周健

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科

動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用及結(jié)果解讀

周健

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科

動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）是指通過葡萄糖感應(yīng)器監(jiān)測(cè)皮下組織間液的葡萄糖濃度而間接反映血糖水平的監(jiān)測(cè)技術(shù)，可提供全天血糖信息，了解血糖波動(dòng)的趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法所探測(cè)的隱匿性高血糖和低血糖。因此，CGM可成為傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)方法的一種有效補(bǔ)充。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)可分為回顧性和實(shí)時(shí)CGM兩種（圖1），其優(yōu)勢(shì)和臨床定位不同。

圖1　動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的臨床分類

回顧性動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)

什么是回顧性動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀？

回顧性動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀（CGMS）的監(jiān)測(cè)原理是感應(yīng)器被植入受檢者腹部臍周皮下，通過與皮下組織間液中的葡萄糖發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生電信號(hào)，每10秒鐘接受1次電信號(hào)，每5分鐘測(cè)定血糖值并記錄、儲(chǔ)存下來。CGMS每24小時(shí)可監(jiān)測(cè)出288個(gè)血糖值。一般進(jìn)行72小時(shí)的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，期間每日至少輸入4次指血血糖值進(jìn)行校正，監(jiān)測(cè)期間飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等日常生活均不受影響。3天后拔出探頭，經(jīng)信息提取器將數(shù)據(jù)下載到計(jì)算機(jī)，用專門的分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，得到血糖圖和統(tǒng)計(jì)值，即可獲得患者3天內(nèi)血糖動(dòng)態(tài)變化的完整資料，其中包括：（1） 每天的血糖圖譜，可以細(xì)致觀察患者每天血糖的變化以及與進(jìn)餐、運(yùn)動(dòng)、藥物的關(guān)系。（2） 3天融合的血糖圖譜，可以分析患者血糖波動(dòng)變化的總體規(guī)律。（3） 具體的動(dòng)態(tài)血糖指標(biāo)，包括每天平均的血糖值、血糖最高值、血糖最低值、血糖超出預(yù)設(shè)值范圍所占的比例和時(shí)間、血糖波動(dòng)的大小、餐前餐后及夜間不同時(shí)間段血糖的情況等。由于所得信息直觀翔實(shí)，在臨床上有較高的應(yīng)用價(jià)值。

回顧性動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用

回顧性CGMS在臨床上具有廣闊的應(yīng)用空間，具體表現(xiàn)有：（1）可以幫助我們找出與下列因素有關(guān)的血糖變化，如食物種類、運(yùn)動(dòng)類型、藥物品種、壓力、生活方式等；（2）認(rèn)識(shí)可能影響治療效果的因素，如餐后高血糖、低血糖（尤其是夜間、無癥狀性）、黎明現(xiàn)象、Somogyi現(xiàn)象、胃輕癱等；（3）協(xié)助患者制定個(gè)體化的治療方案；（4）提高治療依從性；（5）幫助確定糖尿病孕婦懷孕期間的胰島素劑量；（6）提供一種用于糖尿病教育的可視化手段等。

回顧性動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)最適合于哪些患者？

臨床上規(guī)范合理應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)，以更好地服務(wù)于臨床診療工作的關(guān)鍵在于：使用該技術(shù)應(yīng)有明確的臨床診療目的、要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果要出正式規(guī)范的監(jiān)測(cè)報(bào)告并充分利用監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)臨床實(shí)踐?；仡櫺訡GM主要適用于以下患者或情況，包括：（1）1型糖尿病；（2）需要胰島素強(qiáng)化治療（如每日3次以上皮下胰島素注射治療或胰島素泵強(qiáng)化治療）的2型糖尿病患者；（3）在SMBG指導(dǎo)下使用降糖治療的2型糖尿病患者，仍出現(xiàn)下列情況之一：①無法解釋的嚴(yán)重低血糖或反復(fù)低血糖、無癥狀性低血糖、夜間低血糖，②無法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖，③血糖波動(dòng)大，④出于對(duì)低血糖的恐懼而刻意保持高血糖狀態(tài)的患者，（4）妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠；（5）患者教育：CGM可幫助患者了解運(yùn)動(dòng)、飲食、應(yīng)激、降糖治療等導(dǎo)致的血糖變化，因此可以促使患者選擇健康的生活方式，提高患者依從性，促進(jìn)醫(yī)患雙方更有效的溝通。此外，合并胃輕癱的糖尿病患者以及特殊類型糖尿病患者等如病情需要也可進(jìn)行CGM，以了解其血糖譜的特點(diǎn)及變化規(guī)律。其他伴有血糖變化的內(nèi)分泌代謝疾病，如胰島素瘤等，也可應(yīng)用CGM了解血糖變化的特征。其中1型糖尿病、胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病以及血糖波動(dòng)大的患者是首選推薦進(jìn)行CGM的人群。

如何分析回顧性動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果？

通過動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，可獲得患者3天內(nèi)血糖動(dòng)態(tài)變化的完整資料。相對(duì)于傳統(tǒng)“瞬時(shí)”血糖監(jiān)測(cè)，猶如“攝像機(jī)”相對(duì)于“照相機(jī)”，可以連續(xù)記錄患者全天的血糖值，幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)許多平時(shí)不易發(fā)現(xiàn)的問題，包括指血測(cè)血糖遺漏的高血糖和無癥狀的低血糖，特別是夜間低血糖等。通過這些監(jiān)測(cè)結(jié)果，醫(yī)生能全面了解患者血糖波動(dòng)變化的類型和趨勢(shì)。

因此，分析回顧性動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果，關(guān)鍵在于分析血糖波動(dòng)的規(guī)律（圖2），而非個(gè)別時(shí)間點(diǎn)的絕對(duì)血糖值，以及造成血糖異常波動(dòng)的相應(yīng)時(shí)間段內(nèi)的可疑事件，如非就餐時(shí)間段的血糖異常升高與加餐，低血糖與劇烈活動(dòng)等，以幫助患者進(jìn)一步調(diào)整治療方案，使患者的血糖控制得更加理想。目前推薦采用“三步法”標(biāo)準(zhǔn)分析模式解讀動(dòng)態(tài)血糖圖譜及數(shù)據(jù)，第一步分析夜間血糖，第二步看餐前血糖，第三步看餐后血糖，每個(gè)步驟先觀察低血糖、后看高血糖，并找到具體的原因以指導(dǎo)調(diào)整治療方案。

實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)

何為實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀？

實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀是近年來逐步應(yīng)用于臨床的新型動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)，其監(jiān)測(cè)原理與回顧性動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀相同，但實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀能即時(shí)顯示血糖結(jié)果，同時(shí)具有血糖報(bào)警、預(yù)警功能，從而更為全面地顯示血糖波動(dòng)的特征，協(xié)助患者進(jìn)行即時(shí)血糖調(diào)節(jié)（圖3-5）。

實(shí)時(shí)性動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)

實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀有著創(chuàng)新性的改變，其臨床定位和患者獲益與回顧性動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀亦有所不同，具體包括以下三個(gè)方面。

（1）實(shí)時(shí)顯示血糖波動(dòng)趨勢(shì)：這一特點(diǎn)獲益最大的人群是血糖波動(dòng)頻繁的糖尿病患者。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀能顯示即時(shí)的血糖變化趨勢(shì)，給出一個(gè)向上或者向下的“箭頭”， 反映了在過去的20分鐘內(nèi)的血糖變化方向和速度，以預(yù)測(cè)未來30～60 分鐘的血糖變化，比如一個(gè)向上的“箭頭”代表過去的20分鐘內(nèi)血糖升高在1.1～2.2毫摩爾/升，兩個(gè)向上的“箭頭”代表過去的20分鐘內(nèi)血糖升高超過2.2毫摩爾/升。開啟該項(xiàng)功能將指導(dǎo)患者決定下一步采取的措施：是需要加餐以預(yù)防低血糖還是追加降糖措施以降低血糖。

圖2　1例新診斷2型糖尿病患者的動(dòng)態(tài)血糖圖譜，其餐后高血糖以早餐后最明顯

（2）高、低血糖報(bào)警功能：預(yù)測(cè)警報(bào)意味著如不采取任何干預(yù)措施，在未來的5至30分鐘（取決于患者的設(shè)置，用戶可設(shè)置為5，10，15，20，25，30分鐘）內(nèi)，血糖水平可能會(huì)達(dá)到或超過高/低血糖警報(bào)限值。這一特點(diǎn)獲益最大的人群是易發(fā)生無癥狀性低血糖患者以及糖化血紅蛋白未達(dá)標(biāo)的患者。針對(duì)上述患者開啟高、低血糖報(bào)警功能，能在患者發(fā)生高血糖或低血糖之前進(jìn)行報(bào)警，通過及時(shí)復(fù)查指血血糖并進(jìn)行相應(yīng)處理，從而改善患者的血糖波動(dòng)。例如，注射胰島素的患者在開啟低血糖報(bào)警功能后，能在正常工作、駕駛、運(yùn)動(dòng)的同時(shí)更加容易管理血糖。同樣，高血糖報(bào)警能有效管理餐后血糖波動(dòng)。

（3）調(diào)整患者自我血糖監(jiān)測(cè)的頻率：該項(xiàng)功能獲益最大的人群是過度或者過少進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)的糖尿病患者。對(duì)于那些很少進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)的患者來說，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀能為他們提供進(jìn)餐、運(yùn)動(dòng)、使用胰島素等措施的依據(jù)。而對(duì)于那些過于頻繁進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)的患者，比如一天測(cè)10次以上血糖的患者，特別是1型糖尿病患者，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀能讓他們適當(dāng)減少痛苦。

實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)最適合于哪些患者？

目前推薦的適應(yīng)證為：（1）HbA1c＜7%的兒童和青少年1型糖尿病患者，使用實(shí)時(shí)CGM可輔助患者HbA1c水平持續(xù)達(dá)標(biāo)，且不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（2）HbA1c＞7%的兒童和青少年1型糖尿病患者，如有能力每日使用和操作儀器。（3）有能力接近每日使用的成人1型糖尿病患者。（4）住院胰島素治療的2型糖尿病患者，使用實(shí)時(shí)CGM可以減少血糖波動(dòng)，使血糖更快、更平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，同時(shí)不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。（5）圍手術(shù)期2型糖尿病患者，使用實(shí)時(shí)CGM可以幫助患者更好地控制血糖。（6）非重癥監(jiān)護(hù)室使用胰島素治療的患者，應(yīng)用實(shí)時(shí)CGM有助于血糖控制并減少低血糖的發(fā)生。同時(shí)，需要強(qiáng)調(diào)的是，進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的糖尿病患者應(yīng)具有使用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀、解讀動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀數(shù)據(jù)、處理高低血糖報(bào)警的能力，且糖尿病自我管理意識(shí)和能力俱佳。

圖3　實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀示意圖

圖4　1例1型糖尿病患者安裝722實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和治療

圖5　1例1型糖尿病患者安裝722實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和治療的圖譜和數(shù)據(jù)

如何解讀實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果？

實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)重要的功能是實(shí)時(shí)顯示血糖結(jié)果，同時(shí)具有血糖報(bào)警、預(yù)警功能，協(xié)助患者進(jìn)行即時(shí)血糖調(diào)節(jié)，因此解讀實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果重點(diǎn)在于醫(yī)患雙方根據(jù)上述功能進(jìn)行即時(shí)血糖方案的調(diào)整，監(jiān)測(cè)結(jié)果后醫(yī)患雙方共同回顧上述調(diào)整的得失并分析血糖波動(dòng)的規(guī)律和原因。因此，解讀實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果的注意點(diǎn)包括：（1）注意關(guān)注變化趨勢(shì)，勝過單個(gè)數(shù)值。同時(shí)要熟練掌握顯示血糖波動(dòng)趨勢(shì)“箭頭”以及預(yù)測(cè)警報(bào)的意義。（2）醫(yī)患雙方遇到“箭頭”和預(yù)測(cè)警報(bào)時(shí)，一定要結(jié)合臨床的綜合判斷，不能做出過分的反應(yīng)，即不能“矯枉過正”（表1）；（3）分析血糖規(guī)律和趨勢(shì)時(shí)，可根據(jù)一段較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果創(chuàng)建一幅變化趨勢(shì)曲線圖，據(jù)此進(jìn)行治療方案優(yōu)化。在Guardian 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的顯示器上可查看3小時(shí)、12小時(shí)和24小時(shí)趨勢(shì)圖，應(yīng)充分利用這些分段的血糖趨勢(shì)圖進(jìn)行分析判斷，以優(yōu)化降糖治療。

表1　根據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀上的“箭頭”采取臨床措施的建議

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.12.007