張宏亮 張錚 秦海東 劉曉東 鮑磊 季偉 沈華

超聲心排量聯(lián)合氨基末端腦鈉肽前體在老年左心衰竭中的診斷價值

張宏亮 張錚 秦海東 劉曉東 鮑磊 季偉 沈華

目的 探討超聲心排量監(jiān)測儀（USCOM）聯(lián)合氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）在老年左心衰竭（LHF）中的診斷價值。 方法 選擇2013年3月至2014年2月期間，在本院急診科搶救室救治的臨床癥狀符合重度左心衰竭的患者共262例，記錄患者性別、年齡、既往慢性病史、住院天數(shù)、住院費用、死亡率等，進行急性生理與慢性健康評分。在急診救治時應用USCOM測定心輸出量（CO）、心排指數(shù)（CI）及每搏輸出量（SV），并快速檢測動脈血氣分析及NT-proBNP。 結果 262例患者中臨床確診為LHF 211例，非LHF 51例。LHF組患者的CO、CI、SV顯著低于非LHF組（P＜0.01或P＜0.05），而NT-proBNP顯著高于非LHF組（P＜0.01）；APACHEⅡ評分、PaO2比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；CO、CI、SV、NT-proBNP對LHF診斷的ROC曲線下面積分別為0.8913、0.8605、0.8685、0.9256，在USCOM檢測CO為3.8 L/min、CI為2.4 L/（min·m2）、SV為45 ml，NT-proBNP水平為3700 pg/ml時，診斷LHF的靈敏度為95.4%，特異度為90.2%；在LHF組患者中，存活亞組的CO、CI、SV明顯高于死亡亞組（P＜0.05或P＜0.01），而NT-proBNP明顯低于死亡亞組（P＜0.01）。 結論 對于急診老年患者，USCOM聯(lián)合NT-ProBNP檢測可提高重癥LHF的臨床診斷水平，有一定的預后評估價值。

超聲心排量監(jiān)測儀；氨基末端腦鈉肽前體；左心衰竭；心輸出量；心排指數(shù)；每搏輸出量；老年人

近年來隨著心血管疾病發(fā)病率的上升，重癥左心衰竭（left heart failure，LHF）在急診危重病搶救中比例逐年升高，易引起心源性休克或心搏驟停甚至死亡。其臨床癥狀與重癥哮喘、急性大塊肺栓塞、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等類似，在老年患者中更難區(qū)分，臨床急診工作中需要一種快速、準確、方便的監(jiān)測手段予以鑒別。超聲心排量監(jiān)測儀（USCOM）能快速測定心排血量，氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）快速檢測能有效評估心功能，本研究旨在探討USCOM聯(lián)合NT-proBNP在老年LHF診斷和判斷預后中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2013年3月至2014年2月期間，在本院急診科搶救室救治的臨床癥狀符合重度LHF的患者共262例，其中男177例，女85例，年齡60～85歲，平均（72.32±11.61）歲。其臨床癥狀符合2010年中華醫(yī)學會心血管病分會推薦的LHF診斷標準［1］。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，取得患者或家屬的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標：記錄患者性別、年齡、既往慢性病史、住院天數(shù)、住院費用、死亡率等，進行急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ評分）。在急診救治時應用USCOM測定心功能，并快速檢測動脈血氣分析及NT-proBNP。

1.2.2 USCOM測定心功能：患者取仰臥位或半臥位，將USCOM超聲探頭置于胸骨上窩，讓波束方向從胸骨后發(fā)射，角度朝向患者的右臀部，或將探頭置于鎖骨上方、胸鎖乳突肌外側，可將患者的頭轉向探頭同側以放松頸部肌肉，以獲得收縮期三角形的血流頻譜。USCOM超聲頻譜圖形選擇標準：三角形外形，線條平滑；具有尖銳的頂點，填充飽滿，可以聽見反饋聲音。每位患者由經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師分別測量3次心輸出量（cardiac output，CO）、心排指數(shù)（cardiac index，CI）及每搏輸出量（stroke volume，SV）等各項指標，取其平均值。

1.2.3 血氣分析及 NT-proBNP測定：抽取動脈血2 ml，應用血氣分析儀（型號：BWD3-GEM Premier 3000）測定動脈血氧分壓（PaO2）值；抽取靜脈血5 ml，吸管吸取3～4滴垂直滴加在檢測卡上，放置于Quantgold免疫定量分析儀上（北京樂普科技公司），采用抗原抗體反應及免疫層析光學法進行定量檢測，測試結果15 min后讀取。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用 Stata 11統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，相關性分析采用Pearson等級相關法。采用ROC曲線下面積評估USCOM、NT-proBNP 對LHF診斷的臨床價值。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 入選患者 262例，根據(jù)2010年“急性心力衰竭診斷和治療指南”中的LHF診斷標準，臨床確診為 LHF 211例，年齡 61～85歲，非LHF 51例，年齡60～83歲。LHF中急性冠狀動脈綜合征149例，高血壓性心臟病28例，瓣膜性心臟病19例，擴張型心臟病12例，心包壓塞3例；非LHF中COPD伴感染29例，重癥哮喘13例，ARDS 7例，急性大塊肺栓塞2例。2組患者性別構成比、年齡、住院時間、住院費用及死亡率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

表1　LHF與非LHF患者的一般情況

2.2 LHF與非LHF患者相關指標比較 LHF組患者的CO、CI、SV顯著低于非LHF組，而NT-proBNP顯著高于非LHF組（P＜0.01或P＜0.05）；APACHEⅡ評分、PaO2比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2　LHF與非LHF患者相關指標比較

表2　LHF與非LHF患者相關指標比較

注：與非LHF組比較，?P＜0.05，??P＜0.01

組別　APACHEⅡ評分（分）　PaO2（mmHg）　USCOM CO（L/min）　CI［L/（min·m2）］　SV（ml）NT-proBNP （pg/m l）LHF組（n=211）31.20±7.95　54.70±8.63　3.55±1.64??　2.46±0.85?　45.71±20.77?　3700.64±110.06??非LHF組（n=51）30.81±7.44　55.23±7.94　4.25±1.65　2.73±0.76　51.62±19.43　315.69±119.03

2.3 USCOM、NT-proBNP對LHF的診斷價值 采用ROC曲線下面積評估USCOM、NT-proBNP對LHF診斷的臨床價值。CO、CI、SV、NT-proBNP的ROC曲線下面積分別為0.8913、0.8605、0.8685、0.9256。在USCOM檢測CO為3.8 L/min、CI為2.4 L/（min·m2）、SV為45 ml，NT-proBNP水平為3700 pg/ml時，診斷LHF的靈敏度為95.4%，特異度為90.2%。

2.4 LHF組中USCOM、NT-proBNP的相關性分析LHF組中NT-proBNP分別與CO、CI、SV呈顯著負相關（r=-0.921，-0.897，-0.905；P=0.002，0.004，0.003）。

2.5 LHF組中存活亞組與死亡亞組 USCOM、NT-proBNP的比較 在LHF組患者中，存活亞組的CO、CI、SV明顯高于死亡亞組，而NT-proBNP明顯低于死亡亞組，2亞組比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05或P＜0.01）。見表3。

表3　存活亞組與死亡亞組USCOM、NT-proBNP比較

表3　存活亞組與死亡亞組USCOM、NT-proBNP比較

注：與死亡亞組比較，?P＜0.05，??P＜0.01

組別USCOM CO（L/min）　CI［L/（min·m2）］　SV（ml）NT-proBNP （pg/m l）存活亞組（n=154）　4.22±1.66?　2.67±0.86??　48.44±22.05?　2570.55±113.31??死亡亞組（n=57）　3.61±1.70　2.24±0.91　41.18±21.99　4115.80±115.73

3 討論

近年來心血管疾病發(fā)病率逐年上升，急性心力衰竭在急診危重病搶救中比例顯著升高。過去10年中美國因急性心力衰竭而急診就醫(yī)者達1千萬例次，我院2013年急診搶救室救治的內(nèi)科危重病患者中急性心力衰竭占31.2%。臨床上急性心力衰竭以急性LHF最為常見，急性右心衰竭則較少見。重度LHF時心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克。重度LHF病情變化快，常危及生命，是心源性死亡的重要原因［2］，臨床早期明確診斷具有重要意義。

重度LHF患者多出現(xiàn)急性肺水腫和心源性休克的臨床表現(xiàn)，如突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、咳大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音；持續(xù)低血壓，低氧血癥和代謝性酸中毒。這些臨床癥狀、體征不具有明顯特異性，在較多老年危重病中也能出現(xiàn)，如COPD伴感染、重癥哮喘、ARDS、急性大塊肺栓塞等。重度LHF常伴低氧血癥，肺淤血明顯者可影響肺泡氧氣交換，血氣分析缺乏診斷價值，本研究發(fā)現(xiàn)在LHF與非LHF患者中PaO2無明顯統(tǒng)計學差異。在急診科有創(chuàng)血流動力學檢測實施困難，彩色心臟超聲未全面開展，一些重度LHF的快速診斷存在困難。

近年來發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP作為心力衰竭的生物學標志物，對急性LHF的診斷和鑒別診斷有肯定的價值［3］，對患者的危險分層和預后評估有一定的臨床價值［4］。血NT-proBNP主要是由心室肌細胞合成的心源性神經(jīng)激素，半衰期長，穩(wěn)定性好，血漿濃度高，可特異性地調(diào)節(jié)心室肌的收縮功能。重度心力衰竭時因心室壁張力及心肌細胞負荷增加，心肌細胞合成 NT-proBNP顯著升高，能有效鑒別心源性和非心源性呼吸困難。有研究發(fā)現(xiàn)血清NT-proBNP水平可作為小兒心衰早期診斷的敏感和特異指標，其升高水平與臨床心衰程度關系密切［5］。2005年ACC/AHA心衰指南表明NT-proBNP對成人慢性心力衰竭的診斷具有較高的敏感性和特異性［6］，本研究也發(fā)現(xiàn)LHF患者的NT-proBNP水平明顯高于非LHF患者。

USCOM作為全球范圍內(nèi)最新的監(jiān)測CO的無創(chuàng)方法，與已有技術（Swan-Ganz導管、脈搏指示連續(xù)心排血量技術、TEB等）相比，具有直觀、準確、無創(chuàng)、靈敏、重復性好等特點［7］，在急診科中有重要應用價值。USCOM采用成熟的多普勒連續(xù)波技術，經(jīng)皮監(jiān)測升主動脈或肺動脈的血流速度、峰值速度、心室射血時間、速度時間積分、外周血管阻力等指標，精確測定心臟每次搏動時的血流動力學狀況，直接反映心臟泵血功能［8］。國外學者Wong等［9］用USCOM與金標準肺動脈導管測定l2例肝移植術后患者的心功能，二者所測得的CO值差異沒有統(tǒng)計學意義。本研究利用USCOM測得的心功能指標（CO、SV、CI）LHF患者明顯低于非LHF患者，有統(tǒng)計學差異，有助于診斷LHF。為有效評價USCOM、NT-proBNP對LHF診斷的臨床價值，本研究引入了 ROC曲線。CO、CI、SV、NT-proBNP的ROC曲線下面積分別為0.8913、0.8605、0.8685、0.9256，在USCOM檢測CO為3.8 L/min、CI 為2.4 L/（min·m2）、SV為45 ml和NT-proBNP水平為3700 pg/ml時，診斷LHF的靈敏度為95.4%，特異度為90.2%。這說明USCOM聯(lián)合NT-proBNP診斷LHF的準確率高。

有研究報道表明LVEF與NT-proBNP水平間呈明顯負相關［10］，并且發(fā)現(xiàn)NT-proBNP水平與心衰的嚴重程度明顯相關［11］。本研究也發(fā)現(xiàn)NT-proBNP與CO、CI、SV均呈顯著負相關；在老年LHF組患者中，死亡亞組的CO、CI、SV明顯低于存活亞組，而NT-proBNP明顯高于存活亞組，2個亞組比較有統(tǒng)計學差異。這說明USCOM、NT-proBNP對LHF有一定的預后評估價值。

［1］ 胡大一，韓雅玲，馬長生，等.急性心力衰竭診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38（3）：195-208.

［2］ 冷文修，何昆侖，范利，等.BNP和NT-proBNP在鑒別舒張性心力衰竭中的應用研究［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2010，33（4）：328-332.

［3］ 段明勤，黃改榮，王麗霞，等.血漿腦鈉肽檢測在老年射血分數(shù)正常心力衰竭患者診治中的價值［J］.中華老年醫(yī)學雜志，2012，31（12）：1054-1055.

［4］ KirkpatrickJN，VannanMA，NarulaJ，etal. Echocardiography in heart failure：applications，utility，and new horizons［J］.JAm Coll Cardiol，2007，50（5）：381-396.

［5］ 李運泉，陳國楨，覃有振，等.小兒心力衰竭N端腦利鈉肽原的臨床價值［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2008，17（3）：285-288.

［6］ ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult［J］.Circulation，2005，112（4）：e154-e235.

［7］ Tan HL，Pinder M，Parsons R，et al.Clinical evaluation of USCOM uhrosonic cardiac outputmonitor in cardiac surgical patients in intensive care unit［J］.Br J Anaesth，2005，94 （3）：287-291.

［8］ 張繼如，張焰.超聲心輸出量監(jiān)測儀用于心輸出量測定的研究進展和評價［J］.國際麻醉學與復蘇雜志，2010，31 （1）：77-79.

［9］ Wong LS，Yong BH，Young KK，et al.Comparison of USCOM ultrasonic cardiac outputmonitorwith pulmomary artery catheterthermodilutioninpatientsundergoingliver transplantation［J］.Liver Transpl，2008，14（7）：1038-1043.

［10］Belagavi AC，Rao M，Pillai AY，et al.Correlation between NT-proBNP and left ventricular ejection fraction in elderly patients presenting to emergeney department with dyspnoea ［J］.Indian Heart J，2012，64（3）：302-304.

［11］吳玲，石曉燕.N末端B型腦鈉肽在老年心衰診斷中應用分析［J］.安徽醫(yī)學，2011，32（7）：916-917.

Diagnos isvalue of ultrasonic cardiac output monitor combined with N-terminal pro-brain natriure peptide for left heart failure in elderly patients

ZHANG Hong-liang，ZHANG Zheng，QIN Hai-dong，LIU Xiao-dong，BAO Lei，JI Wei，SHEN Hua.Department ofEmergency，Nanjing First Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing 210006，China

Ob jective To evaluate the clinical diagnosis value of ultrasonic cardiac output monitor（USCOM）combined with N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP）for left heart failure（LHF）in the elderly patients. Methods From March 2013 to February 2014，262 emergency patients whose clinical symptoms accorded with severe LHF were enrolled in this study.The clinical status（the gender，age，chronic disease history，hospitalization days，hospitalization expenses and mortality）and biomarkerswere recorded and evaluated by APACHE-Ⅱ.The cardiac function was determined by USCOM，and the level of PaO2was detected by blood gas analysis，and the level of NT-proBNP was detected. Results Of 262 patients，211 caseswere diagnosed as LHF.The levels of cardiac output（CO），cardiac index（CI）and stroke volume （SV）in LHF group were significantly lower than those in non-LHF group（3.55±1.64 vs.4.25±1.65，t=-2.73，P＜0.01；2.46±0.85 vs.2.73±0.76，t=-2.08，P＜0.05；45.71±20.77 vs.51.62±19.43，t=-1.85，P＜0.05），while the level of NT-proBNP in LHF group was significantly higher than that in non-LHF group（3700.64±110.06 vs.315.69±119.03，t=193.97，P＜0.01）.No significant differences were observed in APACHE-Ⅱ，PaO2between LHF group and non-LHF group（31.20± 7.95 vs.30.81±7.44，t=0.32，P＞0.05；54.70±8.63 vs.55.23±7.94，t=-0.40，P＞0.05）.The area under ROC curve of CO，CI，SV，NT-proBNP for LHF was 0.8913，0.8605，0.8685，0.9256，respectively.A level of 3.8 L/min for CO，2.4 L/（min·m2）for CI，45ml for SV，and 3700 pg/ml for NT-proBNP showed a sensitivity of 95.4%and a specificity of 90.2%to diagnose LHF.In LHF group，The levels of CO，CI，SV in survival subgroup（n=154）were significantly higher than those in death subgroup（n=57）（4.22±1.66 vs.3.61±1.70，t=2.34，P＜0.05；2.67±0.86 vs.2.24±0.91，t=3.17，P＜0.01；48.44±22.05 vs.41.18±21.99，t=2.11，P＜0.05），while the level of NT-proBNP in survival subgroup was significantly lower than that in death subgroup（2570.55±113.31 vs.4115.80±115.73，t=-87.04，P＜0.01）. Conclusions Themethod of USCOM combined with NT-proBNP detection may improve the diagnosis and prognostic assessment for LHF in the elderly patients.

ultrasonic cardiac output monitor；N-terminal pro-brain natriuretic peptide；left heart failure；cardiac output；cardiac index；stroke volume；aged

R 541.6

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.008

2015-04-05）

南京市衛(wèi)生青年人才培養(yǎng)工程（第二層次）

210006江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）急診科

沈華，Email：shccs2010@163.com