戶玉鵬　閆萬里　李琳華

（河北省臨西縣第二人民醫(yī)院，河北臨西054901）

針刺聯(lián)合大承氣湯保留灌腸治療粘連性腸梗阻的療效觀察

戶玉鵬△閆萬里李琳華

（河北省臨西縣第二人民醫(yī)院，河北臨西054901）

目的觀察針刺聯(lián)合大承氣湯加減保留灌腸治療粘連性腸梗阻（AIO）的臨床療效。方法80例AIO（濕熱壅滯證）患者按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各40例，兩組均給予常規(guī)保守治療，治療組加用針刺及大承氣湯加減保留灌腸治療，均治療至梗阻解除。結果治療結束后，治療組在臨床指標、血液流變學指標和實驗室指標方面與對照組差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結論采用針刺聯(lián)合大承氣湯加減保留灌腸治療AIO（濕熱壅滯證），可防治腸源性內(nèi)毒素血癥，促進胃腸功能恢復。

粘連性腸梗阻大承氣湯針刺

粘連性腸梗阻（AIO）是指各種原因引起的腹腔內(nèi)腸管粘連，導致腸內(nèi)容物不能順利通過，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心嘔吐及停止排氣排便等系列癥狀，臨床多見于腹部開放性外科手術后［1］，是普通外科急診常見的急腹癥。目前尚無確切有效地治療方案，再次手術在解除原粘連的同時會產(chǎn)生新的粘連，臨床多采用禁食水、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持等保守治療，待腸管炎性水腫消退、粘連松解后梗阻自行解除，存在治療時間長、胃腸功能恢復慢等缺點。本研究采用針刺聯(lián)合大承氣湯加減保留灌腸輔助治療AIO（濕熱壅滯證），觀察血液流變學指標及內(nèi)素素（ET）等實驗室指標的變化情況，評估其臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇1）診斷標準。（1）西醫(yī)診斷符合吳在德主編《外科學》（第6版）中AIO的診斷標準［2］。（2）中醫(yī)診斷符合田德祿主編《中醫(yī)內(nèi)科學》中“腹痛”診斷標準，辨證為濕熱壅滯證［3］。2）納入標準：符合中西醫(yī)診斷標準，辨證為濕熱壅滯證；存在腹部開放手術史；18歲≤年齡≤75歲；發(fā)病時間≤72 h。3）排除標準：麻痹性、絞窄性等其他類型腸梗阻；消化道腫瘤、吻合狹窄等原因導致的腸梗阻；合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者。4）脫落標準：未嚴格按治療方案進行治療者；資料不全影響療效統(tǒng)計者；中轉改為開放手術者；自行加入其他治療方法者。

1.2臨床資料選取臨西縣第二人民醫(yī)院普通外科入院治療的AIO（濕熱壅滯證）患者共80例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各40例，治療過程中脫落患者3例（治療組1例，對照組2例），共77例患者完成治療。其中治療組39例，男性25例，女性14例；年齡（34.30±4.20）歲；病程（16.40±5.20）h。對照組38例，男性23例，女性15例；年齡（35.20±4.30）歲；病程（17.60±4.90）h。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3治療方法兩組患者均給予常規(guī)保守治療，給予禁食水、持續(xù)胃腸減壓，給予靜脈營養(yǎng)支持，抑制消化液分泌，維持電解質及酸堿平衡，治療組在此基礎上加用1）針刺治療。取穴：足三里、上巨虛、天樞、內(nèi)關、三陰交，無雙側取穴。常規(guī)酒精消毒皮膚，28號1.5寸不銹鋼毫針直刺穴位行平補平瀉針法，留針30 min，每日治療2次。2）大承氣湯保留灌腸。組方：大黃15 g（后下），厚樸25 g，枳實15 g，芒硝10 g（沖服）；腹脹重者加香附、烏藥各10 g；腹痛重者加桃仁、紅花各10 g；嘔吐重者加苦參、五味子各10 g。每日1劑，加水煎至約200 mL，取100 mL保留灌腸，保留約1 h，每日治療2次。兩組患者均治療至腹部癥狀消失，恢復排氣排便，梗阻完全解除時停止治療。

1.4觀察指標1）臨床指標：記錄兩組患者腹部癥狀消失時間、恢復排便時間、進流食時間、總住院治療時間等指標。2）血液流變學指標：記錄兩組患者治療前后全血黏度值（高切、低切）、血漿黏度、紅細胞壓積及血小板黏附率等指標。3）實驗室指標：測定治療前后ET、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細胞介素-6（IL-6）的水平，ET采用鱟試劑顯色法測定，TNF-α和IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附法測定。

1.5統(tǒng)計學處理應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組臨床指標比較見表1。兩組在腹部癥狀消失時間、恢復排便時間、進流食時間、總住院治療時間等臨床指標方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1　兩組臨床指標比較（d，）

表1　兩組臨床指標比較（d，）

與對照組比較，△P＜0.01。

組別進流食時間總住院治療時間治療組6.06±2.38△8.62±2.16△對照組8.23±2.1411.25±2.63 n 39 38腹部癥狀消失時間恢復排便時間3.32±1.15△4.52±2.18△5.26±1.646.48±2.23

2.2兩組血液流變學指標比較見表2。治療后治療組在全血黏度、血漿黏度、紅細胞壓積和血小板黏附率等指標方面與對照組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表2　兩組血液流變學指標比較（）

表2　兩組血液流變學指標比較（）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.01。下同。

組別時間高切低切治療組治療前7.32±0.659.62±1.021.83±0.1555.35±0.5247.54±11.35全血黏度（mPa·s）血漿黏度（mPa·s）紅細胞壓積（%）血小板黏附率（%）（n＝39）治療后對照組治療前6.01±0.12*△7.25±1.35*△1.33±0.25*△7.30±0.549.58±1.141.84±0.22 40.26±0.35*△26.82±10.41*△54.67±0.2446.85±11.42（n＝38）治療后6.61±0.42*8.43±1.26*1.62±0.40*46.52±0.32*34.56±10.42*

2.3兩組實驗室指標比較見表3。治療后治療組在ET、TNF-α和IL-6等實驗室指標方面與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表3　兩組實驗室指標比較（）

表3　兩組實驗室指標比較（）

組別時間IL-6（ng/L）ET（EU/mL）TNF-α（ng/L）治療組治療前118.32±30.25（n＝39）治療后43.28±12.36*△對照組治療前115.46±35.56 0.93±0.124.35±1.16 0.11±0.06*△1.62±0.36*△0.92±0.144.29±1.24（n＝38）治療后63.35±11.23*0.25±0.08*2.16±0.48*

3　討論

腹部手術后由于創(chuàng)傷、出血及異物殘留等原因導致腹腔內(nèi)發(fā)生粘連，包括腸管間、腸管與腹壁及其他器官之間的粘連，當飲食不當或季節(jié)變換時，腸內(nèi)容物在腸道內(nèi)的通過發(fā)生障礙引發(fā)AIO。AIO占各類腸梗阻的20%～63%［4］。AIO發(fā)生后腸管擴張致腸壁變薄，腸黏膜通透性增加，細菌移位進入腹腔，導致腹膜炎的發(fā)生，嚴重可導致腸穿孔、腸壞死甚至中毒性休克危及生命的可能［5］。AIO治療的目的為松解粘連、恢復胃腸道的功能。西醫(yī)的保守治療以對癥支持為主，通過減輕胃腸負擔，待腸壁炎性水腫消退后，胃腸功能逐步恢復。AIO屬中醫(yī)學“腸結”“關格”的范疇，中醫(yī)理論認為六腑以通降為用，傳化而不藏。如邪毒入侵、氣機痞結、氣血瘀滯可導致六腑功能紊亂，轉化失司，阻塞不通，產(chǎn)生痛、吐、脹、閉等AIO癥狀。治療應以行氣活血、通里攻下為法［6］。本研究采用針刺聯(lián)合大承氣湯加減保留灌腸治療AIO（濕熱壅滯證），通過反映機體內(nèi)毒素和炎性程度的實驗室指標及反映血液流動性的血液流變學指標，評估其臨床療效。

針刺通過毫針刺入人體特定的穴位來達到治療疾病的目的，在中國已經(jīng)應用了數(shù)千年，具有生發(fā)經(jīng)氣、調和臟腑、通經(jīng)活絡的作用，對六腑的功能具有良好的調節(jié)作用?？聲煹龋?］研究表明，電針模型大鼠足三里等穴位后，反映胃腸道運動功能的小腸平滑肌動作電位頻率明顯增高，以足三里穴效果最佳，說明針刺對小腸的運動功能起到調理作用，可能是通過調節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的平衡，通過改善小腸平滑肌電生理狀態(tài)達到治療小腸動力障礙疾病的目的。本研究所選治療穴位中，足三里、上巨虛、天樞屬足陽明胃經(jīng)腧穴，為治療胃腸疾病的常用穴位，足三里可生發(fā)胃氣、燥化脾濕，上巨虛可調和腸胃、合治內(nèi)腑，天樞可調理腸腑、溫通氣機；內(nèi)關屬手厥陰心包經(jīng)，可理氣止痛、寧心安神，三陰交屬為足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰脾經(jīng)之交會之處，可調肝補腎、健脾益血。針刺諸穴，可起到調理六腑陰陽盛衰、理氣活血、降逆通便，促進失調的胃腸功能恢復正常。

大承氣湯源自《傷寒雜病論》，由大黃、芒硝、枳實、厚樸等4味中藥組成，可苦寒攻下、峻下熱結，主治陽明腑實之證。方中以大黃為君藥，蕩滌腸胃、瀉熱通便；以芒硝為臣藥，軟堅潤燥、清熱消腫；硝、黃相須為用，苦寒攻下之功益峻，可消痞除滿，促胃腸氣機通降下行；以厚樸為佐藥，化濕導滯，行氣消積；以枳實味為使藥，破氣散痞，瀉熱消積，二藥共助硝、黃推蕩積滯、泄實去熱。對腹脹者加用香附、烏藥理氣解郁、疏散凝滯；對腹痛重者加用桃仁、紅花活血祛瘀、通經(jīng)止痛；對嘔吐重者加用苦參、五味子清熱燥濕、收斂固澀。全方共奏行氣活血、通里攻下之功效，對痞、滿、燥、實等陽明腑實之證起到良好的治療作用。采用保留灌腸的治療形式，藥物通過直腸黏膜進行吸收利用，避免了肝臟的首過效應，生物利用度明顯提高，不加重胃腸道負擔，適合禁食水狀態(tài)下的AIO患者［8］。

AIO發(fā)生后，一方面，由于氣機痞結、氣血瘀滯，機體血液處于高黏滯狀態(tài)，全血黏度增大，血流阻力增加，加重了胃腸道的微循環(huán)障礙，導致腸管水腫及腹腔滲液，加重梗阻癥狀，嚴重可導致腸管缺血壞死，形成絞窄性腸梗阻；另一方面，由于積存內(nèi)容物的刺激，胃腸道處于炎性狀態(tài)，腸黏膜通透性增加，細菌和內(nèi)毒素由腸腔進入血液循環(huán)，引起發(fā)熱、中毒性休克等癥狀。研究表明，針刺可以達到活血化瘀、理氣行滯的作用，通過改善全血黏度、紅細胞壓積等血液流變學指標，血液“濃、黏、聚、凝”的狀態(tài)得以緩解，腸管缺血、缺氧的狀態(tài)得以改善［9］?，F(xiàn)代藥理研究表明，大承氣湯可降低病變腸粘膜的通透性，促進受損腸粘膜的修復，防止腸腔內(nèi)細菌和內(nèi)毒素向血液循環(huán)易位，對胃腸道炎性反應發(fā)揮抑制作用，從而減少AIO并發(fā)癥的發(fā)生。馮立民等［10］應用復方大承氣湯治療陽明腑實證，觀察到患者ET及TNF-α等炎性介質的水平明顯降低，說明復方大承氣湯的通里攻下作用在防治腸源性內(nèi)毒素血癥和抑制機體炎性反應方面發(fā)揮了積極的作用。

［1］鄭國利，李曉民，蒙國光.中西醫(yī)結合治療腹部術后粘連性腸梗阻40例的療效觀察［J］.貴陽中醫(yī)學院學報，2013，35（3）：189-191.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：515-522.

［3］田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：311-314.

［4］安文，趙粉榮.粘連性腸梗阻臨床治療的研究進展［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2009，18（2）：214-215.

［5］楊學峰.復方大承氣湯聯(lián)合抗生素治療腹部手術后粘連性腸梗阻40例［J］.西部中醫(yī)藥，2014，27（6）：113-114.

［6］肖元廷，付金鵬，田永生.復方大承湯聯(lián)合丙氨酰谷氨酰對腸梗阻患者血漿內(nèi)毒素和白細胞介素-1β水平的影響［J］.中國中西醫(yī)結合急救雜志，2012，18（4）：235-237.

［7］柯暉，段妍君，陳澤斌.電針不同經(jīng)穴對小腸運動抑制模型肌電活動影響的比較［J］.湖南中醫(yī)藥大學學報，2012，14（6）：3-5.

［8］連愛霞．小承氣湯保留灌腸輔助治療術后早期炎性腸梗阻的療效觀察［J］．中國中醫(yī)急癥，2013，22（12）：2128-2129．

［9］周鈺，黃海霞，牛相來，等.針刺調節(jié)缺血性中風患者血脂和血液流變學的臨床分析［J］.中國中西醫(yī)結合急救雜志，2011，18（5）：176-177.

［10］馮立民，陳海龍，關鳳林.陽明腑實證時內(nèi)毒素與炎癥介質的變化及復方大承氣湯的治療作用［J］.中國中西醫(yī)結合外科雜志，2003，9（5）：352-353.

R246

B

1004-745X（2015）12-2263-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.071

2015-05-14）

（電子郵箱：hyp2177@sina.com）