張斌 劉積東 彭濤 張琪

·皮膚外科·

Abbe瓣修復唇部皮膚惡性腫瘤切除術(shù)后中度全層缺損九例

張斌 劉積東 彭濤 張琪

外科手術(shù)切除仍為嚴重的唇部皮膚惡性腫瘤首選治療。2010—2013年我院共收治唇部皮膚惡性腫瘤9例，唇部腫瘤外科切除術(shù)后的中度全層缺損應用Abbe瓣修復，術(shù)后臨床效果滿意，報道如下。

一、臨床資料

1．一般情況：上唇基底細胞癌5例，下唇鱗狀細胞癌4例，男6例，女3例，年齡63～85歲，平均71.7歲。皮損位于上唇側(cè)方中份5例，最小1.8 cm×2 cm，最大2.5 cm×3.5 cm；位于下唇中份4例，最小1.0 cm×1.5 cm，最大2.5 cm×3.0 cm。9例患者皮損均經(jīng)術(shù)前病理組織學確診。

2．手術(shù)切除：眶下神經(jīng)阻滯麻醉或頦神經(jīng)阻滯麻醉以及局部浸潤麻醉滿意后，上唇沿皮損外5 mm畫線，下唇沿皮損外1 cm左右畫線。下唇皮損外畫線切口設(shè)計為三角形或楔形，上唇皮損均超過唇側(cè)方亞單位2/3左右，切口線設(shè)計為唇中側(cè)為人中嵴線，上方沿鼻基底至鼻翼緣，外側(cè)由鼻翼緣至口角處，缺損近似為直角梯形。15號小圓刀沿設(shè)計線切開皮膚至皮下組織、肌肉和黏膜，病灶組織切除后送檢，術(shù)中病理確定邊緣和底部已全部切凈后再行修復，其中3例應用Mohs顯微描記手術(shù)確保切緣和底部切除干凈。其余通過術(shù)中多點取材（上、下、左、右和底部等）來確定，均與術(shù)后石蠟病理結(jié)果吻合。下唇缺損為三角形或楔形（圖1），上唇創(chuàng)面缺損為梯形（圖2），水平缺損未超過全唇的1/2。

二、修復方法

1.三角形Abbe瓣（楔形）：此法共修復4例，均為上唇修復下唇。創(chuàng)面缺損最小3.0 cm×2.5 cm，最大4.0 cm×3.5 cm，約占下唇水平長度的30%～50%。上唇設(shè)計三角形或楔形唇瓣修復下唇缺損（圖1、3A），設(shè)計的唇瓣高度為下唇的實際缺損高度，唇瓣寬度為下唇缺損的一半，為一等腰三角形。麻醉滿意后按設(shè)計線切開皮膚全層、肌肉和黏膜，完全切斷一側(cè)紅唇至另一側(cè)需保留蒂部的紅唇，小剪刀仔細剝離，避免損失黏膜和肌肉層間的上唇動脈。形成唇瓣后向下旋轉(zhuǎn)180°嵌入下唇缺損區(qū)內(nèi)（圖3B），將黏膜、肌層和皮膚分層縫合，皮下和肌層5-0可吸收線，皮膚6-0尼龍線間斷縫合（圖3C），無菌紗布包扎，術(shù)后吸管流質(zhì)飲食，創(chuàng)面和口腔定期清潔，加強術(shù)后護理，1周拆除縫合線。

2.梯形Abbe瓣（側(cè)方亞單位全層修復）：此法共修復5例，均為下唇修復上唇。創(chuàng)面缺損最小3.0 cm×2.5 cm，最大4.5 cm×3.5 cm，約占上唇水平長度的40%～60%。下唇設(shè)計近似直角梯形唇瓣修復上唇梯形缺損（圖2、4A），設(shè)計的唇瓣高度為上唇側(cè)方亞單位實際唇高，唇瓣寬度一邊為人中至鼻翼的寬度，一邊為上唇人中至口角的一半左右并略長于另一邊，為直角梯形。麻醉滿意后按下唇設(shè)計線切開皮膚全層、肌肉和黏膜，完全切斷一側(cè)紅唇至另一側(cè)需保留蒂部的紅唇，小剪刀仔細剝離，避免損傷黏膜和肌肉層間的下唇動脈。形成唇瓣后向上旋轉(zhuǎn)180°嵌入上唇缺損區(qū)內(nèi)（圖4B），將黏膜、肌層和皮膚分層縫合，皮下和肌層5-0可吸收線，皮膚6-0尼龍線間斷縫合（圖4C），無菌紗布包扎，術(shù)后吸管流質(zhì)飲食，創(chuàng)面和口腔定期清潔，加強術(shù)后護理，1周拆除縫合線。

3.二期手術(shù)：唇瓣術(shù)后14～21 d進行斷蒂前的蒂部鉗夾訓練（圖3D、4D），如唇瓣在短暫蒼白后迅速恢復正常血供，證實唇瓣已建立新的血供可行二期斷蒂手術(shù)。局部麻醉滿意后，11號尖刀切斷蒂部，雙極電凝徹底止血，修剪不整組織，修復紅唇，防止唇部凹陷可行Z成形交錯皮瓣修復（圖3E、4E）。

三、結(jié)果

Abbe瓣修復9例唇癌患者術(shù)后唇瓣全部成活，未發(fā)生皮瓣壞死和感染等術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1年，皮膚惡性腫瘤未見復發(fā)，唇部無明顯變形，唇瓣皮膚與周圍色澤接近，術(shù)后切口瘢痕不明顯，唇部功能和形態(tài)均獲滿意臨床效果。

四、經(jīng)驗與體會

唇部皮膚惡性腫瘤徹底切除后缺損可以分為皮膚缺損、黏膜缺損和全層缺損，皮膚和黏膜的缺損可以通過局部皮瓣修復［1］，全層缺損需要口周的唇瓣修復?？诖叫迯偷脑瓌t是盡量使用殘留的唇組織和對側(cè)組織以及鄰近組織修復，恢復唇組織功能和改善外觀。

圖1 上唇三角形Abbe瓣修復下唇缺損示意圖

圖2 下唇梯形Abbe瓣修復上唇缺損示意圖

作者單位：116021大連市皮膚病醫(yī)院

圖3 下唇鱗狀細胞癌采用上唇三角形Abbe瓣修復下唇缺損 3A：術(shù)前設(shè)計上唇三角形唇瓣；3B：上唇唇瓣插入下唇；3C：唇瓣轉(zhuǎn)移縫合后；3D：一期術(shù)后鉗夾訓練；3E：二期斷蒂術(shù)后即刻

圖4 上唇基底細胞癌采用下唇梯形Abbe瓣修復上唇缺損 4A：術(shù)前設(shè)計下唇梯形唇瓣；4B：下唇唇瓣插入上唇缺損；4C：唇瓣轉(zhuǎn)移縫合后；4D：一期術(shù)后鉗夾訓練；4E：二期斷蒂術(shù)后即刻

一般口唇的全層缺損不超過全唇的1/3可直接拉攏分層縫合或Z改形防止直線瘢痕攣縮畸形。若唇部水平的外科缺損在30%～60%之間，長度約2.5～4.5 cm的中等程度缺損，可以應用口唇易位瓣（Abbe瓣）修復［2］。應用上唇的Abbe瓣修復下唇，應不影響上唇的美觀。設(shè)計時應保護好上唇的解剖結(jié)構(gòu)，避開人中嵴，唇瓣應位于上唇一側(cè)。應用下唇的Abbe瓣修復上唇，應考慮上唇的特殊解剖結(jié)構(gòu)的修復，二期手術(shù)斷蒂后要注意上唇人中切跡、人中嵴、唇珠和唇峰的修復。手術(shù)切口的設(shè)計在亞單位的交界處，術(shù)后的切口比較隱蔽，瘢痕不明顯。

Abbe瓣是以下唇兩側(cè)唇動脈為蒂，修復上唇缺損或反之上唇設(shè)計皮瓣修復下唇，設(shè)計皮瓣的寬度為水平唇部缺損的1/2～2/3，寬度一般在2 cm以內(nèi)，蒂部寬度較大易造成小口畸形，術(shù)后需要再次手術(shù)做小口開大術(shù)矯治。手術(shù)的關(guān)鍵是唇瓣蒂部要含有軸型血管唇動脈，唇動脈一般在距紅唇緣3～5 mm內(nèi)走行，相對于唇紅皮膚交接的平面靠近口腔黏膜側(cè)，用手指可明顯觸及其搏動［3］。Abbe瓣需要全層切開距唇紅緣約2～3 mm以及經(jīng)口輪匝肌細致分離得到唇動脈，皮瓣蒂部位于唇的內(nèi)側(cè)并應保留5 mm的黏膜組織［4］。唇瓣手術(shù)分二期，皮瓣斷蒂應在術(shù)后14～21 d進行。斷蒂前，對皮瓣夾壓試驗進行測試和訓練以保證成活。夾壓試驗方法是在蒂部加壓，用橡皮筋系緊血管鉗固定，壓力維持1 h以上，膚色正常、不顯蒼白或發(fā)紺即可斷蒂?？梢栽跀嗟偾懊刻?～2次訓練，從幾分鐘到1 h，直至膚色正常為止（圖3D、4D）。

上唇缺損超過50%的亞單位，應切除剩余的正常組織而用下唇組織替代整個亞單位［2］。Abbe-Estlander瓣設(shè)計在唇中份為Abbe瓣，在唇側(cè)口角區(qū)為Estlander瓣。較大缺損60%～70%，必須考慮應用雙側(cè)Abbe瓣修復。超過70%～80%唇部缺損應用扇形皮瓣修復，對于大型缺損可以應用雙側(cè)頰部推進皮瓣和雙側(cè)Abbe瓣聯(lián)合皮瓣修復［5-7］。

Abbe瓣手術(shù)在唇缺損超過1/2以上、唇組織彈性較差者或供瓣區(qū)術(shù)前放療為禁忌。

斷蒂前患者不能張口進食和說話，需要管飼流質(zhì)飲食。因各種原因不能耐受者，術(shù)后2～3周不能張口者，如慢性支氣管炎等患者不宜使用此方法［8］。上唇和下唇厚薄不一，唇瓣相互交叉修復時術(shù)后形態(tài)上豐滿度欠佳，需要附加手術(shù)對唇紅組織進行矯正。

［1］張斌.局部皮瓣修復上唇基底細胞上皮瘤切除后非全層缺損37例［J］.中華皮膚科雜志,2014,47（7）:517-518.

［2］艾瑞德·帕彭.面部整形與重建外科［M］.曹誼林等譯.2版.濟南:山東科學技術(shù)出版社,2004:595-605.

［3］侯春林,顧玉東.皮瓣外科學［M］.2版.上海:上?？茖W技術(shù)出版社,2006:281.

［4］邢新.皮瓣移植實例彩色圖譜［M］.2版.沈陽:遼寧科學技術(shù)出版社,2011:158.

［5］呂建剛,梁巧瑾,齊金星,等.唇腫瘤術(shù)后整復方法的探討［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2003,9（5）:295-296.

［6］彭建中,許愛娥.唇頰組織推進皮瓣修復上唇惡性腫瘤術(shù)后中重度缺損 11 例［J］.中華皮膚科雜志,2014,47（10）:750.

［7］郭芳,郅克謙,朱勇,等.唇癌術(shù)后缺損修復21例臨床體會［J］.臨床口腔醫(yī)學雜志,2013,29（10）:616-618.

［8］于擘,封興華,顧曉明.Abbe唇瓣修復唇缺損（附32例報告）［J］.口腔頜面外科雜志,2000,10（2）:179-180.

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.08.016

張斌，Email：piao_china@sina.com

2014-10-20）

（本文編輯：顏艷）