李瑾

天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院

血糖監(jiān)測(cè)的那些事

李瑾

天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院

血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病治療和管理的重要組成部分，是糖尿病治療的“五駕馬車”之一，它貫穿于糖尿病治療與療效評(píng)估的全過(guò)程。它不僅作為醫(yī)師制定治療策略的依據(jù)，也在患者自我管理、改變生活方式及評(píng)估糖代謝紊亂程度、降低血糖和晚期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等方面發(fā)揮重要作用。自公元5～6世紀(jì)中國(guó)和印度醫(yī)生發(fā)現(xiàn)糖尿病患者尿液有甜味揭開(kāi)了糖尿病監(jiān)測(cè)的篇章后，至1968年全世界第一臺(tái)便攜式血糖儀問(wèn)世經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的過(guò)程，靜脈血、毛細(xì)血管血、組織間液甚至淚液葡萄糖都可以成為檢測(cè)對(duì)象，快速、方便、準(zhǔn)確是血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)一直的追求。

便攜式血糖儀的發(fā)展

第一代：水洗式血糖儀

首先在試紙上滴加血樣，1分鐘后用清水沖洗去除紅細(xì)胞再將試紙插入儀器讀取數(shù)據(jù)。

第二代：擦血式血糖儀

1980年拜耳公司推出，不需沖洗，反應(yīng)后將試紙上的紅細(xì)胞輕輕抹去即可讀數(shù)。

第三代:比色法血糖儀

1987年強(qiáng)生公司推出第一臺(tái)不擦血的血糖儀。

第四代:電化學(xué)法血糖儀

1986年雅培公司第一臺(tái)電化學(xué)法血糖儀上市。

第五代：多部位微量采血血糖儀

由美國(guó)斯?fàn)柹鹃_(kāi)發(fā)，2001年上市，可在身體六個(gè)不同部位采血的血糖儀。

便攜式血糖儀的分類

血糖儀所采用的核心技術(shù)主要采用生物酶法，目前血糖儀主要采用以下兩種生物酶法。

葡萄糖氧化酶（GOD）、葡萄糖脫氫酶（GDH），而GDH還需聯(lián)用不同輔酶，按輔酶不同可分為：吡咯喹啉醌葡萄糖脫氫酶（PQQ-GDH）、黃素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脫氫酶（FAD-GDH）、煙酰胺腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脫氫酶（NAD-GDH）。

根據(jù)分析原理分類，便攜式血糖儀可分為4類。

葡萄糖氧化酶光化學(xué)測(cè)定法血糖儀、葡萄糖脫氫酶光化學(xué)測(cè)定法血糖儀、葡萄糖氧化酶電化學(xué)測(cè)定法血糖儀、葡萄糖脫氫酶電化學(xué)測(cè)定法血糖儀。

不同測(cè)試原理血糖儀的優(yōu)缺點(diǎn)

葡萄糖氧化酶生物電法：不受光線強(qiáng)弱干擾、不需清潔保養(yǎng)；對(duì)葡萄糖的特異性高；通電后易受血氧含量及還原物質(zhì)的干擾；易受氧的影響。

葡萄糖氧化酶光化學(xué)法：對(duì)葡萄糖的特異性高；易受氧影響；易受光線強(qiáng)弱干擾；需要定期做清潔保養(yǎng)。

葡萄糖脫氫酶生物電法：不受光線強(qiáng)弱干擾、不需清潔保養(yǎng)；不易受氧的影響；不易受血氧含量的影響；通電后易受血液中還原物質(zhì)的干擾；對(duì)葡萄糖的特異性較差。

葡萄糖脫氫酶光化學(xué)法：不易受氧的影響；對(duì)葡萄糖的特異性較差；易受光線強(qiáng)弱干擾；需要定期做清潔保養(yǎng)。

血糖儀準(zhǔn)確性的評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)血糖儀的準(zhǔn)確性包括兩個(gè)方面：

準(zhǔn)確性：測(cè)量結(jié)果和實(shí)驗(yàn)室血糖檢測(cè)結(jié)果之間的一致程度。

精確性：同一樣本多次重復(fù)測(cè)量后的一致程度。

為確保血糖儀準(zhǔn)確性和精確性，目前所遵循的是：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)ISO15197-2013，

其準(zhǔn)確性的要求為：患者同一部位血樣血糖儀測(cè)試的全血結(jié)果和生化儀測(cè)試的血漿結(jié)果之間的偏差應(yīng)控制在如下范圍：至少95%的檢測(cè)結(jié)果滿足，當(dāng)血糖濃度＜5.6mmol/L時(shí)，誤差在±0.83mmol/L的范圍內(nèi)；當(dāng)血糖濃度≥5.6mmol/L時(shí)，誤差在±15%的范圍內(nèi)。精確度要求：血糖濃度＜5.6mmol/L時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)差＜0.42mmol/L；血糖濃度≥5.6mmol/L ，變異系數(shù)（CV）＜7.5%。

影響血糖儀檢測(cè)結(jié)果的主要因素

紅細(xì)胞壓積、干擾物質(zhì)、溫濕度、血樣以及操作者相關(guān)技術(shù)因素等。

紅細(xì)胞壓積對(duì)血糖儀影響較大

相同血糖水平下，過(guò)高的紅細(xì)胞壓積會(huì)導(dǎo)致較低的血糖結(jié)果，過(guò)低的紅細(xì)胞壓積會(huì)導(dǎo)致較高的血糖結(jié)果。導(dǎo)致紅細(xì)胞壓積升高的原因有：新生兒，血細(xì)胞增多癥（真性紅細(xì)胞增多癥可高達(dá)80%），脫水狀態(tài)（大量出汗），嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，大面積燒傷。導(dǎo)致紅細(xì)胞壓積降低的原因有：透析，貧血，充血性心力衰竭，癌癥，懷孕，輸液過(guò)多等，無(wú)論是全血還是血漿校準(zhǔn)的血糖儀都會(huì)或多或少受紅細(xì)胞壓積的影響，所以檢測(cè)時(shí)應(yīng)盡量選擇受紅細(xì)胞壓積影響較小的血糖儀。

表1　各科室疾病常見(jiàn)干擾物質(zhì)對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響

溫濕度對(duì)儀器的影響

所有血糖檢測(cè)試紙的化學(xué)反應(yīng)速率都會(huì)受溫濕度的影響，溫度高時(shí)快，低時(shí)慢。儀器自身有公式來(lái)計(jì)算溫度補(bǔ)償，保證準(zhǔn)確性的溫度范圍越寬越好。隨著時(shí)間的推遲，濕度會(huì)影響所有試紙的穩(wěn)定性，但正確的存儲(chǔ)能夠減少潮濕的影響。

不同血樣校準(zhǔn)的血糖儀檢測(cè)結(jié)果不同

血糖儀檢測(cè)的是毛細(xì)血管全血葡萄糖，而實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的是靜脈血清或血漿葡萄糖，因此兩者檢測(cè)結(jié)果有所偏差。采用血漿校準(zhǔn)的血糖儀檢測(cè)數(shù)值空腹時(shí)與實(shí)驗(yàn)室數(shù)值較接近，餐后或服糖后毛細(xì)血管葡萄糖會(huì)略高于靜脈血糖；若用全血校準(zhǔn)的血糖儀檢測(cè)，空腹時(shí)較實(shí)驗(yàn)室數(shù)值低12%左右，餐后或服糖后毛細(xì)血管葡萄糖與靜脈血漿血糖較接近。含有抗凝劑的全血血樣應(yīng)該在30分鐘內(nèi)被測(cè)試完成，否則檢測(cè)結(jié)果將有偏差。

操作者技術(shù)因素影響

操作不當(dāng)、血量不足、局部擠壓、更換試紙批號(hào)校正碼未換或試紙保存不當(dāng)?shù)榷紩?huì)影響血糖檢測(cè)的準(zhǔn)確性。

血糖檢測(cè)操作規(guī)范流程

準(zhǔn)備采血工具、血糖儀和血糖試紙，嚴(yán)格按照血糖儀操作說(shuō)明書的要求進(jìn)行操作，并在血糖儀產(chǎn)品適宜的操作溫度范圍內(nèi)進(jìn)行測(cè)量；清潔采血部位（如指腹側(cè)面），可用肥皂和溫水將手（尤其是采血部位）洗干凈，并用干凈的餐巾紙或棉球擦干；清潔后將采血部位所在的手臂自然下垂片刻，然后按摩采血部位并使用適當(dāng)?shù)牟裳鳙@得足量的血樣，切勿以擠壓采血部位獲得血樣，否則組織間液進(jìn)入會(huì)稀釋血樣而干擾血糖測(cè)試結(jié)果。建議一次性吸取足量的血樣量；在測(cè)試中不要按壓或移動(dòng)血糖試紙、血糖儀等。

由于操作不規(guī)范所致的常見(jiàn)問(wèn)題

1.取血部位消毒和采血的問(wèn)題：

·指尖消毒時(shí)，錯(cuò)誤地使用了碘酒、碘伏等含有碘

成分的消毒劑；

·用酒精消毒后未待手指完全干燥即采血；

·采血部位不當(dāng)：如在手指正中，患者感覺(jué)很疼；

·采血深度不夠?qū)е卵獦硬蛔悖?/p>

·采血后過(guò)分?jǐn)D壓采血部位以形成血滴可混有少量細(xì)胞間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)液；

2.儀器的操作方法不正確：

·操作時(shí)環(huán)境溫度不在血糖儀正常工作溫度范圍內(nèi)；

·使用了靜脈血加樣或提示音響后繼續(xù)加樣；

·在血糖儀屏幕出現(xiàn)血滴符號(hào)前加樣；

·試紙未能插入到測(cè)試部位底部；

·測(cè)試時(shí)未進(jìn)行調(diào)碼，使結(jié)果產(chǎn)生較大誤差；

·吸血時(shí)不是一次吸取足夠的血，而是二次吸血；

·滴血后未及時(shí)將試紙插入血糖儀。

適合于不同疾病血糖儀的選擇

適合內(nèi)分泌科疾病的血糖儀

疾病種類：糖尿病急性并發(fā)癥、未控制的糖尿?。ǜ哐前檠萘坎蛔悖?、反復(fù)發(fā)生空腹高血糖大于16.7mmol/L、HbA1c高于上限、100%代謝不穩(wěn)定的糖尿病血糖波動(dòng)在2.8～16mmol/L之間。

病人特點(diǎn)：低血糖事件發(fā)生率高、紅細(xì)胞壓積水平升高。

治療特點(diǎn)：強(qiáng)化胰島素治療，血糖監(jiān)測(cè)頻率高。

血糖儀選擇：血糖監(jiān)測(cè)頻率高，應(yīng)選擇操作步驟簡(jiǎn)便的血糖儀，減少因操作失誤帶來(lái)的數(shù)值偏差，如免調(diào)碼血糖儀；抗干擾能力強(qiáng)，血糖數(shù)值準(zhǔn)確，如選擇采用葡萄糖脫氫酶技術(shù)的血糖儀；低血糖事件發(fā)生率高，應(yīng)選擇在低葡萄糖濃度范圍內(nèi)檢測(cè)更精準(zhǔn)的血糖儀；紅細(xì)胞壓積水平升高，應(yīng)選擇血糖儀技術(shù)參數(shù)寬泛、紅細(xì)胞壓積范圍廣、試紙有效期長(zhǎng)的血糖儀。

適合心內(nèi)科疾病的血糖儀

疾病種類：隱形冠心病、心絞痛發(fā)作性冠心病、心肌梗死性冠心病、糖尿病性心肌病。

病人特點(diǎn)：吸氧、紅細(xì)胞壓積水平改變。

治療特點(diǎn)：降糖治療、降脂治療、降壓治療、抗凝治療、抗氧化、抗炎治療。

血糖儀選擇：操作步驟簡(jiǎn)便，減少因操作失誤帶來(lái)的數(shù)值偏差，如選擇免調(diào)碼血糖儀；注意吸氧病人，應(yīng)選擇不受氧氣干擾的血糖儀，如采用葡萄糖脫氫酶技術(shù)的血糖儀可應(yīng)用于吸氧患者；患者紅細(xì)胞壓積水平多發(fā)生改變，應(yīng)選擇技術(shù)參數(shù)寬泛、紅細(xì)胞壓積范圍廣的血糖儀。

適合腎內(nèi)科疾病的血糖儀

疾病種類：急性腎臟疾病、慢性腎臟疾病、糖尿病合并腎臟疾病。

病人特點(diǎn)：透析、吸氧、紅細(xì)胞壓積水平改變。

治療特點(diǎn)：降壓治療、抗感染治療、透析治療。

血糖儀選擇：操作步驟簡(jiǎn)便，減少因操作失誤帶來(lái)的數(shù)值偏差，如選擇免調(diào)碼血糖儀；注意吸氧病人，應(yīng)選擇不受氧氣干擾的血糖儀，如采用葡萄糖脫氫酶技術(shù)的血糖儀可應(yīng)用于吸氧患者；患者紅細(xì)胞壓積水平多發(fā)生改變，應(yīng)選擇技術(shù)參數(shù)寬泛、紅細(xì)胞壓積范圍廣的血糖儀。

適合ICU/CCU重癥監(jiān)護(hù)科室的血糖儀

疾病種類：重癥感染與感染性休克、急性肺損傷、呼吸窘迫綜合征、慢性阻塞性肺病加重患者、重癥侵襲性真菌感染、低血容量休克、血管內(nèi)導(dǎo)管術(shù)后。

病人特點(diǎn)：血糖異常發(fā)生率高、血糖波動(dòng)大、危重、持續(xù)吸氧。

治療特點(diǎn)：心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)補(bǔ)液。

血糖儀選擇：操作步驟簡(jiǎn)便，減少因操作失誤帶來(lái)的數(shù)值偏差，如選擇免調(diào)碼血糖儀；血糖異常發(fā)生率高、血糖波動(dòng)大，如選擇技術(shù)參數(shù)寬泛、紅細(xì)胞壓積范圍廣、在任意葡萄糖濃度范圍內(nèi)均檢測(cè)精準(zhǔn)的血糖儀；注意采集血液標(biāo)本類型和吸氧病人，如選擇采用葡萄糖脫氫酶技術(shù)的血糖儀，可應(yīng)用于動(dòng)脈血、靜脈血、毛細(xì)血管指尖全血以及吸氧病人。

適合圍手術(shù)期科室的血糖儀

疾病種類：肝膽、胃腸、乳腺、骨科、泌尿。

病人特點(diǎn)：手術(shù)治療、應(yīng)激性高血糖發(fā)生率高、感染發(fā)生率高、吸氧。

治療特點(diǎn)：術(shù)前、中、后的血糖管理。

血糖儀選擇：操作步驟簡(jiǎn)便，減少因操作失誤帶來(lái)的數(shù)值偏差，如選擇免調(diào)碼血糖儀；注意采集血液標(biāo)本類型和吸氧患者，如選擇采用葡萄糖脫氫酶技術(shù)的血糖儀可以應(yīng)用于動(dòng)脈血、靜脈血、毛細(xì)血管指尖全血以及吸氧病人；應(yīng)激性高血糖發(fā)生率高，應(yīng)選擇技術(shù)參數(shù)寬泛的血糖儀。

適合婦產(chǎn)科的血糖儀

疾病種類：妊娠期間的糖尿病、妊娠期糖尿病。

病人特點(diǎn)：紅細(xì)胞壓積水平低。

治療特點(diǎn)：胰島素強(qiáng)化治療，血糖監(jiān)測(cè)頻率高。

血糖儀選擇：操作步驟簡(jiǎn)便，減少因操作失誤帶來(lái)的數(shù)值偏差，如選擇免調(diào)碼血糖儀；孕婦紅細(xì)胞壓積水平低，應(yīng)選擇技術(shù)參數(shù)寬泛、紅細(xì)胞壓積范圍廣的血糖儀。

患者教育

患者教育包括規(guī)范化的血糖測(cè)試和記錄、血糖結(jié)果的解讀及如何通過(guò)糖尿病教育使糖尿病患者認(rèn)識(shí)到血糖監(jiān)測(cè)的重要性，血糖測(cè)試結(jié)果本身對(duì)疾病的改善作用不大，需要醫(yī)護(hù)人員和患者共同討論血糖測(cè)試的結(jié)果并采取措施積極改變個(gè)體行為和調(diào)整治療方案，才能使血糖監(jiān)測(cè)成為有效的糖尿病自我管理的工具。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.12.006