）

表2　兩組治療前后癥狀評分比較（分，）

組別時間觀察組治療前（n＝45）治療2周后治療6月后泛酸燒灼感胸痛胸悶腹脹4.49±1.345.43±1.843.23±1.012.98±0.99 3.43±0.24*△3.97±0.73*△2.03±0.23*△1.01±0.69*△0.38±0.13*△0.32±0.92*△0.32±0.04*△0.33±0.05*△對照組治療前4.38±1.045.29±1.443.31±1.202.88±0.88（n＝45）治療2周后2.03±0.34*2.27±0.59*1.20±0.29*2.17±0.59*治療6月后1.14±0.18*1.82±0.21*1.32±0.14*2.15±0.22*

2.2兩組治療后癥狀評分比較見表2。兩組治療2周和6個月后泛酸、燒灼感、胸痛和胸悶腹脹癥狀評分明顯低于治療前（P＜0.05）。對照組治療2周后泛酸、燒灼感、胸痛緩解程度優(yōu)于觀察組（P＜0.05）；但在胸悶腹脹緩解程度上觀察組臨床效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。觀察組治療6月后在改善泛酸、燒灼感、胸痛和胸悶腹脹癥狀均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3　討論

胃食管反流病屬于中醫(yī)學“吞酸”“嘈雜”“反胃”等范疇。本病發(fā)病機制主要由于肝失疏泄，橫犯脾胃繼而發(fā)病。急性發(fā)作期治療以疏肝理氣和胃降逆，療效確切，后期加以健脾治本則能加強遠期療效，并彌補西醫(yī)藥扶正固本的缺失。楊毅勇等［7］采用半夏瀉心湯合四逆散治療反流性食管炎，結果提示中醫(yī)中藥組在證候胸骨后或心窩部燒灼樣疼痛、泛酸、噯氣、燒心、口苦、口干證候積分及總分改善與復發(fā)率降低方面優(yōu)于對照組。李春婷等［8］研究提示健脾疏肝方對反流性食管炎大鼠模型食管組織病理及PCNA的影響有明顯的改善，具有抗胃食管反流、減輕食管炎癥的療效。

基于中西醫(yī)治療GERD的優(yōu)勢與不足［9-11，為了探索中藥疏肝健脾層級療法對胃食管反流病的急性期及遠期療效，本研究對觀察組、對照組均設治療前、治療后2周、治療后6月3個層級，以期較為客觀地分析PPI制劑、中藥分級療法的作用。課題組擬定疏肝健脾層級療法即急性期以疏肝清熱和胃治標、緩解期以健脾理氣和胃治本，并自擬兩張基本方。急性期以四逆散為基本方，由柴胡、枳殼、蒼術、白芍、茯苓、紫蘇梗、蒲公英、瓦楞子、徐長卿、生薏苡仁、佛手、甘草等組成；緩解期以參苓白術散為基本方，由黃芪、黨參、白茯苓、白術、柴胡、枳殼、木香、白芍、山藥、炒薏苡仁、蒲公英、瓦楞子、佛手、甘草。后者方藥在前方基礎上加用黃芪、黨參健脾益氣扶正，并改擅長化濕和胃之蒼術、生薏苡仁為專事健脾助運的白術、炒薏苡仁，以期達到急則治標（抗炎、制酸）緩則治本（護膜、和胃）。

本次研究結果顯示，急性期中西藥物分別治療2周后，對照組各項癥狀評分較治療前明顯好轉；而觀察組治療2周后，唯有胸悶腹脹改善程度優(yōu)于對照組，由此提示PPI在胃食管反流病急性階段更具有制酸、控制黏膜炎癥、改善短期癥狀的優(yōu)勢。本研究對治療6月后患者反流次數(shù)、反流時間以及最長反流時間等客觀指標進行對比，結果提示觀察組反流次數(shù)、反流時間以及最長反流時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。PPI減量服用、中藥改為健脾和胃為主，堅持服用至6個月，遠期療效則PPI不甚理想，甚至出現(xiàn)某些癥狀反彈、評分上升趨勢，此時中醫(yī)藥觀察組患者各項指標均與治療2周后明顯改善，自身前后對照差異有顯著性意義，提示中醫(yī)藥健脾扶正和胃方藥在GERD的遠期療效鞏固方面彰顯優(yōu)勢，而PPI藥物在長期控制胃食管反流癥狀的臨床效果欠佳。

胃食管反流病易反復發(fā)作，其發(fā)病及誘發(fā)加重原因多樣化，主要與情緒、飲食習慣、生活方式等有關。急性發(fā)作時患者有較強的癥狀自我感覺，需要急則治標，快速控制癥狀。通過本研究發(fā)現(xiàn)，急性發(fā)作期西藥PPI制劑療效確切，中醫(yī)疏肝和胃法則更突出后期緩解期長遠的治本優(yōu)勢。由此提示，GERD的綜合治療是否可以早期以中西醫(yī)結合或西醫(yī)為先，2周左右改予中藥健脾益氣為主、疏肝和胃為輔，使中醫(yī)藥充分、持續(xù)地發(fā)揮綜合整體調(diào)理的優(yōu)勢。值得思考的是，GERD中西醫(yī)結合或先西后中的治療時間點、急性期更為行之有效的中醫(yī)療法探索、健脾疏肝和胃標本兼治法對于復發(fā)率的影響等問題，本次沒有一并完成，尚待于日后進一步研究證實。

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2015-05-09）