徐麗湘等

【摘要】 目的 探討高齡患者絨毛膜促性腺激素（HCG）日的黃體生成素（LH）水平與體外受精胚胎移植（IVFET）治療結(jié)局的關(guān)系。

方法 回顧分析2009年1月至2014年12月女方年齡≥38周歲，在柳州市婦幼保健院生殖中心接受長(zhǎng)方案促排卵治療370個(gè)新鮮移植周期，統(tǒng)計(jì)軟件作圖分析LH值與宮內(nèi)妊娠率關(guān)系，根據(jù)SPSS統(tǒng)計(jì)軟件的系統(tǒng)聚類分析分為A、B、C、D共4組。比較4組患者的年齡、不孕年限、竇卵泡數(shù)、降調(diào)天數(shù)、Gn總量、Gn天數(shù)、基礎(chǔ)激素、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜類型、獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、移植胚胎個(gè)數(shù)、移植胚胎優(yōu)胚率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、抱嬰回家率。

結(jié)果 根據(jù)SPSS統(tǒng)計(jì)軟件作圖結(jié)果，妊娠率隨著HCG日LH值的增加先增高后降低。4組患者年齡、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)胚率、流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B組與D組比較妊娠率、抱嬰回家率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.008）。

結(jié)論 高齡患者輔助生殖新鮮移植妊娠率隨著HCG日LH值的增加而先增高后降低，HCG日LH值在0.76～1.77之間可獲得較好臨床妊娠率和抱嬰回家率。

【關(guān)鍵詞】 年齡；輔助生殖；黃體生成素；妊娠結(jié)局

中圖分類號(hào)：R321.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.011

Relationship between LH value in HCG day and outcome of in vitro fertilization and embryo transfer in aged patients

[HJ1][HJ]

XU Lixiang，TANG Yongmei，WEI Lihong，QIN Zuxing，WEI Jihong

（Liuzhou Maternal and Child Hospital，Liuzhou 535000，Guangxi，China）

[HJ1][HJ]

【Abstract】 Objective To investigate the relationship between luteinizing hormone（LH）level in human chorionic gonadotropin（HCG） day and the treatment outcome of in vitro fertilization and embryo transfer（IVFET） of aged patients.

Methods Retrospective analysis was performed in women who aged 38 or above，receiving 370 fresh transfer cycles of long protocol ovulation induction in Reproductive Center of Maternal and Child Health Hospital of Liuzhou from January，2009 to December，2014.Statistical analysis and graphing was used to deal with the relationship between LH level and uterine pregnancy rate，and all the women were divided into group A，group B，group C and group D according to hierarchical cluster analysis in SPSS statistical software.Then，ages，duration of infertility，antral follicle count，days of falling tone，Gn amount，Gn days，foundation hormone，endometrial thickness in HCG day，endometrial pattern，numbers of retrieved oocytes，numbers of maturation oocytes as well as numbers of embryo transfer，high qualified embryo rate of embryo transfer，clinical pregnancy rate，abortion rate and takehomebaby rate were compared between groups.

Results Results of SPSS statistical analysis and graphing showed that pregnancy rate first increased and then decreased with the increase of LH value in HCG day.Difference of ages，endometrial thickness in HCG day，numbers of embryo transfer，high qualified embryo rate of embryo transfer and abortion rate in the 4 groups was not statistically significant（P>0.05）.In addition，difference of clinical pregnancy rate and takehomebaby rate of group B was statistically significant when comparing to group D （P< 0.008）.endprint

Conclusion The clinical pregnancy rate of woman with assisted reproduction fresh transplantation first increase and then decrease with the increase of LH value in HCG day.When the LH value in HCG day is between 0.76～1.77，patients can obtain better clinical pregnancy rate and takehomebaby rate.

【Key words】 age；assisted reproduction；LH；pregnancy outcome

年齡是影響輔助生殖治療的重要因素之一，隨著年齡的增加，妊娠率逐漸下降，有研究表明女方年齡>35歲，妊娠率呈明顯下降趨勢(shì)。但大多研究都以女方年齡35歲為界，并沒有具體分析35歲至40歲之間各個(gè)年齡層的妊娠率變化，因此焦?jié)尚竦萚1]對(duì)年齡做了更詳細(xì)的分類，研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)女方年齡>37歲時(shí)，體外受精胚胎移植（IVFET）的妊娠率及種植率明顯下降，當(dāng)年齡≥40歲時(shí)下降明顯加快。結(jié)合本中心患者實(shí)際情況，此次研究以女性患者年齡≥38歲為高齡研究對(duì)象。黃體生成素（LH）是卵泡發(fā)育過程中重要的調(diào)控激素，已有不少文獻(xiàn)報(bào)道LH對(duì)體外受精胚胎移植的影響，但目前并沒有很明確的共識(shí)。因此本研究結(jié)合年齡回顧性分析女方高齡患者HCG日LH值水平與IVFET結(jié)局的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 資料來源

自2009年1月～2013年12月在我院生殖中心接受長(zhǎng)方案促排卵治療，女方年齡≥38周歲，新鮮移植周期370個(gè)。

1.2 方法

患者均采用長(zhǎng)方案促排卵治療：B超檢測(cè)排卵后一周或月經(jīng)第20天血清孕激素（P）>3 ng/ml（相當(dāng)于黃體中期）開始皮下注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa），20天后B超及血清激素檢測(cè)，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：E2<50 pg/ml，LH<5 miu/ml，F(xiàn)SH<5 miu/ml，雙卵巢竇卵泡直徑≤5～10 mm，子宮內(nèi)膜厚度<5 mm，提示達(dá)垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)。然后開始給予促性腺激素（Gn），同時(shí)GnRHa減至0.05 mg/天，促排卵過程根據(jù)患者卵巢反應(yīng)性調(diào)整Gn用量，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18 mm的數(shù)量占≥14 mm卵泡的50%，每個(gè)14 mm以上的卵泡平均E2 200～300 pg/ml時(shí)，注射HCG 2000～10 000 IU，34～36小時(shí)后經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)取卵。

1.3 檢測(cè)方法

HCG日早晨抽取靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)激素水平。移植后4周超聲波檢查，可見妊娠囊者診斷為臨床妊娠。

1.4 資料分組

以HCG日LH值大小排序，取其患者百分位數(shù)分為10組，計(jì)算每組妊娠率后采用系統(tǒng)聚類分析，結(jié)合臨床意義再分為A、B、C、D共4組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)和方差分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HCG日LH水平與妊娠率的關(guān)系

分析370例患者HCG日LH值呈偏態(tài)分布，均值為2.94，中位數(shù)為1.07，50%LH值分布于0.69～1.61之間。HCG日LH水平與妊娠率的關(guān)系如圖1所示，妊娠率隨著HCG日LH水平的增加呈現(xiàn)先增高后降低的變化。當(dāng)HCG日LH值為0.76～1.23之間時(shí)，妊娠率為54.05%～44.44%，當(dāng)LH值為>1.23時(shí)，妊娠率呈下降趨勢(shì)，當(dāng)LH值>1.77時(shí)，妊娠率降至最低為2432%。見表1。

2.2 4組臨床及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較

根據(jù)SPSS統(tǒng)計(jì)軟件系統(tǒng)聚類分析并結(jié)合臨床實(shí)際意義將表1中①、②、③合并為A組（111個(gè)周期），④、⑤、⑥合并為B組（112個(gè)周期），⑦、⑧合并為C組（74個(gè)周期），⑨、⑩合并為D組（73個(gè)周期）。見圖2。A組降調(diào)時(shí)間、Gn用量、Gn天數(shù)、HCG日P值均高于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組、B組竇卵泡數(shù)、獲卵數(shù)及成熟卵數(shù)均高于C組和D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。B組妊娠率與D組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.008），其余各組兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。流產(chǎn)率各組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。抱嬰回家率B組高于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.008）。見表3。

注：P<0.05時(shí)， 4組分別兩兩比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α'=2α/k（k1），a：B組與D組臨床妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PBD=0.002，其余各組兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；b：B組與D組抱嬰回家率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PBD=0.006，其余各組兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

輔助生殖技術(shù)經(jīng)歷二十載的發(fā)展，已經(jīng)取得了很大的成就，但是高齡患者的治療成功率一直未能取得突破性進(jìn)展。目前以女性年齡>35歲定義為高齡，但是也有報(bào)道認(rèn)為女性年齡>37歲之后，妊娠率下降才有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[1，2]。結(jié)合本中心數(shù)據(jù)，本研究以女性年齡≥38歲患者為研究對(duì)象，均采用長(zhǎng)方案促排卵治療。

LH為卵泡發(fā)育和卵巢甾體激素合成中不可或缺的一種促性腺激素，它與卵泡刺激素協(xié)同作用促進(jìn)卵泡的正常發(fā)育和成熟。隨著輔助生殖技術(shù)的開展，GnRHa的應(yīng)用抑制了卵泡期內(nèi)源性LH活性，LH在促排卵過程中的作用備受學(xué)者們的關(guān)注，已有不少這方面的報(bào)道。事實(shí)上，在卵泡發(fā)育過程中對(duì)LH的需要量一直沒有定論。Chappel等研究認(rèn)為在LH僅需結(jié)合1%卵泡LH受體就可以誘導(dǎo)甾體激素的合成，甚至在卵泡期過高的LH水平會(huì)誘導(dǎo)雄激素分泌過量，從而增加卵泡閉鎖和降低胚胎質(zhì)量[3]。然而，另有研究表示，當(dāng)垂體過度抑制后，早卵泡期血清過低時(shí)，血清及卵泡液中E2、T的濃度、卵子成熟和受精能力均下降，從而影響妊娠結(jié)局。Yanaihara等研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用微刺激方案時(shí)，HCG日LH值低于對(duì)照值的1/3，胚胎種植率及妊娠率明顯降低[4]。本研究結(jié)合患者年齡分析HCG日LH水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響，為排除HCG日LH值分布的影響而采取患者百分位數(shù)分為10組，繪制HCG日LH值與妊娠率的關(guān)系圖，分析結(jié)果顯示，妊娠率隨著HCG日LH值的增加呈先增高后降低的趨勢(shì)，這與LH值過高及過低對(duì)妊娠率均有不利影響的報(bào)道相符。但是趨勢(shì)圖不足以證明LH值對(duì)妊娠率的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此采取聚類分析結(jié)合臨床實(shí)際意義將10組重新分割為A、B、C、D共4組進(jìn)行比較。B組臨床妊娠率高于其他各組，與D組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與A組、C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且B組、C組可獲得相似的抱嬰回家率，因而確立HCG日LH值的最佳范圍為0.76～1.77。雖然A組的抱嬰回家率低于B組、C組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因而可認(rèn)為HCG日LH值過低對(duì)抱嬰回家率雖有影響，但影響不大。A組的臨床資料分析也顯示出其降調(diào)天數(shù)、Gn總量、Gn天數(shù)均高于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），因此可以推論A組在降調(diào)時(shí)存在垂體的過度抑制，在晚卵泡期LH分泌不足。但A組卵泡數(shù)、成熟卵數(shù)并未降低，這結(jié)果支持Chappel等的結(jié)論，認(rèn)為較低水平的LH即可滿足卵泡發(fā)育。對(duì)于LH與妊娠結(jié)局的關(guān)系，Amar Ramachandran研究165個(gè)IVF/ICSI周期的D1、D5及HCG日LH水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)HCG日LH水平低的患者受精率更高些，但D1、D5及HCG日LH水平都不能很好地預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局[5]。對(duì)于垂體抑制，LH分泌不足，不少學(xué)者采用添加HMG或重組LH對(duì)其進(jìn)行研究[6]，Griesinger G[7]和Konig TE[8]薈萃分析文章總結(jié)發(fā)現(xiàn)，尚無足夠的證據(jù)表明使用GnRHa促排卵的婦女可以從添加外源性的LH中收益，也間接證明了LH過低并不會(huì)影響卵泡發(fā)育及妊娠結(jié)局。但本次研究設(shè)定人群為女性≥38周歲，卵巢儲(chǔ)備能力及卵子質(zhì)量相對(duì)底下的人群，LH水平過低影響子宮內(nèi)膜發(fā)育，因而影響妊娠率。另外A組HCG日孕激素高于其他組（P<0.05），有研究表明孕激素高也會(huì)降低妊娠率[9]。對(duì)于早期流產(chǎn)率，Humaidan[10]薈萃分析6組研究，結(jié)論顯示LH水平低并不影響12周后的繼續(xù)妊娠，與之相反，LH水平過高則會(huì)導(dǎo)致降低繼續(xù)妊娠的高風(fēng)險(xiǎn)。本文數(shù)據(jù)顯示，D組流產(chǎn)率略高，但與其他組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與各組樣本量偏小有關(guān)。因此，在女性年齡≥38周歲患者接受長(zhǎng)方案促排卵治療時(shí)，當(dāng)HCG日LH水平過低時(shí)，可能存在垂體過度抑制，雖然獲卵率及成熟卵不受影響，但過低的LH水平影響內(nèi)膜發(fā)育，降低臨床妊娠率，對(duì)于此類患者建議行凍融周期移植。而HCG日LH水平過高患者，尤其LH值≥1.77時(shí)建議行全胚冷凍，進(jìn)入凍融周期胚胎移植。endprint

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2015-06-21 修回日期：2015-10-23）

（編輯：潘明志）endprint