王璐茜 王濤

重視帕金森病的蛋白質(zhì)飲食管理

王璐茜 王濤

王濤 教授

帕金森?。≒arkinson's disease，PD）是老年期常見的神經(jīng)變性疾病，病因未明，缺少修復性治療手段，對癥治療仍是目前可以獲得的主要手段。左旋多巴是目前公認的治療PD最有效的藥物，也是中晚期患者必然的治療選擇。然而，在經(jīng)歷5～10年的治療之后，50%～80%的患者將出現(xiàn)癥狀波動（“開-關”現(xiàn)象）和異動癥等運動并發(fā)癥［1-2］。其中，無法預測“關”期的突然出現(xiàn)，常常導致患者的日常生活能力和生活質(zhì)量受到嚴重影響。如何改善左旋多巴長期治療過程中的運動波動，是PD治療領域面臨的重大挑戰(zhàn)之一。

1 蛋白質(zhì)飲食對左旋多巴療效的影響

運動波動的發(fā)生與多種原因有關，其中飲食中蛋白質(zhì)構成是運動波動的重要、可調(diào)控的因素。研究發(fā)現(xiàn)，在左旋多巴攝入不變的前提下，食用高蛋白質(zhì)飲食后，患者血漿內(nèi)的長鏈中性氨基酸（large neutral amino acid，LNAA）的濃度增高，引起患者對左旋多巴的反應減弱，癥狀加重［3-4］。蛋白質(zhì)飲食對左旋多巴療效的影響，可能有兩方面的原因：一方面，食物中所含的蛋白質(zhì)與左旋多巴在小腸競爭，導致左旋多巴的吸收減少。有研究表明，飲食因素可以使左旋多巴在血漿中的濃度峰值降低29%，吸收時間延緩34 min［4］。另一方面，LNAA與左旋多巴在通過血腦屏障時需競爭同一轉(zhuǎn)運系統(tǒng)［5］。正電子發(fā)射斷層成像（PET）顯示，18F-Flurodopa在與氨基酸一起吸收時，其在大腦的攝取量是空腹時的1/3［6］。LNAA的瞬時血漿濃度可明顯影響左旋多巴在這些患者中的藥效［7］。此外，隨著PD進展，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中紋狀體貯存多巴胺的能力下降，因而中晚期PD患者對短期內(nèi)左旋多巴從外周進入中樞的速率變得更為敏感。

PD的蛋白質(zhì)飲食管理策略也由此應運而生。這一策略旨在通過控制PD患者飲食中的蛋白質(zhì)含量，減少LNAA對左旋多巴藥效的影響，以緩解患者的運動波動。

2 控制蛋白質(zhì)飲食對PD治療的影響

為減少飲食中蛋白質(zhì)對PD治療的不利影響，主要可采用2種蛋白質(zhì)飲食方案：一是低蛋白質(zhì)飲食（low-protein diet，LPD），即控制全天攝入蛋白質(zhì)的總量；二是蛋白質(zhì)再分配飲食（protein-redistribution diet，PRD），即將1天中的大部分蛋白質(zhì)集中在晚餐攝入，并在早、中2餐中限制蛋白質(zhì)的含量。研究表明，這2種策略均可改善癥狀波動。

2.1 LPD 觀察發(fā)現(xiàn)，攝入蛋白質(zhì)總量與左旋多巴療效有直接關系，＞1.6 g/（kg·d）的蛋白質(zhì)攝入可加重患者癥狀［8-10］；反之，將每天蛋白質(zhì)總量控制在0.5～0.8 g/（kg·d）的低蛋白飲食，可使左旋多巴的藥效得到恢復，癥狀顯著改善［3，8-9］。Juncos等［3］指出，將PD患者的蛋白質(zhì)攝入控制在攝取推薦量，即＜0.8 g/（kg·d），即可有效改善高蛋白飲食造成的癥狀加重。同時，在總量少于RDA的情況下，蛋白質(zhì)的攝入如何分配，是否采取“少吃多餐”，并不影響患者的臨床表現(xiàn)。由此可見，低蛋白飲食操作簡單、易于理解、效果明顯，癥狀波動尚不嚴重的患者值得嘗試。

2.2 PRD 對癥狀波動更嚴重的PD患者，其白天尤其是下午的運動功能通常較差，對日常生活能力及生活質(zhì)量有顯著影響。此時，蛋白質(zhì)再分配飲食可能是一項更佳選擇。它除了將全天蛋白質(zhì)攝入控制在＜0.8 g/（kg·d），更將白天的蛋白質(zhì)總量嚴格限制在7 g，而在晚餐時才給予計劃中余下的全部蛋白質(zhì)。具體而言，PRD調(diào)整了白天和晚上的食物種類，在晚餐時給予患者肉類、奶制品、蛋類、豆類等蛋白質(zhì)含量高的食物，而在早餐和中餐主要給予谷類食品（如米飯、面條、面包、餅干）、蔬菜、水果等低蛋白食物。

多項研究表明，PRD可顯著改善PD患者的癥狀波動。PRD的療效包括：消除高蛋白飲食導致的運動遲緩、顯著增加患者的“開”期時長、改善運動功能（明顯縮短定距步行時間并且改善運動評分）、降低殘疾程度評分［8，11-13］。進一步對比LPD和PRD的效果可發(fā)現(xiàn)，二者均可顯著提高患者 “開”期時間和運動評分，但PRD的作用更顯著［8］。

長期隨訪發(fā)現(xiàn)，PRD可緩解患者的突然“關”期，使患者能更自由地安排日常生活，因而多數(shù)患者自覺獲益并愿意長期堅持［12-13］。不過，也有少數(shù)患者開始即對PRD反應不明顯，或是PRD短暫獲益后迅速消失，甚至有患者在PRD期間出現(xiàn)PD癥狀加重。不同患者對PRD反應的這種差異，可能與其癥狀波動病程、PD起病年齡及病程、左旋多巴治療時間長短等因素有關。但這一問題目前尚無明確結論，有待進一步研究［14-16］。

PRD在改善上述癥狀的同時，亦能減少抗PD藥物的使用。具體而言，為減輕PRD期間出現(xiàn)的異動癥，多數(shù)患者的左旋多巴劑量減少，其他輔助治療藥物也可有相應減少。更重要的是，藥物減少并未導致臨床癥狀的加重［12，17］。

PRD除適用于癥狀波動患者外，還有人發(fā)現(xiàn)，在左旋多巴無反應的受試患者中，約86%對藥物的敏感性通過PRD得以迅速改善，受試者的平均殘疾程度評分降低51.5%［17］。但該研究未說明這些患者是對左旋多巴治療從未有過反應，還是取得過效果，只是隨后藥效逐漸減退。

2.3 低蛋白產(chǎn)品的使用 PRD策略的主要缺點是晚餐前的饑餓感，這與前兩餐尤其是中餐的食物種類單一有關［18］，這可能是患者無法長期依從的主要原因。有人設想利用為腎功能衰竭病人設計的低蛋白產(chǎn)品代替PRD策略的常規(guī)食物，希望在限制白天蛋白質(zhì)攝入總量的同時保證食物的口味，提高患者對PRD的接受度。Barichella等［19-20］發(fā)現(xiàn)，使用低蛋白產(chǎn)品的PRD，能夠比單純控制蛋白質(zhì)總量的LPD更有效地控制患者的癥狀波動，且不引起睡眠減少和營養(yǎng)不良等情況。目前有關低蛋白產(chǎn)品使用的研究尚少，它是否可以達到設計初衷，即提高患者對PRD的接受度，還有待進一步觀察。

2.4 控制蛋白質(zhì)/碳水化合物比值

除LPD和PRD外，尚可通過其他蛋白質(zhì)飲食管理措施來改善PD的癥狀波動，但尚未引起足夠重視。平衡蛋白質(zhì)與碳水化合物比值的飲食，不僅可以保證PD患者的營養(yǎng)供給，同時碳水化合物的適量攝入可以促進胰島素分泌，從而降低血漿LNAA水平、維持左旋多巴藥效。Berry等［21］發(fā)現(xiàn)，相較高蛋白-低碳水化合物和低蛋白-高碳水化合物的飲食而言，將蛋白質(zhì)與碳水化合物的比例控制在5∶1的“平衡飲食”能有效地減少LNAA和左旋多巴在血漿中的濃度波動，顯著改善患者的運動表現(xiàn)。不過，對這種方法的研究尚少，其療效有待進一步觀察。

3 蛋白質(zhì)飲食管理的不良反應

盡管蛋白質(zhì)飲食管理能顯著改善癥狀波動，其在運動功能和營養(yǎng)狀況兩方面的不良反應也不容忽視。這些不良反應主要包括異動癥、體質(zhì)量下降，以及可能存在的各種營養(yǎng)物質(zhì)尤其是蛋白質(zhì)的缺乏。這些問題如何控制，是否會影響到患者的營養(yǎng)狀況及患者對蛋白質(zhì)飲食管理的接受度，需要給予充分的關注。

3.1 異動癥 隨著PRD期間對左旋多巴反應的改善，患者的異動癥亦相應加重［12，15，17］。采取下調(diào)左旋多巴劑量，即時補充蛋白質(zhì)，或調(diào)整碳水化合物與蛋白質(zhì)攝入比例等措施，即可減輕異動癥［15，18-19］。此外，異動癥的出現(xiàn)或加重通常并不影響患者運動功能的改善，PRD仍可促使患者總體改善（patient global improvement，PGI）評定分數(shù)顯著提高［20］。

3.2 體質(zhì)量與營養(yǎng)不足 無論是常規(guī)食物還是低蛋白產(chǎn)品，輕微體質(zhì)量下降是各種PRD研究中普遍存在的問題［15，18-19］。與常規(guī)飲食相比，PRD帶來的“關”期減少、運動功能改善、體力活動增加，以及異動癥加重等變化，導致患者的能量消耗增加，是體質(zhì)量減輕的主要原因［19-22］。此外，患者在PRD初期對該飲食不適應、PRD期間代謝率的提高也有一定影響［18，20，22］。盡管在大部分研究中，PRD引起的體質(zhì)量減輕均較輕微，且患者均可保持理想體質(zhì)量，但Karstaedt等［13］進行的一項為期平均3年的隨訪中，仍有2例患者因無法維持理想體質(zhì)量而終止PRD。因此，在實施PRD時須提醒患者注意在飲食中適當增加能量攝入，并定期監(jiān)測體質(zhì)量變化，以防止長期治療出現(xiàn)的體質(zhì)量過度減輕。

PRD是否會導致PD患者營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，則是另一個需要關注的問題。已完成的絕大多數(shù)研究中，患者在6周至10月的隨訪中均未出現(xiàn)營養(yǎng)不良。Paré等［18］對11例PD患者在PRD期間的營養(yǎng)素攝入變化進行了監(jiān)測，包括蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、鈣、鐵、鉀、磷、維生素A、維生素C、維生素B1、核黃素、煙酸、葉酸及維生素B12，結果發(fā)現(xiàn)僅有鈣攝入少于推薦攝入量，提示在PRD期間應注意鈣的補充。Riley等［15］進行的為期4周的研究中，33例患者中僅1例出現(xiàn)血清白蛋白濃度下降，提示蛋白質(zhì)再分配飲食對患者的蛋白質(zhì)營養(yǎng)情況無顯著影響。

綜上，蛋白質(zhì)控制飲食對于患者體質(zhì)量與營養(yǎng)狀況的影響在多數(shù)患者中并不嚴重。對患者進行必要的定期監(jiān)測與適當?shù)臓I養(yǎng)補充，是預防PRD導致的營養(yǎng)不良的關鍵。

4 關于蛋白質(zhì)飲食管理的具體建議

由于飲食中的蛋白質(zhì)對左旋多巴的吸收與血腦屏障通過率的影響，建議PD患者在空腹時服用左旋多巴，通常為在餐前1 h或餐后2 h［23］。對于癥狀波動嚴重的患者，可嘗試白天蛋白質(zhì)攝入量控制在7 g左右、晚餐補足全天蛋白質(zhì)攝入總量［0.8 g/（kg·d）］的蛋白質(zhì)重新分配飲食，同時注意監(jiān)測體質(zhì)量和營養(yǎng)狀況。

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.005

2015-09-10）

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王濤，Email：wangtaowh@hust.edu.cn