袁麗

四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科

糖尿病患者的院內(nèi)管理

袁麗

四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科

袁麗 主任護(hù)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師；四川大學(xué)華西醫(yī)院大內(nèi)科護(hù)士長兼內(nèi)分泌護(hù)士長，四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院內(nèi)科護(hù)理教研室主任；中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會糖尿病教育與管理組副組長，中華護(hù)理學(xué)會糖尿病專委會委員，四川省內(nèi)科護(hù)理專委會主任委員、糖尿病教育和護(hù)理組組長；四川省《糖尿病?？谱o(hù)理培訓(xùn)基地》負(fù)責(zé)人，四川省衛(wèi)生廳學(xué)術(shù)帶頭人；《中華護(hù)理雜志》編委，《糖尿病教育與管理雜志》特約編委，《中華現(xiàn)代護(hù)理雜志》、《華西醫(yī)學(xué)》、《四川醫(yī)學(xué)》編委；發(fā)表論文80余篇，SCI3篇；參與衛(wèi)生部規(guī)劃教材本科和大?！秲?nèi)科護(hù)理學(xué)》和糖尿病專科書籍編寫共21部，其中主編6部和副主編3部；課題14項(xiàng)，專利3個(gè)，獲中國醫(yī)院管理獎(jiǎng)1個(gè)、中華護(hù)理學(xué)會科技進(jìn)步獎(jiǎng)2個(gè)、四川省科技進(jìn)步獎(jiǎng)1個(gè)；連續(xù)15年成功舉辦“國家級繼續(xù)教育項(xiàng)目-糖尿病護(hù)理系列培訓(xùn)班”。

近年來，隨著糖尿病發(fā)病率不斷上升，住院患者中糖尿病患者的比例也逐漸增加。美國住院患者中，高血糖的發(fā)生率ICU為32.2%，非ICU為32.0%［1］。國內(nèi)ICU約26.3%～29.0%伴有高血糖，住院患者中10%～15%伴有糖尿?。?-3］。在這些入院治療的糖尿病患者中，大多數(shù)是因并發(fā)癥或其他疾病就診，因此，根據(jù)疾病優(yōu)先治療的原則，他們常分散在除內(nèi)分泌代謝科以外的其他臨床科室治療。有研究發(fā)現(xiàn)高血糖會增加住院時(shí)間、感染發(fā)生率及非重癥住院患者死亡率［4］。糖尿病患者在非內(nèi)分泌科住院治療時(shí)，醫(yī)護(hù)人員若缺乏內(nèi)分泌?？浦R、技術(shù)，患者血糖可能得不到及時(shí)控制，以致疾病預(yù)后較差。為了使在其他科室住院的糖尿病患者得到糖尿病?？普疹?，避免誤治或錯(cuò)誤的疾病指導(dǎo)，如何有效地進(jìn)行糖尿病院內(nèi)管理已成為了目前亟需解決的問題。

糖尿病院內(nèi)管理的現(xiàn)狀

國內(nèi)有學(xué)者調(diào)查了190位非內(nèi)分泌專科住院醫(yī)師，其對血糖管理知識回答正確率為41.26%，對于胰島素種類、特點(diǎn)和治療方案比較熟悉的醫(yī)生比例不到30%［5］。同時(shí)，非內(nèi)分泌科護(hù)士對糖尿病教育知識、態(tài)度、行為存在普遍不足，糖尿病知識掌握較差，專科技術(shù)操作水平偏低，如某課題組調(diào)查了成都市9所三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌醫(yī)護(hù)人員血糖監(jiān)測操作也發(fā)現(xiàn)不正確的操作現(xiàn)象普遍存在［6］。醫(yī)生如果缺乏糖尿病專業(yè)知識，制定的血糖調(diào)整方案可能不恰當(dāng)；護(hù)士如果缺乏糖尿病?？谱o(hù)理技術(shù)，監(jiān)測的血糖結(jié)果可能不真實(shí)。住在非專科的糖尿病患者如果得不到專業(yè)的治療及護(hù)理，將會影響患者的治療效果及護(hù)理質(zhì)量。為改善以上的問題，國內(nèi)外的很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都建立了一系列的培訓(xùn)措施：美國梅奧診所［7］對全院住院醫(yī)師、布萊根婦女醫(yī)院［8］對全院醫(yī)護(hù)人員均通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行住院糖尿病和高血糖管理的培訓(xùn)，丹麥［9］也對40名全科護(hù)士進(jìn)行為期10個(gè)月的糖尿病基礎(chǔ)課程和溝通技巧培訓(xùn)；國內(nèi)某大型三甲醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生都必須到內(nèi)分泌輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)糖尿病?？浦R；越來越多的國內(nèi)外管理及醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始對護(hù)士進(jìn)行糖尿病教育或?qū)？谱o(hù)士培訓(xùn)認(rèn)證。另外，為了加強(qiáng)糖尿病專科與普通科室之間糖尿病專業(yè)信息溝通，在美國、英國、澳大利亞、中國香港以及北京、上海、成都等發(fā)達(dá)國家或地區(qū)的很多綜合性醫(yī)院都設(shè)立有糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士，參與和協(xié)助非內(nèi)分泌科護(hù)士進(jìn)行糖尿病管理，在初步導(dǎo)診、評估、教育、協(xié)調(diào)溝通等方面起著很強(qiáng)的干預(yù)作用。目前，為了更進(jìn)一步提高全院范圍內(nèi)的血糖管理水平，對全院糖尿病患者進(jìn)行血糖管理監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)以病人為中心的個(gè)體化血糖管理［10］，成立以內(nèi)分泌?？漆t(yī)生和護(hù)士組成的院內(nèi)糖尿病管理小組已成為了大勢所趨。美國有學(xué)者［11］也提出建立一個(gè)住院糖尿病小組來管理高血糖患者，并詳細(xì)介紹了管理辦法，且證明了團(tuán)隊(duì)管理可提高住院血糖控制率，減少住院時(shí)間。

糖尿病院內(nèi)管理模式及效果

國內(nèi)外綜合性醫(yī)院大部分已開展了糖尿病的院內(nèi)管理工作，開展形式多樣化，如多學(xué)科合作、醫(yī)護(hù)一體化管理、院內(nèi)遠(yuǎn)程糖尿病管理系統(tǒng)應(yīng)用、開展品管圈活動(dòng)等。介紹如下：

多學(xué)科合作的糖尿病院內(nèi)管理

多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì) 核心成員由護(hù)理部主任，正、副組長和秘書組成，組長由內(nèi)分泌科護(hù)士長擔(dān)任，副組長和秘書由糖尿病?？谱o(hù)士擔(dān)任，團(tuán)隊(duì)成員由各科室（非內(nèi)分泌科）的護(hù)士組成，采用三級管理模式（護(hù)理部-糖尿病多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)-各科護(hù)理工作小組），護(hù)理部負(fù)責(zé)總體協(xié)調(diào)和管理，糖尿病多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)具體的管理和培訓(xùn)事宜，各科室護(hù)理工作小組負(fù)責(zé)本科室的血糖管理和護(hù)士培訓(xùn)工作。團(tuán)隊(duì)的主要職能是在院內(nèi)培訓(xùn)非內(nèi)分泌科護(hù)士的血糖管理相關(guān)護(hù)理知識和護(hù)理技能，規(guī)范院內(nèi)血糖管理的制度與流程，開展院內(nèi)血糖管理護(hù)理會診，各科室結(jié)合?？铺攸c(diǎn)對血糖異?；颊哌M(jìn)行健康教育和管理。研究［12］發(fā)現(xiàn)對非內(nèi)分泌科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)后血糖管理知識水平明顯提高，使糖尿病患者能得到及時(shí)和專業(yè)的指導(dǎo)及護(hù)理，患者健康教育的接受率從49.4%提高到62.2%，血糖管理知識及格率從50.6%提高到59.8%，餐后2h血糖達(dá)標(biāo)率從16.4%提高到23.2%。Flanagan等［13］在Derriford醫(yī)院設(shè)立了由5名糖尿病?？谱o(hù)士組成的小組負(fù)責(zé)每個(gè)病區(qū)糖尿病患者管理，發(fā)現(xiàn)患者住院天數(shù)由8.3±0.18下降至7.7±0.10天，減緩了住院床位緊張的壓力。

多學(xué)科醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊(duì) 要對血糖異常住院患者進(jìn)行全面、綜合的管理，僅依靠護(hù)士是不夠的，團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大，需建立以內(nèi)分泌?？漆t(yī)生、糖尿病專科護(hù)士為主，非內(nèi)分泌科室醫(yī)護(hù)人員、營養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療師、心理治療師等為輔的多學(xué)科糖尿病院內(nèi)管理小組。工作模式以對非內(nèi)分泌科住院糖尿病患者進(jìn)行醫(yī)療會診和教育巡視為主，即由患者所在科室向內(nèi)分泌科提出高血糖會診申請，由內(nèi)分泌科醫(yī)生制定治療方案，糖尿病?？谱o(hù)士制定護(hù)理措施，營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、心理等醫(yī)師參與會診，患者所在科室醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)異常血糖監(jiān)測結(jié)果的反饋，反饋結(jié)果再由內(nèi)分泌專科醫(yī)護(hù)人員綜合評估后調(diào)整治療及護(hù)理方案。有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊(duì)會診后糖尿病患者第1、2、3天空腹、餐后2h及睡前的血糖較會診前明顯下降，異常高血糖和嚴(yán)重低血糖發(fā)生率也降低了。徐晶晶等［14］對院內(nèi)非內(nèi)分泌科室胰島素泵治療患者進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作管理后，胰島素泵運(yùn)行中意外事件發(fā)生率、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖發(fā)生率均減少。Michael等［15］也詳細(xì)介紹了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理青少年2型糖尿病患者的策略和要點(diǎn)，并提出該管理模式可能會幫助病情控制，延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，但需要進(jìn)一步的研究支持。Miguel等［16］發(fā)現(xiàn)經(jīng)過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的院內(nèi)血糖管理后，患者低血糖（＜70mg/dL）發(fā)生率顯著減少18.8%。醫(yī)護(hù)一體化模式對非內(nèi)分泌住院糖尿病患者的血糖綜合管理效果較多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)更突出，但醫(yī)護(hù)合作模式的轉(zhuǎn)變，對相關(guān)合作制度的建立帶來了挑戰(zhàn)，且因溝通環(huán)節(jié)的增加會影響患者病情變化和治療方案的反饋速度，如何建立快速處理流程是關(guān)鍵問題。

院內(nèi)遠(yuǎn)程糖尿病管理系統(tǒng)

院內(nèi)遠(yuǎn)程糖尿病管理系統(tǒng)指利用院內(nèi)局域互聯(lián)網(wǎng)住院患者管理平臺與血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)相結(jié)合，院內(nèi)任何一個(gè)科室的患者都能及時(shí)地接受糖尿病醫(yī)生和護(hù)士的遠(yuǎn)程管理系統(tǒng)，包括治療方案制定及糖尿病教育，主要由HIS系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器、血糖管理系統(tǒng)和終端末梢血糖監(jiān)測儀構(gòu)成，管理團(tuán)隊(duì)是以內(nèi)分泌科醫(yī)生及護(hù)士為基礎(chǔ)，以非內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員、營養(yǎng)師、藥劑師、信息技術(shù)人員為輔助的跨學(xué)科醫(yī)療管理團(tuán)隊(duì)。內(nèi)分泌科醫(yī)生接到會診后登陸該系統(tǒng)，詳細(xì)了解患者病情和血糖變化，制定降糖方案，在患者住院期間，內(nèi)分泌科會診醫(yī)生可每日登陸系統(tǒng)瀏覽該患者血糖監(jiān)測結(jié)果，及時(shí)下達(dá)調(diào)整降糖方案醫(yī)囑。內(nèi)分泌科護(hù)士也可通過該系統(tǒng)對患者提供?？谱o(hù)理指導(dǎo)和健康教育方案。遠(yuǎn)程血糖管理系統(tǒng)可將全院的血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)有效整合，提高了會診以及各科室合作的效率，患者血糖得到及時(shí)有效地控制。該系統(tǒng)在國內(nèi)應(yīng)用較少［17］，可能與運(yùn)行成本過高、技術(shù)難度大有關(guān)，國外大部分是院外患者使用該系統(tǒng)，Cho等［18］報(bào)道應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)血糖監(jiān)測系統(tǒng)管理的120名糖尿病患者，較傳統(tǒng)治療的患者能顯著改善血糖控制水平。而Tildesley等［19］對胰島素治療的2型糖尿病患者通過互聯(lián)網(wǎng)治療6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，新的管理系統(tǒng)不僅能夠改善血糖控制，也證明通過互聯(lián)網(wǎng)血糖監(jiān)測系統(tǒng)管理血糖是更經(jīng)濟(jì)的方式，增加了患者滿意度。

品管圈

內(nèi)分泌科護(hù)士長任圈長，對圈員的工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查；各科選拔出一名護(hù)士作為圈員，經(jīng)糖尿病?？谱o(hù)士培訓(xùn)后再負(fù)責(zé)本科室糖尿病患者護(hù)理指導(dǎo)和健康教育，以及本科護(hù)理人員的糖尿病知識培訓(xùn)；護(hù)理部主任擔(dān)任輔導(dǎo)員，護(hù)理部一名干事進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)、分析、質(zhì)控反饋。先討論糖尿病院內(nèi)管理存在的問題，再通過魚骨圖從人、事、物三方面進(jìn)行原因分析，制定目標(biāo)，實(shí)施對策及效果評價(jià)。楊霞等［20］對全院糖尿病患者進(jìn)行品管圈管理后，發(fā)現(xiàn)患者知識知曉率由75.5%提高到96.3%，護(hù)士糖尿病知識的優(yōu)秀率由41%提高到95%，患者滿意度由76.9%提高到95.5%。品管圈是一種持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的運(yùn)作方式，所需解決的問題越小越好，全院血糖管理會面臨諸多問題，成立一個(gè)品管圈可能不夠，須建立多個(gè)圈并進(jìn)行合理的運(yùn)作，這使品管圈工作開展的難度加大。

糖尿病院內(nèi)管理的展望

開展成本效益分析，推廣使用信息管理系統(tǒng)

國外醫(yī)院大規(guī)模的院內(nèi)糖尿病管理小組開展較少，更多是提出院內(nèi)高血糖或低血糖管理方法和策略；國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院雖已建立了全院糖尿病管理團(tuán)隊(duì)，但研究主要涉及怎樣減少患者低血糖、極高血糖的發(fā)生頻率、住院時(shí)間、血糖達(dá)標(biāo)率等，以及對醫(yī)護(hù)人員?？浦R掌握程度調(diào)查及培訓(xùn)方案探討等，缺乏經(jīng)濟(jì)-社會效益的分析研究。CDS調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖尿病患者比正常血糖人群醫(yī)療花費(fèi)增加2.4倍，如果不采取措施預(yù)防糖尿病前期向糖尿病轉(zhuǎn)化，已被診斷的患者得不到有效的治療和管理，糖尿病并發(fā)癥將給個(gè)人、家庭、國家?guī)沓林氐纳鐣徒?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)的住院患者血糖管理模式已不能滿足患者的要求，由內(nèi)分泌科醫(yī)師及護(hù)士帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)通過血糖監(jiān)測信息系統(tǒng)對住院患者進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)，能更高效、更經(jīng)濟(jì)地進(jìn)行全院血糖管理，該模式甚至可以延伸至出院后，推動(dòng)糖尿病管理的社區(qū)化、家庭化，成為具有廣闊發(fā)展前景的醫(yī)療服務(wù)模式。因此，未來需要通過更多科研來進(jìn)行糖尿病信息管理系統(tǒng)的成本效益分析，將糖尿病院內(nèi)信息管理系統(tǒng)不僅在住院患者中推廣應(yīng)用，更在社區(qū)及家庭患者中進(jìn)行普及。

制定糖尿病院內(nèi)管理指南或規(guī)范

目前所有的糖尿病指南僅從糖尿?qū)？萍膊≈委煹慕嵌韧菩刑悄虿〗逃芾淼膬?nèi)容、形式和方法，未從全院的角度提出一個(gè)明確有效的糖尿病管理規(guī)范，以致我國糖尿病院內(nèi)管理水平層次不齊。為達(dá)到對患者進(jìn)行綜合、全面管理的目的，保證團(tuán)隊(duì)的持續(xù)運(yùn)行，怎樣在各職能部門中建立良好的合作關(guān)系，以及怎樣應(yīng)對團(tuán)隊(duì)人員變動(dòng)等，是亟需解決的問題。今后，應(yīng)爭取從學(xué)會等高級層面推出一部有關(guān)糖尿病患者院內(nèi)管理的指南或規(guī)范，明確院內(nèi)管理團(tuán)隊(duì)中各角色的職能及業(yè)務(wù)，從標(biāo)準(zhǔn)層面保證院內(nèi)糖尿病管理的有序進(jìn)行。

建立住院糖尿病患者科室會診、轉(zhuǎn)診及協(xié)作制度，及出院后轉(zhuǎn)診到教育門診的工作流程

2015年ADA/AADE/AND對2型糖尿病的自我管理教育和支持（Diabetes Self-Management Education and Support，DSME/S）聯(lián)合聲明［21］中提出糖尿病患者是否需進(jìn)行DSME/S轉(zhuǎn)診及4個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，且國外已率先開展了糖尿病患者出院后到門診期間的血糖控制的研究。因此，糖尿病院內(nèi)管理應(yīng)在開展會診的基礎(chǔ)上，針對住院患者建立內(nèi)分泌與非內(nèi)分泌科室間轉(zhuǎn)診、協(xié)作制度和出院后轉(zhuǎn)診到糖尿病教育門診的工作流程，只有這樣才能確?；颊咴诓煌A段得到其適合糖尿病管理所需的信息及支持，從而有效地控制血糖。

相信通過努力，我國糖尿病院內(nèi)管理會更加規(guī)范、成熟，逐漸走向信息化管理模式，使患者從過去被動(dòng)的自我管理轉(zhuǎn)變?yōu)橛舍t(yī)護(hù)人員提供的主動(dòng)式管理。同時(shí)，為建立糖尿病患者大數(shù)據(jù)管理奠定基礎(chǔ)，為臨床疾病防治研究提供寶貴的依據(jù)。

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