馬海鷹　武巧元　王　一

（南京中醫(yī)藥大學附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州213003）

參芪扶正注射液對膿毒性休克患者液體復蘇及復蘇后的影響

馬海鷹武巧元王一

（南京中醫(yī)藥大學附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州213003）

目的觀察參芪扶正注射液對膿毒性休克患者液體復蘇時及復蘇后的療效。方法采用前瞻性觀察性研究方法，將感染性休克患者30例分為實驗組與對照組各15例。在最初6 h內(nèi)，兩組完成目標導向性治療（EGDT），均給以0.9%氯化鈉注射液和/或白蛋白液體復蘇，實驗組加用參芪扶正注射液500～750 mL液體復蘇；液體復蘇成功后，實驗組給以參芪扶正注射液250 mL/d至激素和血管活性藥物停用，余治療同對照組。結(jié)果達EGDT目標時，實驗組復蘇液體量小于對照組（P＜0.05），兩組復蘇時間基本相同，所需的去甲腎上腺素、多巴酚丁胺劑量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。液體復蘇成功后，實驗組平均使用多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、激素均較對照組短（P＜0.05）。實驗組ARDS發(fā)生率明顯低于對照組（均P＜0.05）。兩組均有5例患者始終不能撤離升壓藥，28 d內(nèi)死亡，死亡率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組均未發(fā)生1例過敏或過敏性休克。結(jié)論參芪扶正注射液能減少膿毒性休克患者液體復蘇總量，縮短血管活性藥物及激素使用時間，更早地幫助患者脫離休克狀態(tài)，是膿毒性休克患者較理想的復蘇液體。

參芪扶正注射液膿毒性休克液體復蘇血管活性藥物

臨床中感染性休克患者給予足量的液體復蘇后仍然伴有頑固性低血壓。2008年、2012年國際膿毒癥指南［1］明確指出，對于感染性休克，應盡早識別患者的組織低灌注并盡早液體復蘇。復蘇首選晶體液。常用的晶體液有0.9%氯化鈉注射液、林格氏液、高滲氯化鈉等。但指南沒有指出某種液體優(yōu)于其他種類液體。國家二類中藥參芪扶正注射液主要成分為黨參、黃芪及等滲氯化鈉，能改善患者的氣虛癥狀，提高免疫功能。2012年6月至2014年6月，筆者采用參芪扶正注射液作為感染性休克患者復蘇的液體之一，取得了較好的復蘇效果?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1病例選擇所有患者均符合嚴重膿毒癥診斷標準［1-2］。無嚴重慢性心肺基礎疾病，同時并有以下任何1項或2項。1）足量液體復蘇仍頑固低血壓（收縮壓＜90 mmHg或較基礎水平下降幅度超過40 mmHg；2）伴有低灌注狀態(tài)（乳酸性酸中毒，少尿或急性意識改變）或器官功能障礙。排除標準：慢性疾病終末期出現(xiàn)全身衰竭者；合并腫瘤、血液病或自身免疫疾病等嚴重影響疾病轉(zhuǎn)歸者。

1.2臨床資料選擇2012年6月至2014年6月感染性休克患者30例。應用簡單隨機數(shù)字表法進行隨機分組，其中實驗組與對照組15例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、液體復蘇前各項休克指標比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1　不同液體復蘇法兩組感染性休克患者治療前一般資料比較（）

表1　不同液體復蘇法兩組感染性休克患者治療前一般資料比較（）

液體復蘇前指標男女CVP（mmHg）MAP（mmHg）SCVO2（%）紅細胞壓積（%）PCT（ng/mL）BNP（pg/mL）乳酸（mmol/L）白蛋白（g/L）實驗組1527±411458.10±13.805.90±2.0044.80±9.1054.30±6.7029.50±5.2015.60±4.40 310.00±133.007.30±2.3026.00±4.00對照組1528±510558.10±13.805.90±2.0044.80±9.1054.30±6.7029.50±5.2015.60±4.40 273.00±91.009.00±2.4024.60±3.10組別n體質(zhì)量指數(shù)性別（n）年齡（歲）

1.3治療方法1）對照組。確診后均經(jīng)鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置入雙腔抗感染中心靜脈導管，橈動脈或股動脈置入動脈導管，接換能器測壓。在最初6 h內(nèi)，完成目標導向性治療（EGDT）。治療目標為（1）中心靜脈壓（CVP）：8～12mmHg。（2）平均動脈壓（MAP）：≥65 mmHg。（3）尿量：≥0.5 mL/（kg·h）。中心靜脈氧飽和度（ScvO2）≥70%。晶體采用0.9%氯化鈉注射液，膠體采用白蛋白或血漿，目標血清白蛋白水平為≥30 g/L。經(jīng)過液體復蘇CVP已經(jīng)達標，但是對應的ScvO2沒有達到70%，即為患者輸入濃縮紅細胞達到紅細胞壓積≥30%，同時/或者輸入多巴酚丁胺［最大劑量為20 μg/（kg·min）］來達到目標。其余抗感染、留取病原學標本、血管活性藥物及激素等治療按指南進行。2）實驗組。在液體復蘇時給予參芪扶正注射液（麗珠集團利民制藥廠生產(chǎn)，國藥準字Z19990065）擴容，500～750 mL聯(lián)合0.9%氯化鈉注射液，其余復蘇所用液體同對照組。液體復蘇成功后，參芪扶正注射液250 mL/d至激素和血管活性藥物停用。余治療同對照組。

1.4觀察指標觀察兩組患者達到EGDT目標所需要的液體量、復蘇完成時間，血管活性藥物種類及劑量；記錄液體復蘇成功至休克完全糾正所需的血管活性藥物及糖皮質(zhì)激素使用天數(shù)。統(tǒng)計兩組患者急性呼吸窘迫綜合征（ARDS，PaO2/FiO2＜200 mmHg）的發(fā)生率，過敏反應的發(fā)生率，28 d病死率。

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以（±s）表示，用t檢驗或t'檢驗（方差不齊時）；率的比較用似然比χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組達EGDT目標時藥物使用情況及復蘇完成時間比較見表2。兩組患者均未發(fā)生1例過敏或過敏性休克癥狀。達EGDT目標時，實驗組復蘇液體量小于對照組（P＜0.05），兩組達到復蘇目標所需的時間基本相同，所需的去甲腎上腺素、多巴酚丁胺使用量無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2　兩組達EGDT目標時藥物使用情況及復蘇完成時間比較（）

表2　兩組達EGDT目標時藥物使用情況及復蘇完成時間比較（）

與對照組比較，△P＜0.05。下同。

組別去甲腎上腺素（μg）多巴酚丁胺（mg）實驗組3125±21365.80±5.40對照組3021±33668.70±5.70 n 15 15液體復蘇總量（mL）復蘇完成時間（h）2983±382△3.90±0.90 3316±4164.50±1.10

2.2兩組復蘇后液體量、血管活性藥物、肺部并發(fā)癥及死亡率等的比較見表3。復蘇成功后，實驗組平均使用多巴酚丁胺、去甲腎上腺素及糖皮質(zhì)激素天數(shù)均較對照組短（均P＜0.05）。實驗組無1例發(fā)生ARDS，對照組并發(fā)ARDS 3例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組均有5例患者始終不能撤離升壓藥，28 d內(nèi)死亡，死亡率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3　兩組復蘇后液體量、血管活性藥物、肺部并發(fā)癥及死亡率等的比較（）

表3　兩組復蘇后液體量、血管活性藥物、肺部并發(fā)癥及死亡率等的比較（）

28 d死亡n（%）實驗組155.5±1.2△05（33.33）對照組157.2±1.33（20.00）5（33.33）組別n糖皮質(zhì)激素使用（d）去甲腎上腺素使用（d）多巴酚丁胺使用（d）12.0±2.7△5.4±1.3△14.6±2.96.7±1.5并發(fā)ARDS n（%）

3　討論

由于毛細血管擴張、滲漏及毒性產(chǎn)物對血管麻痹等作用，感染性休克患者常需要遠超過生理需要量的液體。不可避免間質(zhì)水腫、心臟過負荷、組織有氧交換障礙是常見的并發(fā)癥。即使給以足夠的液體，血壓的維持也需要血管活性藥物，甚至需要糖皮質(zhì)激素。理想的復蘇液體最好既能補充血容量，又不發(fā)生組織滲漏、對毛細血管通透性有所改善，同時能改善患者的血管張力、穩(wěn)定血壓。0.9%氯化鈉注射液等滲、等張，是最常用的晶體液，但還不能滿足理想液體的需求。參芪扶正注射液是黨參、黃芪溶于0.9%氯化鈉注射液的有機混合物，常用于腫瘤患者，可增強單核巨噬細胞的吞噬功能，對小鼠腫瘤生長有抑制作用。研究表明，其有效成分黨參可提高機體對有害刺激的抵抗能力，增強心肌收縮力，抗休克，可作為人參的代用品［3］。黃芪能夠活血化瘀、疏通經(jīng)絡、潰散毒邪，具有強效的抗內(nèi)毒素及拮抗內(nèi)毒素誘導單核/巨噬細胞釋放炎癥介質(zhì)（TNF-α、IL-6等）的作用；兼具穩(wěn)定血流動力學指標、改善中毒性心肌抑制的作用，尤以大劑量黃芪作用更為顯著［4］。兩者互相配伍可補氣活血，扶正祛邪。劉清泉等［5］研究發(fā)現(xiàn)，大劑量應用扶正祛邪藥物，能更顯著地改善膿毒性休克癥狀，減少液體復蘇總量及血管活性藥物使用總量，縮短維持血壓穩(wěn)定時間，更早地幫助患者脫離休克狀態(tài)，減少器官受損數(shù)目，恢復臟器功能。

本研究中，感染性休克患者給以大劑量參芪扶正注射液（500～750 mL）聯(lián)合0.9%氯化鈉注射液（實驗組）液體復蘇，與單純0.9%氯化鈉注射液（對照組）復蘇比較，達到EGDT目標時，實驗組復蘇液體量小于對照組，兩組達到復蘇目標所需的時間是基本相同的，所需的去甲腎上腺素、多巴酚丁胺使用量無明顯差異。這表明在使用相同劑量的血管活性藥物前提下，參芪扶正液可減少感染性休克補液量。臨床研究表明，休克早期充分液體復蘇并不意味著無節(jié)制的大量補液。由于休克患者微循環(huán)的明顯變化，過多的液體往往分布在組織間隙，加重組織器官水腫，誘發(fā)ARDS以及MODS等并發(fā)癥［6］。本研究結(jié)果中，實驗組無1例發(fā)生ARDS，對照組并發(fā)ARDS 3例，差異有統(tǒng)計學意義，證實了采用參芪扶正注射液進行液體復蘇可減少肺損傷發(fā)生率。

休克早期識別不依賴低血壓是否存在，但休克的完全糾正血壓仍然是重要指標之一。完成復蘇目標后，實驗組每日給予標準劑量參芪扶正液250 mL至血壓正常、激素和血管活性藥物停用，余治療同對照組。發(fā)現(xiàn)兩組均有5例患者始終不能撤離升壓藥，28 d內(nèi)死亡，死亡率無明顯差異，其中的原因是無法糾正的耐藥菌感染，或者是原發(fā)病無法去除，休克一度糾正后再次休克，最終死亡。實驗組平均使用多巴酚丁胺5.4 d、去甲腎上腺素12 d、激素5.5 d，均較對照組短，證實了參芪扶正注射液能夠穩(wěn)定血壓，改善心功能，縮短感染性休克的病程。值得注意的是在早期的EGDT復蘇中，兩組的血管活性藥使用量相同，但在后期糾正休克過程中，實驗組使用時間低于對照組，有統(tǒng)計學差異，提示參芪扶正注射液發(fā)揮作用具有滯后性、穩(wěn)定性，由于中藥的治療往往是多靶點、多個作用機制協(xié)同發(fā)揮效能，對休克的糾正能發(fā)揮扶正固本作用，病情不易反復。

總之，對于急危重癥的搶救，許多藥物的使用都突破了傳統(tǒng)的方法、劑量和療程。筆者觀察到，在休克高度應激狀態(tài)下，采用大劑量中藥參芪扶正注射液能減少補液量，抗休克作用明顯增強。如果完全使用參芪扶正注射液代替0.9%氯化鈉注射液進行液體復蘇是否能進一步提高療效有待研究。本研究中，無1例患者發(fā)生蕁麻疹或過敏性休克，提示該藥是安全有效的。

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1004-745X（2015）12-2244-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.064

2015-06-16）