◆文 顏嘉楣

女性更年期常見(jiàn)病之十一——糖尿病

（接7 月上）

女性更年期糖尿病的藥物治療

主要口服降糖藥物

根據(jù)作用機(jī)制不同，分為促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類）、雙胍類、噻唑烷二酮類胰島素增敏劑、α-糖苷酶抑制劑、二基肽酶-VI(DPP-VI)抑制劑等。藥物選擇應(yīng)基于2 型糖尿病的兩個(gè)主要病理生理改變——胰島素抵抗和胰島素分泌受損來(lái)考慮。此外，患者的血糖波動(dòng)特點(diǎn)、年齡、體重、重要臟器功能等也是選擇藥物時(shí)要充分考慮的重要因素。聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)采用具有機(jī)制互補(bǔ)的藥物，以增加療效、降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

雙胍類：此類藥物能減少肝糖生成，促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖，加速糖的無(wú)氧酵解，減少糖在腸道中的吸收。有降脂和減少尿酸作用。適用于2 型糖尿病，尤其肥胖者應(yīng)為首選藥物。制劑有苯乙雙胍、二甲雙胍。目前最為常用的是二甲雙胍。雙胍類藥物罕見(jiàn)的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒。二甲雙胍引起者極少，雙胍類藥物禁用于腎功能不全（血肌酐水平男性＞1.5mg/dL，女性＞1.4mg/dL 或腎小球?yàn)V過(guò)率＜60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。在做造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍。二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應(yīng)。胃腸道癥狀見(jiàn)于10%病人，可有腹部不適、厭食、惡心、腹瀉，偶有口干或金屬味。許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為2 型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥。臨床試驗(yàn)顯示，二甲雙胍可以使HbA1c 下降1%～2%并可使體重下降。在UKPDS 試驗(yàn)中，二甲雙胍還被顯示可減少肥胖2 型糖尿病患者心血管事件和死亡。

磺脲類：此類藥物主要作用于胰島B 細(xì)胞表面的磺脲類受體，促進(jìn)胰島素分泌。適用于胰島B 細(xì)胞尚有功能，而無(wú)嚴(yán)重肝、腎功能障礙的糖尿病患者?；请孱愃幬锶绻褂貌划?dāng)會(huì)導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者當(dāng)中；磺脲類藥物還可以導(dǎo)致體重增加。臨床試驗(yàn)顯示，磺脲類藥物可以使HbA1c 降低1%～2%，是目前許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病指南中推薦的控制2 型糖尿病患者高血糖的主要用藥。磺脲類藥物有甲苯磺丁脲；格列本脲；格列齊特；格列吡嗪；格列喹酮；格列美脲等?；请孱愃幬镞€有一些緩釋和控釋劑型，如格列齊特緩釋片，格列吡嗪控釋片等。

苯甲酸衍生物類促泌劑：包括瑞格列奈及那格列奈。本類藥物主要通過(guò)刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)，可降低HbA1c 0.3%～1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨(dú)使用或與其他降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）。格列奈類藥物的常見(jiàn)副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕。

α-糖苷酶抑制劑：能選擇性作用于小腸粘膜刷狀緣上的葡萄糖苷酶，抑制多糖及蔗糖分解成葡萄糖，延緩碳水化合物的消化，減少葡萄糖吸收。能改善餐后血糖的高峰。主要包括阿卡波糖、伏格列波糖等。α-糖苷酶抑制劑可使HbAlc 下降0.5%～0.8%，α-糖苷酶抑制劑的常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。

噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）：通過(guò)激活核受體PPARγ，增強(qiáng)周圍組織對(duì)胰島素的敏感性，如增加脂肪組織葡萄糖的吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)，抑制血漿FFA 釋放，抑制肝糖釋放，加強(qiáng)骨骼肌合成葡萄糖等來(lái)減輕胰島素抵抗。適用于以胰島素抵抗為主的肥胖2 型糖尿病。臨床試驗(yàn)顯示，噻唑烷二酮類藥物可以使HbA1c下降1.0%～1.5%。主要包括羅格列酮、吡格列酮。體重增加和水腫是噻唑烷二酮類藥物的常見(jiàn)副作用。噻唑烷二酮類藥物的使用還與骨折和心衰風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

二基肽酶-VI(DPP-IV) 抑制劑：DPP-IV 抑制劑通過(guò)抑制二肽基肽酶-IV而減少GLP-1 在體內(nèi)的失活，增加GLP-1 在體內(nèi)的水平。GLP-1 以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。在包括中國(guó)2 型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示西格列汀可使HbA1c 降低1.0%。目前國(guó)內(nèi)上市的DPP-IV 抑制劑為西格列汀和沙格列汀。

胰島素治療

胰島素的種類，按來(lái)源分類，有動(dòng)物胰島素（豬、牛）和基因重組人胰島素。人胰島素的制劑免疫反應(yīng)較輕，不易產(chǎn)生抗體；按起效時(shí)間分成不同類型制劑，有①短效胰島素起效快，而作用時(shí)間短。常規(guī)屬于短效胰島素，制劑透明；②中效胰島素，起效時(shí)間、峰值和作用時(shí)間皆較短效胰島長(zhǎng)，最常用的是NPH；③預(yù)混胰島素50R，50%NPH 胰島素和50%常規(guī)胰島素的混合液； 30R，70%NPH 胰島素和30%正規(guī)胰島素的混合液；④超短效胰島素類似物，合成的胰島素類似物，餐時(shí)注射，作用時(shí)間短。有賴脯胰島素和門(mén)冬胰島素兩種；⑤長(zhǎng)效胰島素類似物，合成的胰島素類似物，作用時(shí)間長(zhǎng)，作為基礎(chǔ)量胰島素的補(bǔ)充，如甘精胰島素和地特胰島素；⑥超長(zhǎng)效胰島素類似物，合成的胰島素類似物，作用時(shí)間更長(zhǎng)，如德谷胰島素。

女性更年期糖尿病的手術(shù)治療

2010 年中國(guó)2 型糖尿病防治指南推薦的腹腔鏡操作減肥手術(shù)，手術(shù)方式主要有2 種：可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)、胃旁路術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥主要是肥胖癥伴2 型糖尿病并符合下列條件者：①BMI ≥35kg/m2，伴2 型糖尿?。虎贐MI 32 ～34.9kg/m2，伴2 型糖尿病，經(jīng)過(guò)口服藥物聯(lián)合胰島素治療6 個(gè)月以上HbA1c ≥7%；③年齡在18 ～60 歲之間；④2 型糖尿病病程≤5 年；⑤胰島自身免疫抗體測(cè)定陰性，C 肽水平不低于0.3mg/L；⑥無(wú)其他腹部手術(shù)的禁忌癥。

女性更年期糖尿病的飲食療法

對(duì)于更年期糖尿病無(wú)癥狀或少癥狀者，適當(dāng)節(jié)制飲食即可，但有效飲食中必須含有足夠的營(yíng)養(yǎng)及適當(dāng)比例的糖、蛋白質(zhì)和脂肪。

飲食治療的原則

控制總熱量和體重。減少食物中的脂肪含量，尤其是飽和脂肪酸含量，增加食物纖維含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的所占比例合理。蛋白質(zhì)按成人每日每千克標(biāo)準(zhǔn)體重0.8 ～1.2g（平均1.0g）計(jì)算，占總熱量的15%～20%。脂肪占30%～35%以下，其余為糖類。肥胖者應(yīng)使體重緩慢下降到正常標(biāo)準(zhǔn)的5%以下，宜選擇粗纖維飲食?？刂粕攀晨偰芰康臄z入，合理均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。維持合理體重，超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3 ～6個(gè)月期間體重減輕5%～10%。消瘦患者應(yīng)通過(guò)均衡的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長(zhǎng)期維持理想體重。

各種食物的攝入標(biāo)準(zhǔn)

脂肪：膳食中脂肪所提供的能量不超過(guò)總能量的30%，飽和脂肪酸的攝入量不超過(guò)總能量的10%。食物中膽固醇攝入量＜300mg/日。

碳水化合物：膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%～60%。食物中應(yīng)富含膳食纖維。

蛋白質(zhì)：腎功能正常者，推薦蛋白質(zhì)的攝入量占總能量的10%～15%，有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量＜0.8g/ kg 體重/日；從GFR 下降起，即應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食＜0.6g/kg 體重/日，并同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方a-酮酸制劑。

飲酒：不推薦糖尿病患者飲酒。每日不超過(guò)1 ～2 份標(biāo)準(zhǔn)量（一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒350ml，紅酒150ml 或低度白酒45ml，各約含酒精15g）。

食鹽：食鹽攝入量限制在每天6g 以內(nèi)，高血壓患者更應(yīng)嚴(yán)格限制攝入量。

應(yīng)付饑餓感的辦法

饑餓感是糖尿病人經(jīng)常遇到的一種反應(yīng)。它因糖尿病而引起，也將因糖尿病病情的好轉(zhuǎn)及病人的適應(yīng)調(diào)節(jié)而減輕或消失。

這些辦法可以用來(lái)應(yīng)付饑餓感的發(fā)生：一是減少細(xì)糧攝入，多增加一些纖維食物；二是適當(dāng)多吃些低熱量、高容積的蔬菜；三是用一些食療方來(lái)加餐，以緩解饑餓感。

糖尿病患者要少吃的食物

少吃水果：水果中含有較多的果糖和葡萄糖，而且能被機(jī)體迅速吸收，引起血糖增高。因此，重癥糖尿病病人，不宜吃過(guò)多的水果。

不能飲酒：酒類每克中含14.64 千焦（3.5 千卡）熱量，為高熱量食物，有消耗體內(nèi)熱量的作用。過(guò)量的酒類可以發(fā)生高脂血癥或造成代謝紊亂，使肝臟負(fù)擔(dān)加重。糖尿病病人在飲酒時(shí)，進(jìn)食一些碳水化合物的食物，血糖即可升高，使糖尿病失去控制。常飲酒而不吃食物，可抑制肝糖原的分解，使血中葡萄（葡萄食品）糖量減少，出現(xiàn)低血糖（血糖食品）癥狀。因此，重癥糖尿病合并肝膽疾病者，尤其是正在使用胰島素和口服降血糖藥物的患者，要嚴(yán)禁飲酒。

少吃高糖多鹽食物：對(duì)于糖尿病的認(rèn)識(shí)，醫(yī)生們通常是把限制飲食，特別是限制進(jìn)食含糖高的食品，作為重要的防治方法來(lái)指導(dǎo)患者。但是，對(duì)限制鹽的攝入量則很少引起注意?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，過(guò)多的鹽，具有增強(qiáng)淀粉酶活性而促進(jìn)淀粉消化（消化食品），促進(jìn)小腸吸收游離葡萄糖的作用，可引起血糖濃度增高而加重病情。因此，糖尿病病人也不宜多吃鹽。

可供參考的健康食譜

南瓜湯：南瓜250g，煮熟服，每日2 次，30 天為一個(gè)周期。

綠茶蒸鯽魚(yú)：魚(yú)、綠茶，取500g 鯽魚(yú)一條，去腮、腸、內(nèi)臟(留下魚(yú)鱗)，腹內(nèi)裝滿綠茶，置盤(pán)中，放蒸鍋內(nèi)清蒸，熟透即可供用。

枸杞兔肉：兔肉200g、枸杞子15g，共煮爛，食鹽調(diào)味服，每日1 次，15 天為一個(gè)周期。

豬胰湯：豬胰1 具、生薏米30g、黃芪60g、淮山藥120g。先將豬胰洗凈，入群藥煎煮做湯，供用。

蘿卜粥：大蘿卜5 個(gè)、粳米50g。將蘿卜洗凈煮熟，絞汁備用。將粳米淘凈，加入蘿卜汁，若汁少，可加入適量水煮，米熟成粥。適量飲服，早、晚各1 次。

三豆飲：綠豆、赤小豆、黑大豆各等份。將上述三種豆子各等份加入鍋中，加水煮至爛熟，吃豆飲湯，常服。

苦瓜炒青椒：苦瓜500g，瘦豬肉、青辣椒各適量。先將切好的豬肉炒至將熟，再放入洗凈、切絲的嫩苦瓜(去瓤)與青椒、豬肉共炒熟，可用之佐餐。每日1 次，夏季可常服。

山藥粥：山藥片60g、粳米150g，鹽、味精少許。將山藥片洗凈，粳米淘凈，倒入鍋中加溫水適量，用文火煮至米爛成粥，加鹽和味精攪勻即可食用，每日2 次。

生津滋胃飲：綠豆30g、鮮青果25個(gè)、竹葉5g、橙子1 個(gè)。將青果去核，橙子帶皮切碎，用洗凈的綠豆、竹葉共置于鍋內(nèi)，加水適量，文火煎煮1 小時(shí)即成。

控制目標(biāo) 目標(biāo)值血糖（mmol/L） 空腹 3.9 ～7.2 mmol/l (70 ～130 mg/dl)非空腹 ≤10.0 mmol/l (180 mg/dl)HbA1c（%） ＜7.0血壓（mmHg） ＜130/80 HDL-C（mmol/l）女性 ＞1.3(50mg/dl）TG（mmol/l） ＜1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病 ＜2.6 (100mg/dl)合并冠心病 ＜1.8(70mg/dl)體重指數(shù)（BMI，kg/m2） ＜24尿白蛋白/肌酐比(mg/mmol) 男性女性尿白蛋白排泄率 ＜2.5(或22mg/g)＜3.5(或31mg/g)＜20μg/min(30mg/d)主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周） ≥150

女性更年期糖尿病的運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)也是糖尿病的基本治療方法之一。應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況，選擇合適的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，量力而行，循序漸進(jìn)，貴在堅(jiān)持。運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度、頻率應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況而定。一般推薦中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動(dòng)），運(yùn)動(dòng)時(shí)間每周至少150 分鐘。血糖＞14 ～16mmol/L、有明顯的低血糖癥或血糖波動(dòng)、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者，暫不適宜運(yùn)動(dòng)。

更年期女性糖尿病的預(yù)防

處于更年期的女性也是糖尿病的易發(fā)病人群，更年期女性需要預(yù)防糖尿病，那么如何預(yù)防呢？糖尿病的預(yù)防包括糖尿病教育、血糖監(jiān)測(cè)、以及其他心血管疾病危險(xiǎn)因子的檢測(cè)和控制、增加運(yùn)動(dòng)量、均衡飲食、藥物預(yù)防等幾個(gè)方面。

健康教育

一般倡導(dǎo)“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理健康”的健康四大基石觀念。健康教育是預(yù)防糖尿病發(fā)生的關(guān)鍵一環(huán)。通過(guò)健康教育或自己查資料了解相關(guān)信息，找到保持心理健康的方式并長(zhǎng)期堅(jiān)持。

血糖監(jiān)測(cè)

更年期的女性不論有無(wú)糖尿病家族史，都應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)血糖。

糖化血紅蛋白（HbA1c）

HbA1c 是評(píng)價(jià)長(zhǎng)期控制血糖的金指標(biāo)，也是指導(dǎo)臨床治療方案調(diào)整的重要依據(jù)之一。標(biāo)準(zhǔn)的HbA1c 檢測(cè)方法的正常值范圍為4%～6%，在治療之初建議每3 個(gè)月檢測(cè)1 次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每3 ～6 個(gè)月檢查一次。對(duì)于患有貧血和血紅蛋白異常性疾病的患者，HbA1c 的檢測(cè)結(jié)果是不可靠的。可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白來(lái)評(píng)價(jià)血糖的控制。

自我血糖監(jiān)測(cè)

自我血糖監(jiān)測(cè)是指糖尿病患者在家中開(kāi)展的血糖檢測(cè)，用以了解血糖的控制水平和波動(dòng)情況，是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。

自我血糖監(jiān)測(cè)的方案

①因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)4 ～7 次血糖或根據(jù)治療需要監(jiān)測(cè)血糖，直到血糖得到控制。

②僅采用生活方式干預(yù)控制血糖的患者，可根據(jù)需要有目的的通過(guò)血糖監(jiān)測(cè)了解飲食控制和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響來(lái)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)。

③使用口服降糖藥者可每周監(jiān)測(cè)2 ～4 次空腹或餐后血糖或在就診前的一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)3 天，每天監(jiān)測(cè)7 點(diǎn)血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。

④使用胰島素治療者可根據(jù)胰島素治療方案進(jìn)行相應(yīng)的血糖監(jiān)測(cè)：使用基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹血糖并根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量；使用預(yù)混胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖并根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量和根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量； 使用餐時(shí)胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量。

其他心血管疾病危險(xiǎn)因子的監(jiān)測(cè)和控制

2 型糖尿病的治療除了降糖之外，血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用也至關(guān)重要。糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂，包括LDL-C、TC、TG 及HDL-C。用調(diào)脂藥物者還應(yīng)在用藥后定期評(píng)估療效和副作用。血壓在患者每次就診時(shí)均應(yīng)測(cè)量。

增加運(yùn)動(dòng)量

適量運(yùn)動(dòng)可適當(dāng)緩解更年期女性普遍肥胖的這一狀況，如打球、跳舞、爬山等。運(yùn)動(dòng)量的大小要根據(jù)自己的身體實(shí)際情況來(lái)調(diào)節(jié)，不宜過(guò)大也不宜過(guò)小。

均衡飲食

保持良好的飲食習(xí)慣，遵循少食多餐的原則。多吃粗糧雜糧，豆類果類，少吃含糖量高的食物和油膩食物。另外，醫(yī)學(xué)上要求糖尿病患者盡量不喝酒。

藥物預(yù)防

更年期女性易患糖尿病主要是因?yàn)榇萍に販p少而引起的一系列問(wèn)題，所以應(yīng)服用一些增加和補(bǔ)充雌激素的藥物（如意泰麗）或食物維生素來(lái)改善內(nèi)分泌環(huán)境。