沈犁

北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院護(hù)理部

糖尿病運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的實(shí)踐和注意事項(xiàng)

沈犁

北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院護(hù)理部

沈犁 副主任護(hù)師，自1997年開(kāi)始從事糖尿病教育與管理工作，現(xiàn)任北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院護(hù)理部副主任，曾任北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科護(hù)士長(zhǎng)、內(nèi)科總護(hù)士長(zhǎng)；中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病教育與管理學(xué)組秘書(shū)，北京護(hù)理學(xué)會(huì)專業(yè)化認(rèn)證工作委員會(huì)副主任委員，北京護(hù)理學(xué)會(huì)“糖尿病健康教育護(hù)理師資格認(rèn)證項(xiàng)目”總策劃、講師，“中國(guó)糖尿病教育者培訓(xùn)項(xiàng)目”講師；曾在美國(guó)哈佛JOSLIN糖尿病中心、香港威爾斯親王醫(yī)院糖尿病中心接受糖尿病教育與管理培訓(xùn)，在臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)療體系接受護(hù)理行政管理培訓(xùn)。主要研究領(lǐng)域：糖尿病護(hù)理、糖尿病教育與管理、護(hù)理行政管理。

目前，世界各國(guó)已經(jīng)公認(rèn)控制飲食和規(guī)律運(yùn)動(dòng)是預(yù)防和治療糖尿病的兩大基本措施，許多糖尿病前期或病情較輕的患者，僅控制飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)就可以預(yù)防或控制糖尿病。但是，運(yùn)動(dòng)也是有一些風(fēng)險(xiǎn)的，如增加低血糖的發(fā)生率，加重糖代謝紊亂等。因此，糖尿病患者需要在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，從中獲得益處，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

運(yùn)動(dòng)與2型糖尿病

各類型糖尿病患者中2型糖尿病占90%以上。研究表明，長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)對(duì)2型糖尿病的預(yù)防和治療，以及延緩并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。其作用主要有：控制血糖、增強(qiáng)胰島素的作用、降低血脂、降低血壓、減肥、活血（降低血液粘稠度）、改善心肺功能、防治骨質(zhì)疏松、增強(qiáng)身體靈活度、放松緊張情緒等，這些均有利于對(duì)糖尿病的綜合預(yù)防與控制，從而提高生活質(zhì)量。

2　型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)與血糖變化

運(yùn)動(dòng)可使胰島素作用增強(qiáng)

2型糖尿病患者大多超重或肥胖，往往有胰島素抵抗和高胰島素血癥；肥胖者血漿胰島素水平偏高，胰島素受體的數(shù)量相對(duì)減少，受體與胰島素的親和力降低。運(yùn)動(dòng)可使胰島素與受體結(jié)合率升高，而且與受體結(jié)合后的反應(yīng)增快，因而提高了胰島素的敏感性，改善糖代謝，有助于將升高的血糖降至正常范圍。

運(yùn)動(dòng)后的遲發(fā)低血糖

1.多數(shù)2型糖尿病患者應(yīng)用口服降糖藥可以較好地控制血糖，機(jī)體在運(yùn)動(dòng)時(shí)仍保留有一定的激素調(diào)節(jié)能力，嚴(yán)重高血糖或低血糖的發(fā)生率相對(duì)較少，所以，一般情況下可與非糖尿病者一樣運(yùn)動(dòng)。但是，由于多數(shù)口服降糖藥有延遲作用，若活動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，仍有發(fā)生低血糖反應(yīng)的可能。

2.運(yùn)動(dòng)可以消耗葡萄糖，使血糖降低。值得注意的是，中等量的運(yùn)動(dòng)后，血糖下降可持續(xù)十幾個(gè)小時(shí)，劇烈運(yùn)動(dòng)后這一過(guò)程甚至持續(xù)24小時(shí)。因此，一定不能忽視運(yùn)動(dòng)之后患者有遲發(fā)低血糖的危險(xiǎn)。

運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度、時(shí)間和頻率

運(yùn)動(dòng)方式與強(qiáng)度

1.運(yùn)動(dòng)可分為有氧運(yùn)動(dòng)和無(wú)氧運(yùn)動(dòng)兩種方式。有氧運(yùn)動(dòng)是指大肌肉群的運(yùn)動(dòng)，可消耗葡萄糖、動(dòng)員脂肪、升高ATP，并使心肺活動(dòng)加強(qiáng)。如慢跑、游泳、騎車(chē)等。無(wú)氧運(yùn)動(dòng)一般是指特定肌肉的力量訓(xùn)練，或短時(shí)間、高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，由于氧氣不足，使乳酸生成增加，導(dǎo)致氣急、肌肉酸痛等。如舉重、百米賽跑等。糖尿病患者可進(jìn)行中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，而不宜進(jìn)行無(wú)氧運(yùn)動(dòng)。

2.一般來(lái)說(shuō)，糖尿病患者所選擇的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)是最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的60%～70%。通常用心率來(lái)衡量運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的心率（次/分鐘）=200-年齡。糖尿病患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)保持心率（次/分鐘）=（200-年齡）×（60%～70%）。簡(jiǎn)易計(jì)算法為：運(yùn)動(dòng)時(shí)保持脈率（次/分鐘）=170-年齡。

3.運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度還可根據(jù)自身感覺(jué)來(lái)掌握：周身發(fā)熱、出汗，但不是大汗淋漓；或者運(yùn)動(dòng)時(shí)有些氣喘吁吁，但是能說(shuō)話，不能唱歌。

運(yùn)動(dòng)頻率

糖尿病患者每周至少應(yīng)堅(jiān)持3～5次中低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。

運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)與時(shí)間

1.運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)的選擇：應(yīng)從吃第一口飯算起，在飯后1小時(shí)開(kāi)始運(yùn)動(dòng)，因?yàn)榇藭r(shí)血糖較高，運(yùn)動(dòng)時(shí)不易發(fā)生低血糖。

2.每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間：約為60分鐘。包括運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備活動(dòng)的時(shí)間和運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)整理運(yùn)動(dòng)的時(shí)間。注意在達(dá)到應(yīng)有的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度后應(yīng)堅(jiān)持20～30分鐘，這樣才能起到降低血糖的作用。

運(yùn)動(dòng)治療的適應(yīng)證與禁忌證

適應(yīng)證

病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病；體重超重的2型糖尿??；穩(wěn)定的1型糖尿??；穩(wěn)定期的妊娠糖尿病。

禁忌證

合并各種急性感染；伴有心功能不全、心律失常，且活動(dòng)后加重；嚴(yán)重糖尿病腎??；嚴(yán)重糖尿病足；嚴(yán)重的眼底病變；新近發(fā)生的血栓；有明顯酮癥或酮癥酸中毒；血糖控制不佳。

患有慢性合并癥者在參與運(yùn)動(dòng)前應(yīng)注意的問(wèn)題

有潛在心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的患者

應(yīng)先做分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果再?zèng)Q定是否適合做運(yùn)動(dòng)。

外周動(dòng)脈疾病的評(píng)估

評(píng)估有無(wú)外周動(dòng)脈疾病（PAD）的癥狀和體征，包括間歇性跛行、足涼、下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、皮下組織萎縮、汗毛脫落等；必要時(shí)進(jìn)行足趾壓力檢查和踝部加壓多普勒檢查。

視網(wǎng)膜病變患者的運(yùn)動(dòng)限制

有活動(dòng)性的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）的患者，若進(jìn)行大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，可能誘發(fā)玻璃體出血，或牽扯性視網(wǎng)膜脫離。這類患者應(yīng)避免劇烈震動(dòng)。

糖尿病腎病患者的運(yùn)動(dòng)選擇

目前尚無(wú)專門(mén)針對(duì)早期或臨床糖尿病腎病患者的運(yùn)動(dòng)建議，但腎病本身的疾病特點(diǎn)決定了其不應(yīng)進(jìn)行大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。

神經(jīng)病變患者的運(yùn)動(dòng)限制

1.周?chē)窠?jīng)病變：周?chē)窠?jīng)病變（PN）可導(dǎo)致足部的保護(hù)性感覺(jué)喪失，可通過(guò)檢查深部腱反射、振動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)等對(duì)PN進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定是否適合運(yùn)動(dòng)，若反復(fù)使感覺(jué)遲鈍的雙足運(yùn)動(dòng)，最終會(huì)導(dǎo)致足部潰瘍和骨折。

2.自主神經(jīng)病變：此類患者在運(yùn)動(dòng)中會(huì)增加心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患者在劇烈運(yùn)動(dòng)后更容易發(fā)生低血壓或高血壓。因此，應(yīng)全面觀察和掌握運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度，而不只是觀察心率變化。此外，由于這些患者在體溫調(diào)節(jié)方面存在障礙，建議他們避免在過(guò)冷或過(guò)熱的環(huán)境中運(yùn)動(dòng)，并注意多飲水。

糖尿病足患者的運(yùn)動(dòng)選擇

糖尿病足主要由于血管、神經(jīng)因素及感染因素所導(dǎo)致，其致殘率極高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，在糖尿病足的不同階段，患者可采取不同的鍛煉方式，延緩病程的進(jìn)展。盡量避免患側(cè)肢體受力，以健側(cè)肢體活動(dòng)為主，嚴(yán)重者應(yīng)以坐位或床上運(yùn)動(dòng)為主，不宜站立時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

運(yùn)動(dòng)前的準(zhǔn)備

全面體檢

糖尿病患者在開(kāi)始任何運(yùn)動(dòng)計(jì)劃之前，都應(yīng)該徹底地篩查任何潛在的并發(fā)癥，排除潛在的疾病或損傷，除外危險(xiǎn)因素，以確保運(yùn)動(dòng)安全。檢查內(nèi)容包括：血糖、糖化血紅蛋白、血酮、血脂、血壓、心率及心律、心電圖或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、胸片、眼底、尿常規(guī)或尿微量白蛋白、足部和關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)等。

制訂運(yùn)動(dòng)計(jì)劃

患者與醫(yī)生或?qū)Ｂ毺悄虿〗逃哂懻撈渖眢w狀況是否適合做運(yùn)動(dòng)，并確定運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量。應(yīng)選擇合腳、舒適的運(yùn)動(dòng)鞋和襪子，注意鞋的密閉性和透氣性。運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地要平整、安全，空氣新鮮。

運(yùn)動(dòng)前的代謝控制

如果空腹血糖大于13.9mmol/L，且出現(xiàn)酮體，應(yīng)避免運(yùn)動(dòng)。如果血糖大于16.7mmol/L，但未出現(xiàn)酮體，應(yīng)謹(jǐn)慎運(yùn)動(dòng)。如果血糖小于5.6mmol/L，應(yīng)攝入額外的碳水化合物后方可運(yùn)動(dòng)。

其它

隨身攜帶糖果，以便有低血糖反應(yīng)時(shí)及時(shí)自救。外出活動(dòng)時(shí)要告訴家人活動(dòng)地點(diǎn)和時(shí)間，隨身攜帶糖尿病卡，卡片上注明患者的姓名、年齡、住址、家人電話，以及目前所用的胰島素或降糖藥的劑量，寫(xiě)明出現(xiàn)意外時(shí)他人應(yīng)如何幫助處理。

運(yùn)動(dòng)中的注意點(diǎn)

● 在正式運(yùn)動(dòng)前應(yīng)先做低強(qiáng)度熱身運(yùn)動(dòng)5～10分鐘，輕輕伸展肌肉，將正式運(yùn)動(dòng)中要用到的肌肉伸展開(kāi)，以免拉傷。

● 運(yùn)動(dòng)過(guò)程中注意心率變化及感覺(jué)，以掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

●若出現(xiàn)乏力、頭暈、心慌、出虛汗、胸悶、憋氣、腿痛等不適，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，原地休息。若休息后仍不能緩解，應(yīng)及時(shí)到附近醫(yī)院就診。

● 運(yùn)動(dòng)時(shí)要注意飲一些白開(kāi)水，以補(bǔ)充汗液的丟失和氧的消耗。

●運(yùn)動(dòng)即將結(jié)束時(shí)，再做5～10分鐘的恢復(fù)整理運(yùn)動(dòng)，并逐漸使心率降至運(yùn)動(dòng)前水平，而不要突然停止運(yùn)動(dòng)。

其它注意事項(xiàng)

●運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度相對(duì)固定，切忌運(yùn)動(dòng)量忽大忽小。

● 注射胰島素的患者，運(yùn)動(dòng)前最好將胰島素注射在腹部。因?yàn)橹w的活動(dòng)使胰島素吸收加快、作用加強(qiáng)，易發(fā)生低血糖。

●有條件者最好在運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)后各測(cè)一次血糖，以掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與血糖變化的規(guī)律，防止發(fā)生低血糖。

● 運(yùn)動(dòng)后仔細(xì)檢查雙腳，發(fā)現(xiàn)紅腫、青紫、水皰、血皰、感染等，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)專業(yè)人員協(xié)助處理。

總之，2型糖尿病之所以成為全球流行性疾病，與人們活動(dòng)量的日益減少和普遍肥胖相關(guān)。因此，推廣合理運(yùn)動(dòng)作為防治2型糖尿病工作的一項(xiàng)重要組成部分是非常必要的。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.11.008