范　江

（四川省成都市第六人民醫(yī)院，四川成都610051）

腦卒中后肩手綜合征的中醫(yī)康復(fù)治療*

范江

（四川省成都市第六人民醫(yī)院，四川成都610051）

目的觀察中醫(yī)康復(fù)治療腦卒中后肩手綜合征的臨床效果。方法將患者42例按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各21例。對(duì)照組采用常規(guī)西藥結(jié)合溫針灸治療，觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)治療后患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能、臨床癥狀和總體療效進(jìn)行觀察比較。結(jié)果治療后，對(duì)照組總有效率為71.43%，觀察組總有效率為90.48%，觀察組患者的療效明顯好于對(duì)照組。觀察組水腫評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、FAM關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分分別為（2.85±1.62）、（4.62±1.70）和（6.40±2.18）分，顯著優(yōu)于對(duì)照組的（1.88± 0.76）、（6.23±2.17）和（4.53±1.75）分（P＜0.05）。對(duì)照組廢用手8例，輔助手10例，實(shí)用手3例；實(shí)驗(yàn)組廢用手2例，輔助手12例，實(shí)用手7例，兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論中西醫(yī)綜合康復(fù)治療能減輕疼痛，消除水腫，有效增強(qiáng)腦卒中后肩手綜合征患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能。

腦卒中后肩手綜合征針灸按摩中西醫(yī)綜合康復(fù)治療

肩手綜合征即反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征，是自主神經(jīng)對(duì)創(chuàng)傷反應(yīng)的表現(xiàn)，是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。早期表現(xiàn)為患側(cè)肩部疼痛致活動(dòng)不便，患側(cè)手部水腫、疼痛，皮膚溫度異常增高，后期可發(fā)生手部肌肉萎縮、攣縮畸形。在腦卒中的急性期及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理對(duì)預(yù)發(fā)和治療SHS效果顯著［1］。筆者采用中西醫(yī)綜合康復(fù)護(hù)理法對(duì)收治的腦卒中后肩手綜合征患者進(jìn)行治療，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合缺血性、出血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）Ⅰ、Ⅱ期腦卒中后肩手綜合征患者，無(wú)意識(shí)障礙，生命體征平穩(wěn)；3）患者無(wú)意識(shí)障礙，生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有消化性潰瘍、糖尿病、高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；2）有肩關(guān)節(jié)半脫位、肩周炎、風(fēng)濕病等可能引起相似的疼痛癥狀患者；3）手術(shù)、外界環(huán)境等干擾因素；4）哺乳期、妊娠期婦女；5）合并有精神疾病或臟器衰竭、腫瘤、血液病等嚴(yán)重器質(zhì)性疾患的患者。

1.2臨床資料研究選取2011年8月至2014年7月間成都市第六人民醫(yī)院康復(fù)科收治的42例患者，均符合腦卒中后肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRJ確診。其中男性24例，女性18例；年齡37～71歲，平均（55.4±6.8）歲；病程8～223 d，平均（113.5±4.7）d；腦梗死29例，腦出血13例。把42例腦卒中后肩手綜合征患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組與觀察組各21例。對(duì)照組男性13例，女性8例；年齡37～69歲，平均（56.3±7.0）歲；腦梗死13例，腦出血8例。觀察組男性11例，女性10例；年齡38～71歲，平均（55.3±7.6）歲；腦梗死16例，腦出血5例。兩組患者年齡、性別、病情、疾病類(lèi)型、病程等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對(duì)照組予1）醋酸潑尼松片10 mg口服，每日3次；飯時(shí)或飯后口服消炎痛30 mg，每日3次；2）選肩髃、曲池、肩貞、外關(guān)、肩前為主穴，輔以手三里、膻中、膈俞、血海等穴位，消毒后飛針?lè)ㄟM(jìn)針，同時(shí)施予后溪透合谷法，均留針30 min。得氣后取3 cm長(zhǎng)的艾條距皮膚3 cm左右套在針柄上，從下端點(diǎn)燃施灸。在艾條燃燒過(guò)程中，若患者感覺(jué)灼燙難以忍受，需要在相應(yīng)皮膚上放置一硬紙片以減少熱力［2］。每條艾條段只需3壯。溫針灸每穴4壯，以患者能耐受為度，每日1次，每周7次，共治療3周。觀察組常規(guī)西藥及溫針灸治療方法同對(duì)照組，并進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練：1）冰水療法，患者患側(cè)手與醫(yī)生的手同時(shí)伸入含有3∶1的水和冰混合液中浸泡，直到醫(yī)生不能忍受才伸出冰水中，可連續(xù)5次，也以護(hù)士的手感受程度來(lái)決定間隔時(shí)間；2）冷熱水交替浸泡法，醫(yī)生將患側(cè)手在0℃和60℃左右的水交替浸泡20 min；3）纏線療法［3］，醫(yī)生用2～3 mm小線繩，從患者手指遠(yuǎn)端向近端捆扎至腕關(guān)節(jié)，隨后迅速解開(kāi)，改善循環(huán)、消除疼痛效果明顯；4）中藥?kù)侬煼ǎt(yī)生將王不留行籽、吳茱萸籽混合均勻后裝入藥袋，在微波爐加熱至70℃以上，放在患肢相應(yīng)肩髃、曲池、肩貞、外關(guān)、肩前、合谷及阿是穴處來(lái)回、旋轉(zhuǎn)藥?kù)?，約4 min左右更換穴位，持續(xù)30 min左右；5）推拿療法，操作過(guò)程中以點(diǎn)、按、揉、為主要手法，施術(shù)部位為患者的上下肢以及背骶部。

1.4觀察指標(biāo)觀察并對(duì)比兩組患者臨床癥狀（疼痛、水腫、上肢運(yùn)動(dòng)功能）、手功能及整體療效。疼痛評(píng)定根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。輕度疼痛平均值為（2.57±1.04）分；中度疼痛平均值為（5.18±1.41）分；重度疼痛平均值為（8.41±1.35）分。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定根據(jù)Fugl-Meyer（FAM）評(píng)分。廢用手是指因存在上肢和手的功能障礙，使患手喪失了單獨(dú)或輔助另一手的功能；輔助手是指因存在上肢和手的功能障礙，患手的功能不充分，但保持著輔助另一只手的能力；實(shí)用手是指雖然存在上肢和手的功能障礙，但患手單獨(dú)或與另一只手配合，保持著實(shí)用的功能。手功能評(píng)價(jià)根據(jù)偏癱手功能使用能力評(píng)定法：要求患者完成5個(gè)動(dòng)作，廢用手，5個(gè)動(dòng)作均不能完成；輔助手D，5個(gè)動(dòng)作只能完成1個(gè)；輔助手C，5個(gè)動(dòng)作只能完成2個(gè)；輔助手B，5個(gè)動(dòng)作只能完成3個(gè)；輔助手A，5個(gè)動(dòng)作只能完成4個(gè)；實(shí)用手，5個(gè)動(dòng)作均能完成。整體療效評(píng)價(jià)方法：顯效為關(guān)節(jié)疼痛、水腫消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)限制，肩手部肌肉無(wú)萎縮；好轉(zhuǎn)為關(guān)節(jié)疼痛、水腫基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限，肩手部肌肉萎縮不明顯；無(wú)效為關(guān)節(jié)疼痛、水腫無(wú)改善甚至加重，關(guān)節(jié)無(wú)法活動(dòng)，肩手部肌肉萎縮嚴(yán)重。顯效率＋好轉(zhuǎn)率＝總有效率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用JMTJFX 14.0版醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件，兩組有序分類(lèi)變量間的比較，用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療后療效比較治療后對(duì)照組顯效3例，好轉(zhuǎn)12例，無(wú)效6例；實(shí)驗(yàn)組顯效8例，好轉(zhuǎn)11例，無(wú)效2例。兩組間療效是等級(jí)資料（有序分類(lèi)變量）的比較，宜選用Ridit分析或秩和檢驗(yàn)，但運(yùn)用Ridit分析時(shí)要求樣本含量足夠大。故選用秩和檢驗(yàn)，經(jīng)秩和檢驗(yàn)u=2.0527（P＜0.05），兩組比較差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組總有效率為71.43%（15/21），觀察組總有效率為90.48%（19/21），觀察組患者的療效明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2兩組患者治療前后臨床癥狀比較見(jiàn)表1。治療前兩組水腫、VAS疼痛評(píng)分、FAM關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的水腫、疼痛等臨床癥狀均有所減輕，但觀察組患者的改善更為明顯（P＜0.05）。

表1　兩組患者治療后臨床癥狀評(píng)分比較（分，）

表1　兩組患者治療后臨床癥狀評(píng)分比較（分，）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

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2.3兩組患者手功能的評(píng)價(jià)治療前兩組患者均無(wú)實(shí)用手，對(duì)照組失用手15例，輔助手6例；觀察組失用手17例，輔助手4例，兩者間差異用χ2檢驗(yàn)，χ2= 0.5250（P＞0.05），失用手與輔助手比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后對(duì)照組失用手8例，輔助手10例，實(shí)用手3例；實(shí)驗(yàn)組失用手2例，輔助手12例，實(shí)用手7例，經(jīng)秩和檢驗(yàn)u=2.2093（P＜0.05），兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組手功能恢復(fù)較好。

3　討論

大約21%～29%的腦卒中患者在患病后20～90 d內(nèi)會(huì)出現(xiàn)交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，臨床表現(xiàn)為患肢水腫、疼痛，皮膚顏色變暗，皮膚溫度高，若治療不當(dāng)或不及時(shí)，可發(fā)展為肩手綜合征［4］。

腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)潑尼松，能夠抑制白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞，抑制吞噬細(xì)胞、溶酶體酶的釋放及炎癥化學(xué)介質(zhì)的合成與釋放，抑制或防止細(xì)胞介導(dǎo)的延遲性過(guò)敏反應(yīng)、免疫反應(yīng)，并減輕原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展，發(fā)揮抗毒、抗休克的作用，故對(duì)腦卒中后肩手綜合征具有一定的治療作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為患者腦卒中致脈絡(luò)空虛、氣滯血瘀，風(fēng)寒痰濕乘虛侵入，使經(jīng)絡(luò)阻塞，失去濡養(yǎng)的經(jīng)脈導(dǎo)致肩手綜合征的發(fā)生［5］。膻中總調(diào)一身氣機(jī)，對(duì)氣機(jī)不暢所致病變，特別是心肺氣虛之證具有較好的治療作用。膈俞具有理氣寬胸、活血通脈的功能。血海為脾經(jīng)所生之血的匯集之處，具有生血與活血化瘀的作用。曲池為手陽(yáng)明大腸經(jīng)濕濁之氣聚集之處，使用溫針灸曲池，能轉(zhuǎn)化脾土之熱，燥化大腸經(jīng)濕熱。極泉穴能寬胸寧神，適于治療腦血管病后遺癥［6］。溫針灸八脈交經(jīng)（會(huì)）穴之一的外關(guān)，能起到清熱解表、通經(jīng)活絡(luò)的效果。合谷穴是大腸經(jīng)經(jīng)氣聚集而成的水濕風(fēng)氣，溫針灸合谷穴具有活血化瘀的作用。從人體解剖學(xué)來(lái)分析，極泉位于臂叢神經(jīng)處，深刺肩髃穴可以透極泉穴達(dá)到臂叢神經(jīng)深處。合谷穴位于頭靜脈的起點(diǎn)部位，其近側(cè)為橈動(dòng)脈，覆蓋有橈神經(jīng)淺支，合谷穴深部有正中神經(jīng)。外關(guān)穴治療肘臂、手指疼痛及屈伸不便。燃燒后的艾條可驅(qū)逐寒濕、調(diào)理氣血，使十二經(jīng)脈充沛，溫煦的陽(yáng)氣得予較快地傳入達(dá)到人體肌肉組織深處，從而起到溫經(jīng)通脈、促進(jìn)微循環(huán)和調(diào)理氣血的治療效果［7］。在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，觀察組增加了新的治療方法。冰水療法和冷熱水交替浸泡法能逐漸恢復(fù)患肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能；王不留行籽、吳茱萸籽混合的中藥?kù)侬煼梢曰钛雇础㈧顫裣[、舒筋解痙，具有疏經(jīng)通脈、調(diào)和氣血等功效；纏線療法改善循環(huán)、消除疼痛效果明顯；推拿具有舒經(jīng)活絡(luò)，活血行氣，理筋整復(fù)，滑利關(guān)節(jié)，調(diào)整臟腑功能，增強(qiáng)抗病能力的作用，可改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，有效緩解疼痛。這些都起到了明顯的臨床治療效果，故觀察組患者的療效明顯好于對(duì)照組，手功能恢復(fù)較好。

本臨床觀察顯示中西醫(yī)綜合康復(fù)治療能減輕疼痛，消除水腫，有效增強(qiáng)腦卒中后肩手綜合征患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能，值得進(jìn)一步深入研究。

［1］鐘青，馮瓊?cè)A，易剛．綜合康復(fù)療法治療腦卒中后肩手綜合征的療效觀察［J］．實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8（4）：115-116．

［2］汪軍，崔曉，倪歡歡．浮刺合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征肩部疼痛療效觀察［J］．中國(guó)針灸，2013，33（4）：294-298．

［3］羅永菊．綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)在腦卒中后肩手綜合征患者中的應(yīng)用研究［J］．國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2013，32（9）：1914-1916．

［4］趙樹(shù)琴．中藥泡洗及護(hù)理干預(yù)對(duì)卒中后肩手綜合征患者生活質(zhì)量的影響［J］．河南中醫(yī)，2013，33（12）：2263-2264．

［5］余智．推拿結(jié)合循經(jīng)往返灸治療腦卒中后肩手綜合征臨床研究［J］．中醫(yī)學(xué)報(bào)，2014，49（11）：1689-1691．

［6］邱昌民．溫針灸結(jié)合康復(fù)療法治療腦卒中后肩手綜合征臨床觀察［J］．中國(guó)中醫(yī)急癥，2011，20（5）：699．

［7］洪麗蓉，陳波，喻森明，等．針灸治療配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)偏癱后肩手綜合征的療效觀察［J］．武警醫(yī)學(xué)，2011，22（8）：658-660．

Chinese and Western Medicine Comprehensive Rehabilitation Care in Patients with Shoulder-hand Syn-drome after Stroke

FAN Jiang.
Chengdu No.6 People′s Hospital，Sichuan，Chengdu 610051，China

Objective：To explore the clinical effects of integrative medicine rehabilitation act in the treatment of sufferers with shoulder-hand syndrome after stroke.Methods：42 patients with shoulder-hand syndrome after stroke were randomly divided into 2 groups，the control group received conventional western medicine and warm acupuncture treatment，while observation group were added to integrative rehabilitation and nursing on this basis. The upper limb motor functions，the clinical symptoms and the patient's overall efficacy after treatment were observed and compared.Results：The total effective rate of control group was 71.43%.The total effective of observation group was 90.48%.The clinical efficacies of patients in observation group was significantly better than the control one.The score of edema and VAS pain，F(xiàn)AM joint activity scores with（2.85±1.62），（4.62±1.70）and（6.40±2.18）were significantly better than the control group，which were respectively（1.88±0.76），（6.23±2.17）and（4.53±1.75）（P＜0.05）.There were 8 nonfunctional hands，10 assistive hands and 3 functional hands in the control group，while 2 nonfunctional hands，12 assistive hands and 7 functional hands in the observation group.The difference was statistically significant effect（P＜0.05）.The observation group showed better recovery of hand function.Conclusion：It can relieve pain，reduce swelling，effectively enhance the upper limb motor function for Chinese associated with western comprehensive rehabilitation and attendance to be used in treatment of patients with shoulder-hand syndrome after stroke.

Shoulder-hand syndrome after stroke；Acupuncture and moxibustion；Massage；Stroke；Chinese and Western medicine comprehensive rehabilitation care

R743.9

B

1004-745X（2015）12-2206-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.048

2015-06-20）

四川省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（01SY051-29）