黃 碩朱 飛王江寧郭 芳

（1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安710021；2.西電集團(tuán)醫(yī)院，陜西 西安710000）

0 引言

電子醫(yī)療技術(shù)在國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐漸普及，使疾病的診斷和治療向著精準(zhǔn)化和實(shí)時(shí)化方向發(fā)展，推動(dòng)著醫(yī)院進(jìn)入數(shù)字化和信息化時(shí)代。電子病歷是醫(yī)療信息化領(lǐng)域的重要組成部分[1]，目前在國(guó)內(nèi)已經(jīng)普及開(kāi)來(lái)，患者的各類疾病信息儲(chǔ)存在電子病歷系統(tǒng)內(nèi)，使得疾病的診療程序更快速，病歷的保存更可靠、管理更方便、法律效力更高。移動(dòng)醫(yī)療作為電子醫(yī)療領(lǐng)域的一個(gè)重要分支，是當(dāng)前衛(wèi)生信息化的研究和建設(shè)重點(diǎn)[2]，隨著移動(dòng)醫(yī)療的發(fā)展，醫(yī)生迫切地想擺脫原有需要攜帶大量紙質(zhì)病歷材料查房的模式，而無(wú)線技術(shù)和智能便攜設(shè)備的發(fā)展則使這種愿望成為可能。

將移動(dòng)設(shè)備接入電子病歷系統(tǒng)成為越來(lái)越多的醫(yī)生的需求，本文將就此問(wèn)題進(jìn)行分析和闡述，討論其可行性及探討相關(guān)問(wèn)題的可能解決方案。

1 移動(dòng)電子病歷系統(tǒng)

1.1 概念

移動(dòng)電子病歷系統(tǒng)[3]是指將移動(dòng)設(shè)備通過(guò)醫(yī)院無(wú)線網(wǎng)絡(luò)接入電子病歷系統(tǒng)對(duì)患者從入院到出院的全部病歷信息進(jìn)行瀏覽并實(shí)時(shí)更新的病歷管理系統(tǒng)，包括醫(yī)生端、護(hù)士端和患者端。廣義的移動(dòng)設(shè)備是指智能手機(jī)、平板電腦、筆記本電腦甚至智能手表等可聯(lián)網(wǎng)的智能移動(dòng)終端設(shè)備，狹義的移動(dòng)設(shè)備是指可聯(lián)網(wǎng)的平板電腦等便攜手持設(shè)備。患者的病歷信息包括個(gè)人信息、診療信息、護(hù)理信息、檢查結(jié)果、手術(shù)信息和收費(fèi)信息等。

1.2 臨床應(yīng)用

臨床上，移動(dòng)電子病歷系統(tǒng)主要包括醫(yī)生端、護(hù)士端和患者端三部分。

從醫(yī)生端來(lái)說(shuō)，首先，移動(dòng)電子病歷系統(tǒng)能夠讓醫(yī)生將大量患者的病歷隨身攜帶，在查房時(shí)可以進(jìn)行有針對(duì)性的查閱患者的基本信息、病歷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果、生命體征等信息，并記錄下每位患者的病情發(fā)展情況以及處理醫(yī)囑、申請(qǐng)檢查和檢驗(yàn)、申請(qǐng)手術(shù)、通知患者出院、申請(qǐng)會(huì)診、轉(zhuǎn)診等，大大簡(jiǎn)化了查房流程，減輕了醫(yī)療工作負(fù)擔(dān)，還可通過(guò)病歷模版導(dǎo)入數(shù)據(jù)及檢查、化驗(yàn)結(jié)果，節(jié)約病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)間。其次，移動(dòng)電子病歷系統(tǒng)還能夠讓醫(yī)生及時(shí)接收到患者各項(xiàng)診療信息的更新，尤其是檢查結(jié)果的及時(shí)更新，以便設(shè)計(jì)更加合理的治療方案，這就要求檢驗(yàn)科、病理科或影像科等輔助科室均接入電子病歷系統(tǒng)，當(dāng)檢查結(jié)果出來(lái)后及時(shí)上傳。若遇到緊急醫(yī)療情況，醫(yī)生還可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)全天24小時(shí)啟用系統(tǒng)，在床旁針對(duì)不同的情況進(jìn)行及時(shí)處理以滿足特殊需求。此外，醫(yī)生還可通過(guò)移動(dòng)電子病歷系統(tǒng)將相同或相似的病例進(jìn)行分類整理，以便進(jìn)行臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，逐步提高自己的醫(yī)療水平。

從護(hù)士端來(lái)說(shuō)，首先應(yīng)用在患者生命體征的管理上，護(hù)士可以手持移動(dòng)設(shè)備在床旁進(jìn)行各項(xiàng)生命體征的采集及錄入，其次，移動(dòng)電子病歷系統(tǒng)能夠讓護(hù)士及時(shí)接收到醫(yī)生所開(kāi)具的醫(yī)囑，對(duì)醫(yī)囑的提取、校對(duì)、停止、收費(fèi)、執(zhí)行單、輸液貼等進(jìn)行無(wú)紙化操作，護(hù)士可以攜帶移動(dòng)設(shè)備到床旁通過(guò)掃描患者的身份識(shí)別碼對(duì)醫(yī)囑實(shí)行個(gè)體化執(zhí)行，同時(shí)在設(shè)備上進(jìn)行確認(rèn)，不僅節(jié)約了大量寶貴的時(shí)間，也減少了因?yàn)槿藶槭д`所造成的不良后果。另外，護(hù)士還可以通過(guò)移動(dòng)電子病歷系統(tǒng)施行諸如護(hù)理提醒、排班、自動(dòng)生成交接班報(bào)告、患者出入科、出入院管理、床位管理等操作。

移動(dòng)電子病歷系統(tǒng)還可支持語(yǔ)音和視頻通話功能進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，以及通過(guò)掃描條碼對(duì)患者信息、輸液袋、藥物等進(jìn)行識(shí)別，減少處方傳抄和用藥環(huán)節(jié)的差錯(cuò)。移動(dòng)電子病歷系統(tǒng)還對(duì)構(gòu)建完整電子病歷平臺(tái)，貫徹病歷管理進(jìn)入信息系統(tǒng)，使病歷走向無(wú)紙化提供了可能。醫(yī)生和護(hù)士可在移動(dòng)設(shè)備上簽署符合法律規(guī)范的電子簽名，不僅使醫(yī)囑的執(zhí)行更加無(wú)縫化，也可解決傳統(tǒng)病歷管理的不足，降低紙張打印與傳遞病歷的成本。

從患者端來(lái)說(shuō)，出于對(duì)患者隱私以及醫(yī)院病案管理的考慮，患者端需進(jìn)行相應(yīng)的簡(jiǎn)化，最好是便攜的可穿戴設(shè)備，其主要功能應(yīng)包括以下三個(gè)方面，首先，患者可通過(guò)移動(dòng)端對(duì)自己的整個(gè)治療過(guò)程及收費(fèi)情況有一個(gè)整體的了解，其次，可穿戴設(shè)備可將患者的各項(xiàng)基本生命體征實(shí)時(shí)傳遞到醫(yī)護(hù)工作端，另外，患者端還可設(shè)立一個(gè)醫(yī)患溝通平臺(tái)，患者通過(guò)此平臺(tái)可以及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，醫(yī)生同樣也可以及時(shí)聯(lián)系患者，能夠大大降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2 存在的問(wèn)題及可能的解決辦法

2.1 醫(yī)囑的下達(dá)

對(duì)于移動(dòng)端是否需提供醫(yī)囑下達(dá)功能尚存在分歧，有的學(xué)者認(rèn)為在實(shí)際臨床醫(yī)療工作中，不論是傳統(tǒng)的手寫(xiě)醫(yī)囑還是當(dāng)前的電子醫(yī)囑，醫(yī)囑在下達(dá)和執(zhí)行上出現(xiàn)失誤是不可避免的，而移動(dòng)端下達(dá)醫(yī)囑可以更及時(shí)，明顯提高了工作效率，節(jié)約時(shí)間；有的學(xué)者認(rèn)為下錯(cuò)醫(yī)囑是當(dāng)前醫(yī)療過(guò)程中災(zāi)難性的失誤，這和很多因素有關(guān)，而移動(dòng)端下達(dá)醫(yī)囑會(huì)增加下錯(cuò)醫(yī)囑的風(fēng)險(xiǎn)。本文認(rèn)為，醫(yī)囑的下達(dá)以及執(zhí)行需要經(jīng)過(guò)“三查七對(duì)”等嚴(yán)格的程序，不能單憑電子醫(yī)囑或口頭醫(yī)囑來(lái)執(zhí)行，一定要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)確認(rèn)再予以執(zhí)行。

2.2 多點(diǎn)接入造成的信息錯(cuò)亂

每位住院患者都有自己的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和主任醫(yī)師三級(jí)診療，每位醫(yī)生都可通過(guò)移動(dòng)端對(duì)患者的信息進(jìn)行查閱和修改，這就可能造成信息的錯(cuò)亂。所以，在移動(dòng)端應(yīng)賦予不同級(jí)別的醫(yī)生不同的權(quán)限，比如，低年資醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷高年資醫(yī)生可以修改，而高年資醫(yī)生修改的病歷低年資醫(yī)生則無(wú)權(quán)修改。另外，各級(jí)醫(yī)生需嚴(yán)格履行自己相應(yīng)職務(wù)上的責(zé)任，對(duì)患者的病情及時(shí)有效地溝通，避免此類失誤的發(fā)生。

2.3 患者信息的隱私與安全

電子病歷的分布式訪問(wèn)和處理，以及在不同平臺(tái)移動(dòng)設(shè)備上的訪問(wèn)和處理，帶來(lái)了患者數(shù)據(jù)的隱私和安全性問(wèn)題。主要包括移動(dòng)終端用戶身份安全、接入安全、數(shù)據(jù)保密性以及邊界完整性等問(wèn)題。比如醫(yī)生的密碼泄露、密碼遭到破解、系統(tǒng)遭到入侵、數(shù)據(jù)竊取及篡改、非驗(yàn)證訪問(wèn)資源、設(shè)備丟失等。以上問(wèn)題一旦出現(xiàn)將產(chǎn)生非常嚴(yán)重的后果。為此，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行信息集成與移動(dòng)化接入的升級(jí)，同時(shí)對(duì)現(xiàn)有信息網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行全方位的安全性改造與加固，從網(wǎng)絡(luò)的移動(dòng)用戶身份安全、移動(dòng)終端接入安全、網(wǎng)絡(luò)通信安全和應(yīng)用訪問(wèn)控制等環(huán)節(jié)進(jìn)行綜合安全防護(hù)，構(gòu)成多層次、全方位的移動(dòng)安全接入體系。為移動(dòng)設(shè)備端提供安全的移動(dòng)信息接入驗(yàn)證和數(shù)據(jù)安全性加密，為醫(yī)院的移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)接入環(huán)境提供強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)信息安全。

綜上所述，移動(dòng)電子病歷系統(tǒng)作為醫(yī)療信息數(shù)字化和現(xiàn)代化發(fā)展的時(shí)代產(chǎn)物，將大大提高醫(yī)院的臨床醫(yī)療工作效率，對(duì)降低醫(yī)療差錯(cuò)、減少醫(yī)患糾紛也具有良好的效果。

［1］Richard S Dick,Elaine B Steen,Don E Detmer.The Computer-based Patient Record:An Essential Technology for Health Care[M].National Academy Press,1997.

［2］徐倩,趙文龍.國(guó)內(nèi)外移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用現(xiàn)狀及啟示[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2014,11(9):1295-1297.

［3］李順飛,唐曉東,羅娟,趙振華,孫新,張文博,王元東.基于新版電子病歷的移動(dòng)臨床信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)及應(yīng)用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2013,34(3):81-82.