宗文凱 吳黎莉 陳沄 佘曉東 陳正琴 吳國華

他扎羅汀倍他米松乳膏人體皮膚耐受性研究

宗文凱 吳黎莉 陳沄 佘曉東 陳正琴 吳國華

目的 探討健康志愿者單次或多次局部外用不同濃度的他扎羅汀倍他米松乳膏后，健康皮膚對受試藥物的耐受性，預(yù)測受試藥物對人體皮膚潛在的不良反應(yīng)及其強度。方法 34例單次給藥受試者分為 6 組，分別進行他扎羅汀與倍他米松濃度均為 0.025%、0.05%、0.1%、0.15%、0.2%、0.25%的單次給藥耐受性試驗。12例多次給藥受試者分為2組，分別進行他扎羅汀與倍他米松濃度均為0.2%、0.15%每天給藥1次、連續(xù)給藥7 d的多次給藥耐受性試驗。觀察受試者給藥前后體征、實驗室檢查、給藥部位皮膚反應(yīng)及主觀感覺、內(nèi)源性皮質(zhì)醇水平的變化，以及經(jīng)皮吸收進入系統(tǒng)循環(huán)的藥物量。結(jié)果 試驗中未發(fā)生嚴重不良事件。單次給藥34例受試者用藥后均未出現(xiàn)與受試藥物有關(guān)的不良反應(yīng)，各項觀察指標(biāo)均未發(fā)現(xiàn)與受試藥物有關(guān)的異常改變。多次給藥12例受試者在開始給藥后0～7 d給藥部位無任何異常皮膚反應(yīng)及自覺不適癥狀，給藥后14 d（停藥后7 d）0.2% 組6例受試者中5例、0.15%組6例受試者中2例，給藥部位皮膚出現(xiàn)輕度刺激反應(yīng)癥狀；其他各項觀察指標(biāo)均未發(fā)現(xiàn)與受試藥物有關(guān)的異常改變。結(jié)論 他扎羅汀與倍他米松乳膏單次給藥的最大耐受劑量為0.25%他扎羅汀和0.25%倍他米松。0.15%他扎羅汀和0.15%倍他米松連續(xù)給藥7 d是比較安全的。

皮膚；人體；外用藥；藥物耐受性；他扎羅汀倍他米松乳膏

作者單位：210042南京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所

他扎羅汀倍他米松乳膏為治療銀屑病的復(fù)方制劑，內(nèi)含他扎羅汀及二丙酸倍他米松。他扎羅汀給藥后在體內(nèi)快速脫脂并轉(zhuǎn)化成活性成分他扎羅汀酸，選擇性地與維A酸受體結(jié)合，靶向作用于病變組織，調(diào)節(jié)細胞分化、抗增殖、抗炎［1］。倍他米松中強效外用糖皮質(zhì)激素［2］。兩藥聯(lián)合用藥治療銀屑病，能減輕糖皮質(zhì)激素引起的皮膚萎縮而不抑制其抗炎作用，同時可降低他扎羅汀的刺激性而不影響療效。本研究主要檢測健康志愿者單次或多次局部外用不同濃度的他扎羅汀倍他米松乳膏后，健康皮膚對受試藥物的耐受性，預(yù)測受試藥物對人體皮膚潛在的不良反應(yīng)及其強度，為臨床用藥提供安全的劑量范圍。

1 資料與方法

1.1 試驗藥物：他扎羅汀倍他米松乳膏，由重慶華邦制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20150015。從低到高共6個規(guī)格，制劑中他扎羅汀和倍他米松的濃度均為 0.025%、0.05%、0.1%、0.15%、0.2%、0.25%；批號分別為20080902、20080903、20080904、20080905、20080906、20080907。他扎羅汀和倍他米松乳膏基質(zhì)，由重慶華邦制藥有限公司生產(chǎn)，批號20080901。

1.2 試驗設(shè)計及方案：單次給藥試驗采用低濃度到高濃度的單次給藥序貫試驗設(shè)計，從起始濃度到最高濃度共設(shè)6組。各濃度組按順序從起始濃度到最高濃度進行耐受性試驗，每例受試者只接受一個濃度的單次給藥試驗。多次給藥試驗設(shè)定2個濃度組，根據(jù)第1組的試驗結(jié)果，第2組給藥劑量遞增或遞減，每例受試者只接受一個濃度的試驗。受試者每天給藥1次，連續(xù)給藥7 d共7次。

1.3 受試者選擇：入選標(biāo)準：年齡18～45歲，男女各半，在標(biāo)準體重范圍（體質(zhì)指數(shù)19～24）；試驗前體檢各項檢查合格；無藥物過敏史；4周內(nèi)未曾參加其他皮膚外用藥物的臨床試驗；試驗前2周內(nèi)未系統(tǒng)服用或注射藥物；育齡期婦女在研究期間及研究結(jié)束后1年內(nèi)采用有效的避孕措施；對試驗?zāi)康?、試驗藥物及可能發(fā)生的不良反應(yīng)基本了解，接受本試驗方案，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準：健康體檢異常者；接受過已知對器官有損傷的藥物，目前損害尚未完全恢復(fù)；有藥物過敏史；正在應(yīng)用其他預(yù)防或治療藥物；患重病，或有慢性疾病病史；患有影響藥物試驗的皮膚??；經(jīng)常用藥，嗜酒；妊娠期、哺乳期或經(jīng)期婦女。

本臨床試驗方案經(jīng)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院倫理委員會批準實施，受試者均簽署知情同意書。

1.4 試驗方法及觀察指標(biāo)《皮膚病外用藥物臨床研究指導(dǎo)原則》［新藥（西藥）臨床研究指導(dǎo)原則匯編］［3］：單次給藥試驗：34例受試者分為6組，起始劑量組4例，其余5組每組6例。用2塊面積為1 cm×1 cm的雙層紗布分別涂布等量（0.03 g）的受試藥膏或基質(zhì)，兩者相距3 cm，貼敷于受試者雙前臂屈側(cè)皮膚及兩側(cè)腰背部（共4處），再覆蓋上一單層紗布，周邊固定，保留24 h。給藥前、給藥后24、72 h及7 d各觀察記錄1次受試者皮膚反應(yīng)情況及主觀感覺，以及受試者一般情況（心率、呼吸、血壓、體溫）、心電圖。給藥后7 d檢查血尿常規(guī)、肝腎功能。

多次給藥試驗：按單次給藥試驗的給藥方法，每天給藥1次，連續(xù)給藥7 d共7次。給藥前、開始給藥后 24 h、72 h、5 d、7 d、14 d 各觀察記錄 1 次受試者皮膚反應(yīng)情況及主觀感覺。同時觀察記錄受試者一般情況（心率、呼吸、血壓、體溫）、心電圖。給藥后7 d、14 d檢查血尿常規(guī)、肝腎功能。分別于給藥前、開始給藥后 24 h、72 h、5 d、7 d，采集受試者靜脈血樣，液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜（LC-MS/MS）法測定經(jīng)皮吸收進入系統(tǒng)循環(huán)的藥物量；給藥前、開始給藥后7 d、14 d測定內(nèi)源性皮質(zhì)醇水平。

1.5 皮膚反應(yīng)的檢查及判斷：參照《皮膚病外用藥物臨床研究指導(dǎo)原則》［新藥（西藥）臨床研究指導(dǎo)原則匯編］［3］，將用藥部位的皮膚反應(yīng)情況及受試者主觀感覺以分級記分法記錄，兩者相加的總分值來判定皮膚反應(yīng)的強度。

1.6 單次給藥試驗起始濃度、最高濃度的確定及劑量遞增方法：臨床前藥效及毒理試驗結(jié)果，0.05%他扎羅汀與0.05%倍他米松為臨床用藥的最佳藥效及安全濃度。因此，將0.05%他扎羅汀與0.05%倍他米松確定為預(yù)測濃度，以預(yù)測濃度的1/2作為本次耐受性試驗的起始濃度。

動物長期毒性實驗結(jié)果，0.25%他扎羅汀倍他米松乳膏（高劑量）可導(dǎo)致所有動物均出現(xiàn)程度不等的皮膚刺激癥狀；動物體重出現(xiàn)增長緩慢，尤以雄性大鼠為重；部分臟器系數(shù)增大；用藥局部皮膚的病理損傷明顯增高。但所有毒性反應(yīng)均具有可逆性，停止用藥后均能恢復(fù)。各項實驗室檢查指標(biāo)未見異常變化，未見有與受試藥物相關(guān)的動物死亡。因此，本次試驗的最高劑量確定為0.25%他扎羅汀和0.25%倍他米松。

按改良的費氏劑量（Fibonacci法）進行濃度遞增，實際劑量遞增順序為：他扎羅汀和倍他米松均為0.025%、0.05%、0.1%、0.15%、0.2%、0.25%。

1.7 多次給藥試驗濃度的確定：以單次給藥最大耐受量的前一濃度進行多次給藥耐受性試驗。如50%及以上受試者出現(xiàn)輕度皮膚反應(yīng)、或受試者有其他不良反應(yīng)，則下降一個濃度再進行多次給藥耐受性試驗。反之則上升一個濃度再進行多次給藥耐受性試驗。

1.9 耐受性判斷標(biāo)準：出現(xiàn)以下情況判斷為不耐受：出現(xiàn)嚴重不良事件或≥50%受試者出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)。

受試制劑的安全性評價標(biāo)準為：安全為無任何不良反應(yīng)；比較安全為有輕度不良反應(yīng)，不需做任何處理可繼續(xù)給藥；有安全性問題為有中等程度的不良反應(yīng)，處理后可繼續(xù)給藥；不安全為因不良反應(yīng)中止試驗。

2 結(jié)果

2.1 入選受試者資料：單次給藥試驗入選34例健康受試者中男17例、女17例，年齡22～38歲，身高150～ 178 cm，體重50～ 76 kg，體質(zhì)指數(shù)19.00～23.98。多次給藥試驗入選12例健康受試者中男6例、女6例，年齡19～32歲，身高158～183 cm，體重 51 ～ 75 kg，體質(zhì)指數(shù) 19.33 ～ 23.59。試驗期間無退出和剔除。受試者的年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)以非參數(shù)檢驗進行組間比較分析，結(jié)果均P＞0.05，各組間受試者一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 單次給藥試驗：6組34例受試者用藥后均未出現(xiàn)與受試藥物有關(guān)的不良反應(yīng)，各項生命體征觀察、心電圖及實驗室檢查亦未發(fā)現(xiàn)與受試藥物有關(guān)的異常改變。絕大部分指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，個別指標(biāo)在給藥前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但均在正常值范圍波動。個別受試者給藥后有略偏離正常值的實驗室檢查指標(biāo)，但未見有臨床意義的改變。

2.3 多次給藥試驗：12例受試者試驗期間各項生命體征、心電圖及實驗室檢查未見異常改變。絕大部分指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，個別指標(biāo)在給藥前后的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但均在正常值范圍波動。個別受試者給藥后有略偏離正常值的實驗室檢查指標(biāo)，但未見有臨床意義的改變。

12例受試者在開始給藥后0～7 d前臂及腰背給藥部位無任何異常皮膚反應(yīng)及自覺不適癥狀。給藥后14 d（停藥后7 d），0.2%組6例受試者中5例0.15%組6例受試者中2例，給藥部位皮膚出現(xiàn)輕度刺激反應(yīng)，表現(xiàn)為紅斑、或脫屑、或紅斑及脫屑、或紅斑及皺褶，但無自覺不適。

皮膚連續(xù)用藥7 d，2組受試者內(nèi)源性皮質(zhì)醇水平輕度下降，0.15% ～0.15%組給藥前后的內(nèi)源性皮質(zhì)醇水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），但均值在正常值范圍（185.0 ～ 623.8 nmol/L），未見有臨床意義的改變。停藥1周后內(nèi)源性皮質(zhì)醇水平回升，與給藥前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表 1）。

受試藥物3～4倍于臨床劑量皮膚局部連續(xù)給藥7 d，他扎羅汀及二丙酸倍他米松經(jīng)皮吸收進入系統(tǒng)的藥量極低，血藥濃度均低于檢測方法的定量下限 0.04 ng/ml。

2.4 不良事件及不良反應(yīng)：本研究各劑量組均未發(fā)生嚴重不良事件。單次給藥試驗34例受試者出現(xiàn)不良事件 4例（0.025%組 2例、0.05%組 2例），均為給藥后實驗室檢查指標(biāo)輕度異常，與受試藥物可能無關(guān)。囑清淡飲食、良好休息，未用藥物處理。1周后復(fù)查恢復(fù)至正常值。

多次給藥試驗12例受試者出現(xiàn)不良事件8例其中1例為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高，與受試藥物可能無關(guān)，1周后復(fù)查恢復(fù)至正常值。其余7例（0.2%組5例、0.15%組2例）為皮膚反應(yīng)，主要表現(xiàn)為皮膚脫屑、或紅斑、或脫屑及紅斑、或紅斑及皺褶，均為受試藥物已有報道的不良反應(yīng)，因此，判為受試藥物的不良反應(yīng)。囑常規(guī)皮膚涂潤膚劑，未用藥物處理。7 d后均恢復(fù)正常。

2.5 耐受性評價：單次給藥試驗給藥部位皮膚均未出現(xiàn)異常皮膚反應(yīng)及自覺不適。他扎羅汀倍他米松乳膏單次給藥的最大耐受劑量為0.25%他扎羅汀和0.25%倍他米松，5倍于臨床濃度。

他扎羅汀倍他米松乳膏0.2%濃度連續(xù)給藥7 d，6例受試者中5例出現(xiàn)輕度皮膚反應(yīng)；0.15% 濃度連續(xù)給藥7 d，2例出現(xiàn)輕度皮膚反應(yīng)?？梢哉J為0.15%他扎羅汀和0.15%倍他米松（3倍于臨床濃度）連續(xù)給藥7 d是比較安全的。

表1 多次給藥組給藥前后不同時間受試者內(nèi)源性皮質(zhì)醇水平（nmol/L，±s）

表1 多次給藥組給藥前后不同時間受試者內(nèi)源性皮質(zhì)醇水平（nmol/L，±s）

0.2% 組（n=6） 0.15%組（n=6）給藥前 432.5 ± 176.6 307.7 ± 112.8給藥后 7 d 342.8 ± 60.1 258.9 ± 94.0給藥后 14 d 407.1 ± 96.1 264.1 ± 94.5

3 討論

局部應(yīng)用他扎羅汀，可出現(xiàn)輕至中度的皮膚刺激反應(yīng)，表現(xiàn)為燒灼、瘙癢、刺痛和紅斑，發(fā)生率高，呈劑量依賴性。但無光毒、光變態(tài)和接觸過敏反應(yīng)。對臨床治療而言，外用藥局部應(yīng)用后出現(xiàn)皮膚刺激反應(yīng)并不是用藥禁忌，有時這種輕至中度的反應(yīng)是一過性的，繼續(xù)用藥可耐受；有時皮膚刺激反應(yīng)可能與療效相關(guān)，因此，不宜簡單地以“開始出現(xiàn)不良反應(yīng)”作為中止試驗的指標(biāo)。本次試驗以同一劑量組≥50%受試者（≥3例）出現(xiàn)輕度皮膚刺激反應(yīng)作為中止試驗的指標(biāo)之一，考察健康皮膚對受試藥物的耐受程度。

一般而言，人體四肢伸側(cè)及軀干部位的皮膚較屈側(cè)為厚，前臂屈側(cè)皮膚對化合物的刺激更為敏感，因此，考察受試藥物對人體皮膚潛在的不良反應(yīng)及其強度的用藥部位均選擇在前臂屈側(cè)。由于銀屑病皮損好發(fā)于軀干及四肢伸側(cè)，本研究除在受試者雙前臂屈側(cè)用藥外，還在受試者的兩側(cè)腰背部用藥，使試驗與臨床實際用藥情況盡可能接近。

由于外用糖皮質(zhì)激素經(jīng)皮膚吸收進入系統(tǒng)后可產(chǎn)生可逆性下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸抑制，在多次給藥試驗的給藥前后，測定受試者內(nèi)源性皮質(zhì)醇水平。結(jié)果表明，連續(xù)用藥可輕度影響腎上腺皮質(zhì)功能，停藥后可恢復(fù)。

臨床前動物局部用藥安全性評價試驗結(jié)果表明，復(fù)方與單方比較沒有毒性程度增加及毒性靶器官的改變。為全面了解和評估人體皮膚外用他扎羅汀倍他米松乳膏后的安全性，多次給藥試驗時，測定受試者經(jīng)皮吸收進入系統(tǒng)循環(huán)的藥物量，結(jié)果與動物實驗一致，經(jīng)皮吸收進入系統(tǒng)的藥量極低。

［1］孫聯(lián)文,鄭家潤.他扎羅汀臨床前藥理及臨床藥理研究 ［J］.國外醫(yī)學(xué)皮膚性病學(xué)分冊,1999,25（6）:342-235.

［2］左輝,趙樹恩,姚軍.得寶松的藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)的評價［J］.實用疼痛學(xué)雜志,2004,12（2）:40-42.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部藥政局.皮膚病外用藥物臨床研究指導(dǎo)原則［新藥（西藥）臨床研究指導(dǎo)原則匯編］［S］.1993：145-146.

Evaluation of human skin tolerance to creams containing tazarotene and betamethasone dipropionate

Zong Wenkai,Wu Lili,Chen Yun,She Xiaodong,Chen Zhengqin,Wu Guohua.Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China

ObjectiveTo evaluate skin tolerance to creams containing different concentrations of tazarotene and betamethasone dipropionate in healthy volunteers after single or multiple applications,and to predict potential adverse effects of these creams as well as their degree.MethodsThirty-four healthy volunteers were enrolled in a single-dose trial group,and divided into six subgroups to receive single session of topical treatment with creams containing tazarotene and betamethasone dipropionate both at the concentrations of 0.025%,0.05%,0.1%,0.15%,0.2%and 0.25%respectively.Another 12 healthy volunteers were enrolled in a multiple-dose trial group,and divided into two subgroups to topically apply creams containing tazarotene and betamethasone dipropionate both at the concentrations of 0.2%and 0.15%,respectively,once a day for 7 consecutive days.General status and subjective feelings of these testees were evaluated,skin reactions at application sites were observed,and routine laboratory examinations（including routine blood test,routine urine test,hepatic and renal function examination）were performed,before and after the application of these creams in both single-and multiple-dose trials.Endogenous cortisol levels were measured before and 7,14 days after the initial application of the creams,and the amount of drugs percutaneously absorbed into systemic circulation was determined before and 1,3,5,7 days after that in the multiple-dose trial.ResultsNo serious adverse events were found in the study.In the single-dose trial,the testees showed no drug-related adverse reactions or abnormal changes in test patameters after the application of the creams.In the multiple-dose trial,no aberrant skin reaction or self-reported discomfort was noted in any of the testees from day 0 to 7 after the first initial application of the creams,but mild irritation occurred in 5 out of 6 volunteers applying the cream containing 0.2%tazarotene and 0.2%betamethasone dipropionate and in 2 out of 6 volunteers applying the cream containing 0.15%tazarotene and 0.15%betamethasone dipropionate on day 14,with no abnormal drug-related changes in the other test parameters.ConclusionsThe maximum tolerated concentration of both tazarotene and betamethasone dipropionate is 0.25%when they are topically applied in a combined cream for one session.It is relatively safe to apply the cream containing 0.15%tazarotene and 0.15%betamethasone dipropionate for 7 consecutive days.

Skin;Haman body;External application drugs;Drug tolerance;Tazarotene betamethasone dipropionate cream

Chen Yun,Email:sxmcysissi@163.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.04.002

陳沄，Email:sxmcysissi@163.com

2014-01-03）