劉銘，馬暉，富曉旭，謝春光

（1.成都市第一人民醫(yī)院，成都 610041；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075）

·臨床研究·

溫針聯(lián)合中藥薰洗及康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩痛臨床觀察

劉銘1，馬暉2，富曉旭2，謝春光2

（1.成都市第一人民醫(yī)院，成都 610041；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075）

目的 觀察溫針聯(lián)合中藥薰洗及康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩痛的療效。方法 將60例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為治療組（溫針聯(lián)合中藥薰洗及康復(fù)訓(xùn)練）和對(duì)照組（康復(fù)訓(xùn)練），每組30例，治療前后分別采用VAS評(píng)分、Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分和 Bar thel指數(shù)評(píng)分，評(píng)定疼痛強(qiáng)度、上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力，比較兩組臨床療效。結(jié)果 治療30 d后，治療組患者肩部疼痛強(qiáng)度、上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的改善均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。結(jié)論 溫針聯(lián)合中藥薰洗及康復(fù)訓(xùn)練治療可有效、安全緩解腦卒中患者肩部疼痛強(qiáng)度，改善上肢運(yùn)動(dòng)功能和提高日常生活活動(dòng)能力，療效優(yōu)于對(duì)照組。

溫針療法；薰洗；康復(fù)訓(xùn)練；中風(fēng)后遺癥；偏癱；肩痛

腦卒中患者通常會(huì)在發(fā)病 2～3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)偏癱側(cè)肩部疼痛，其發(fā)生率在9%～40%［1］。臨床表現(xiàn)為偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、活動(dòng)障礙，尤其當(dāng)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展和旋后時(shí)疼痛加重，靜息時(shí)可有自發(fā)性疼痛，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)受限，延緩了患肢功能的恢復(fù)，增加了患者的痛苦，甚至嚴(yán)重影響到患者日常生活和休息［2］。目前臨床有采用康復(fù)治療技術(shù)，如Brunnst rom技術(shù)、Bobath技術(shù)、PNF技術(shù)等［3］，亦有針灸［4-8］、中藥外用［9-12］和止痛藥口服等，均取得一定療效。本研究運(yùn)用溫針聯(lián)合中藥薰洗及康復(fù)訓(xùn)練綜合治療本病，并與單純康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行對(duì)照觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2013年1月至2014年8月在我科收治的60例腦卒中偏癱肩痛患者，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分成治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組中男14例，女16例；年齡41～79歲，平均（55±12）歲；病程26～55 d，平均（37.42±9.67）d；出血性腦卒中 13例，缺血性腦卒中17例；左側(cè)偏癱14例，右側(cè)偏癱16例。對(duì)照組中男17例，女性13例；年齡43～78歲，平均（55±11）歲；病程29～54 d，平均（41.86±10.12）d；出血性腦卒中12例，缺血性腦卒中18例；左側(cè)偏癱17例，右側(cè)偏癱13例。兩組患者性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》［13］，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第五屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［14］，均經(jīng)頭顱 CT或 MRI影像學(xué)檢查證實(shí)；②伴有偏癱側(cè)肩部疼痛、運(yùn)動(dòng)受限。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者神志清醒，生命體征平穩(wěn)，能配合治療；③年齡40～80歲；④病程20～60 d；⑤已簽署知情同意書者；⑥能完成試驗(yàn)及隨訪者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他原因?qū)е碌募缤凑?；②有意識(shí)障礙、嚴(yán)重聽理解障礙不能配合治療者；③年齡＞80歲或＜40歲者；④惡性腫瘤、結(jié)核、有出血傾向的患者；⑤有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾患；⑥精神病患者、婦女妊娠及哺乳期；⑦暈針及不能耐受針灸者；⑧對(duì)薰洗藥物有過敏史者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)不能耐受者，未能堅(jiān)持完成治療者；②治療過程中因伴發(fā)其他疾病，不能或不愿繼續(xù)治療者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

兩組均接受內(nèi)科基礎(chǔ)治療［15］，均給予控制血壓、血糖、止血或活血、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、調(diào)節(jié)電解質(zhì)等常規(guī)處理。早期護(hù)理均進(jìn)行健康教育，采用良肢位擺放及日常生活活動(dòng)能力（ADL）指導(dǎo)，每隔 2 h翻身、拍背，避免在患側(cè)輸液。

2.2 治療組

2.2.1 溫針治療

主穴取患側(cè)肩前、肩髃、肩貞、阿是穴，配穴取臂臑、天宗、曲池、外關(guān)、合谷穴［16］。用0.35 mm×50 mm華佗牌一次性針灸針及成都濱江艾條廠的艾條。患者取健側(cè)臥位，主穴每次必取，配穴則根據(jù)疼痛部位的不同選取。充分暴露針刺部位，穴位以75%乙醇常規(guī)消毒，取用毫針直刺進(jìn)針，快速刺入皮下，緩慢推進(jìn)，提插捻轉(zhuǎn)得氣為度。針刺后將中心鉆有小孔的 3 cm×3 cm正方形硬紙片套在每個(gè)針體上，緊貼皮膚，以防燙傷，然后將艾條剪成長(zhǎng)度約2 cm節(jié)段，中心鉆小孔套在主穴針柄上點(diǎn)燃，燃著端朝向皮膚，以患者有明顯溫?zé)釤o燒灼感，留針30 min。每日1次，30 d后評(píng)價(jià)療效。

2.2.2 中藥薰洗治療

患者取坐位，采用杭州立鑫醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的LXZ-200S智能型中藥薰蒸儀，選用獨(dú)活寄生湯加減，獨(dú)活20 g，桑寄生20 g，赤芍15 g，桂枝15 g，牛膝15 g，艾葉15 g，乳香10 g，沒藥l0 g，桃仁10 g，紅花10 g。每日1劑，煎藥室將藥煎煮成600 mL，加入開水稀釋成1200 mL倒入治療儀藥槽內(nèi)，接通電源，將治療儀噴氣口對(duì)準(zhǔn)患肩，保持兩者之間的距離至少 25 cm，薰蒸完畢后迅速擦干藥水，注意患肩保暖，每次30 min。每日1次，30 d后評(píng)價(jià)療效。

2.2.3 康復(fù)訓(xùn)練［17］

①良肢位擺放，包括健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、仰臥位、坐位良肢位擺放；坐位、站立位時(shí)適當(dāng)用肩吊帶把患側(cè)上肢托起，讓前臂水平置于胸前，掌心向上，以減輕肩關(guān)節(jié)的負(fù)荷。②采用Bobath療法，包括肩周肌肉的放松活動(dòng)，降低肩胛骨周圍肌張力，肩關(guān)節(jié)的滑動(dòng)活動(dòng)，肩胛骨運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，增加肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度，自助性手臂活動(dòng)，Bobath握手。力度可由小至大，以患者能承受為度。③主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，患者仰臥位時(shí)在確保肩胛骨正確位置的前提下練習(xí)上肢抬舉動(dòng)作，康復(fù)治療師幫助患側(cè)上肢進(jìn)行抓握動(dòng)作訓(xùn)練；坐位時(shí)利用插棍、磨砂板、木釘板、指梯等，訓(xùn)練手的抓握、上肢屈伸功能和日常生活活動(dòng)能力。在訓(xùn)練中鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或者在健手幫助下的助動(dòng)訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練可根據(jù)患者具體情況實(shí)施，每次30～45 min。每日1次，30 d后評(píng)價(jià)療效。

2.3 對(duì)照組

單純采用康復(fù)訓(xùn)練，治療方法及療程均同治療組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 目測(cè)類比疼痛分度量表（VAS）［18］

采用 VAS評(píng)分評(píng)定患肩疼痛強(qiáng)度變化，無痛為 0分；有輕微疼痛為1～3分，患者可以忍受，不影響休息；疼痛影響休息為 4～6分，應(yīng)給予一定的處理；疼痛難忍為7～9分，會(huì)影響食欲和睡眠；最劇烈疼痛為10分，嚴(yán)重影響食欲和睡眠。

3.1.2 簡(jiǎn)化Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分［19］

采用簡(jiǎn)化 Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)功能，上肢運(yùn)動(dòng)功能總積分為66分。

3.1.3 改良Bar thel指數(shù)

采用改良 Bar thel指數(shù)［19］評(píng)定患者的 ADL能力，對(duì)患者控制大/小便、修飾、如廁、吃飯、轉(zhuǎn)移等 10項(xiàng)日?；顒?dòng)的獨(dú)立程度進(jìn)行評(píng)分，100分為滿分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)［20］

基本痊愈：肩關(guān)節(jié)完全無痛感，活動(dòng)不受限，生活完全自理。

顯效：肩關(guān)節(jié)輕度疼痛，活動(dòng)不受限，生活自理能力輕度依賴。

有效：肩痛程度減輕，活動(dòng)輕度受限，生活自理能力中度依賴。

無效：肩痛無改善，生活自理能力完全依賴。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表 1可見，治療組基本痊愈率和總有效率與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果表明治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組臨床療效比較 ［n（%）］

3.4.2 兩組患者肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較

由表2可見，兩組患者治療后VAS評(píng)分較治療前均有降低（P＜0.05），疼痛都有所緩解；且治療組 VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示治療組改善患者肩關(guān)節(jié)疼痛強(qiáng)度更明顯。

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較

注：與同組治療前比較1）P＜0.05；與對(duì)照組比較2）P＜0.05

組別 　n 　　治療前 　　治療后治療組 　30 　7.65±2.14 　3.02±1.171）2）對(duì)照組 　30 　7.54±2.02 　5.51±1.231）

3.4.3 兩組患者治療前后Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較

由表3可見，兩組患者治療后Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分較治療前均明顯增加（P＜0.05），運(yùn)動(dòng)能力增強(qiáng)；且治療組治療后 Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示治療組能明顯改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能。

表3 兩組患者治療前后Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較

表3 兩組患者治療前后Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較

注：與同組治療前比較1）P＜0.05；與對(duì)照組比較2）P＜0.05

組別 　n 　　治療前 　　治療后治療組 　30 　24.15±10.14 　48.52±12.171）2）對(duì)照組 　30 　26.54±14.02 　35.51±15.431）

3.4.4 兩組患者治療前后Bar thel指數(shù)評(píng)分比較

由表4可見，兩組患者治療后Bar thel指數(shù)評(píng)分較治療前均明顯增加（P＜0.05），日常生活活動(dòng)能力逐漸轉(zhuǎn)好；且治療組治療后 Bar thel指數(shù)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示治療組能明顯提高患者日常生活活動(dòng)能力。

表4 兩組患者治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較

表4 兩組患者治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較

注：與同組治療前比較1）P＜0.05；與對(duì)照組比較2）P＜0.05

組別 　n 　　治療前 　　治療后治療組 　30 　40.23±14.14 　64.52±12.971）2）對(duì)照組 　30 　42.34±15.02 　54.51±15.731）

3.4.5 兩組不良反應(yīng)

兩組患者在治療期間均未發(fā)生骨折、暈針、燙傷、皮膚過敏等明顯不良反應(yīng)，無中途退出病例，表明溫針聯(lián)合中藥薰洗及康復(fù)訓(xùn)練的治療方法安全性好，患者可接受度高。

4 討論

腦卒中偏癱后肩痛的發(fā)生原因尚不十分清楚，一般認(rèn)為是肌痙攣破壞患側(cè)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的正常機(jī)制，患肩處理不當(dāng)，影響了肩關(guān)節(jié)外展時(shí)所必需的肩肱關(guān)節(jié)節(jié)律，使肱骨頭、喙肩韌帶及軟組織之間產(chǎn)生摩擦和壓迫，刺激了軟組織中的高度密集的神經(jīng)感受器而致［21］。目前有關(guān)偏癱肩痛的研究認(rèn)為是由多種原因引起，包括肩關(guān)節(jié)半脫位，肌張力異常，肩手綜合征，關(guān)節(jié)囊攣縮，臂叢損傷等［22］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，偏癱后肩痛屬“痹證”范疇，或由于中風(fēng)后氣血逆亂，氣血運(yùn)行受阻，氣滯血瘀，或肝、脾、腎虧虛，水液運(yùn)行受阻，聚而成痰，痰瘀互結(jié)，痹阻關(guān)節(jié)，經(jīng)脈不通，“不通則痛”，引發(fā)肩部疼痛，故本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以臟腑虛損、氣血不足為本，氣血瘀滯、痰瘀內(nèi)阻為標(biāo)。

腦卒中后肩痛的治療基礎(chǔ)是良肢位擺放，可使松弛的肩關(guān)節(jié)相對(duì)固定，讓肱骨頭不易向下或向側(cè)方移動(dòng)；墊高及抬高患側(cè)上肢，可促進(jìn)靜脈回流，防止血液瘀滯［23-25］。正常的運(yùn)動(dòng)模式是不可能建立在異常的運(yùn)動(dòng)模式基礎(chǔ)上，只有抑制異常的運(yùn)動(dòng)模式，才有可能誘導(dǎo)正常的運(yùn)動(dòng)模式［26］。痙攣是一種異常的運(yùn)動(dòng)模式，是腦卒中后肩痛的主要致病因素，因此我們采用Bobath療法來糾正這種異常的運(yùn)動(dòng)模式。該療法強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵點(diǎn)控制和使用反射抑制模式來促通正常功能。主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高神經(jīng)肌肉興奮性，增強(qiáng)肌力，改善肌肉的活動(dòng)性和穩(wěn)定性；能降低痙攣肌肉的張力，誘發(fā)患肢的自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)肩部疼痛有明顯的改善作用［27］?？祻?fù)訓(xùn)練能有效抑制患肩的異常運(yùn)動(dòng)模式，緩解痙攣，減輕疼痛，提高肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，利于偏癱上肢功能的恢復(fù)［28-32］。

本病的治療當(dāng)以補(bǔ)氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)為主。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“通則不痛”的原理，結(jié)合病變部位及局部選穴原則，選取肩關(guān)節(jié)周圍穴位為主進(jìn)行治療，以行氣活血、通絡(luò)止痛。針刺可改善局部血液循環(huán)，能夠活血通絡(luò)、緩急止痛，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，激活內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)以減少疼痛［33］。溫針療法將針刺與艾灸相結(jié)合，針刺借助艾火的溫?zé)幔ㄟ^經(jīng)絡(luò)腧穴，以達(dá)到溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)的功效［34-36］?，F(xiàn)代研究認(rèn)為艾灸產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)通過刺激皮膚感受器，激發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)能，加速局部血液循環(huán)，以改善代謝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)［37］。已有研究證實(shí)，溫針的熱量主要是沿著針體傳遞，快速傳至組織深處，同時(shí)向四周擴(kuò)散［38］。亦有研究發(fā)現(xiàn)溫針可以改善腦卒中后肩痛癥狀［39］。針灸并用，以達(dá)扶正祛邪、溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)散寒、行氣止痛之功。

獨(dú)活寄生湯具有祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血之功；中藥薰洗具有藥物與溫?zé)岬碾p重作用。中藥薰洗患處，能同時(shí)借助藥力和熱力透過皮膚作用于機(jī)體，促進(jìn)肢體疏通，脈絡(luò)調(diào)和，氣血通暢，通則痛消；還能加快血液循環(huán)，加速新陳代謝，使炎癥和瘀血散，解除或緩解疼痛［40］。本療法中藥薰洗方重用溫經(jīng)活血之品以加強(qiáng)緩急止痛效果，中藥有效成分經(jīng)煎煮溶出，通過薰洗儀蒸汽透過皮膚吸收直達(dá)病灶，合并薰洗熱力可使痙攣肌肉松解，緩解攣縮引起的疼痛，并可減輕組織表面水腫，消腫止痛。中藥離子通過皮膚的吸收、擴(kuò)散進(jìn)入體內(nèi)，避免了肝臟首過效應(yīng)，減少了毒副反應(yīng)，能夠安全、有效地治療本病。

本研究結(jié)果顯示，治療30 d后，兩組患者VAS評(píng)分、患肢Fugl-Meyer評(píng)分及Bar thel指數(shù)評(píng)分均有所改善，且治療組評(píng)分明顯高于對(duì)照組。兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。提示溫針聯(lián)合中藥薰洗及康復(fù)訓(xùn)練綜合治療可有效、安全緩解肩部疼痛強(qiáng)度，改善上肢運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活活動(dòng)能力，綜合治療優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)和傳統(tǒng)治療手段相結(jié)合的綜合療法有利于腦卒中偏癱后肩痛患者康復(fù)。本研究?jī)H收集了 60例患者，樣本量偏少，今后有必要通過實(shí)施多中心、大樣本的臨床研究去進(jìn)一步論證。

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Clinical Observation of Warm Needling plus Chinese Medicinal Fum igation and Rehabilitation Training for Post-stroke Shoulder Pain

LIU Ming1, MA Hui2,

FU Xiao-xu2, XIE Chun-guang2. 1.No.1 People's Hospital of Chengdu,Chengdu 610041,China; 2.Chengdu University of Chinese Medicine,Chengdu 610075,China

Objective To observe the therapeutic efficacy of warm needling plus Chinese medicinal fum igation and rehabilitation training in treating post-stroke shoulder pain. Method Sixty eligible patients were randomized into a treatment group (warm needling plus Chinese medicinal fum igation and rehabilitation) and a control group (rehabilitation training), 30 cases in each group. The Visual Analogue Scale (VAS), Fugl-Meyer Assessment Scale (FMA) and Barthel Index (BI) were respectively used to evaluate pain intensity, upper-limb motor function and activities of daily living, and the clinical efficacies were compared between the two groups. Result After 30-day treatment, the improvements of shoulder pain intensity, upper-limb motor function and activities of daily living in the treatment group were more significant than that in the control group (P＜0.05). There were no adverse events happened in the two groups. Conclusion Warm needling plus Chinese medicinal fumigation and rehabilitation training can effectively and safely mitigate shoulder pain, improve upper-limb motor function, and enhance the activities of daily living, and its therapeutic efficacy is superior to that of the control group.

Needle warming therapy; Steaming washing therapy; Rehabilitation; Post-stroke sequelae; Hemiplegia; Shoulder pain

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.12.1174

1005-0957（2015）12-1174-04

2015-03-26

劉銘（1975 - ），女，副主任醫(yī)師，2013級(jí)博士生，Email：l iuming750813@163.com

謝春光（1964 - ），男，教授，博士，博士生導(dǎo)師