廣東省佛山市第一人民醫(yī)院（528000）張梅云 馬綺文 董惠明

注射用英夫利西單抗又名類克，是一種腫瘤壞死因子（TNF-α）拮抗劑，能改善關(guān)節(jié)功能，阻止關(guān)節(jié)破壞，主治強直性脊柱炎，銀屑病關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等相關(guān)性炎癥，類克已成為目前世界上應(yīng)用人數(shù)最多的生物制劑[1]。強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是風(fēng)濕科常見的慢性進行性自身免疫性疾病以侵犯骨骼關(guān)節(jié)、外周大關(guān)節(jié)及脊柱關(guān)節(jié)為主，最終可導(dǎo)致脊柱關(guān)節(jié)畸形，強直喪失正常功能。本院風(fēng)濕免疫科應(yīng)用類克治療36例AS，經(jīng)過精心地護理，治療期間所有患者都沒有發(fā)生其他并發(fā)癥，效果肯定，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院風(fēng)濕免疫科在2013年3月～2015年3月應(yīng)用類克（注冊證號為20060024，由西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)）治療AS患者有36例，他們均符合1984年美國紐約修訂的AS分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，病情處于活動期，均排除有嚴(yán)重心肝腎功能不全、結(jié)核病、感染性疾病、血液病和孕期哺乳期婦女。其中33例患者為男性，3例患者為女性，年齡13～54歲，共靜脈滴注類克169例次。

1.2 方法 類克每次劑量為3mg／kg靜脈滴注，每瓶為100mg，所有患者均采用第0、2、6周及以后每8周用藥1次。

1.3 療效觀察指標(biāo) 類克治療AS療效評價指標(biāo)包括：晨僵、外周關(guān)節(jié)腫痛、腰背痛等臨床癥狀，C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率(ESR)和Bath AS活動性指數(shù)(BASDAI)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5 結(jié)果 36例AS應(yīng)用類克治療0、2、6周后晨僵、外周關(guān)節(jié)腫痛、腰背痛等臨床癥狀明顯緩解，見附表1；CRP、ESR和BASDAI與治療前相比明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見附表2。全部患者沒有發(fā)生其他并發(fā)癥，僅1例出現(xiàn)不良反應(yīng)，經(jīng)調(diào)整輸液速度后再無出現(xiàn)不良反應(yīng)。

附表1 患者臨床癥狀改善情況(例)

附表2 患者CRP、ESR、BASDAl改善情況

2 護理

2.1 心理護理 由于AS是慢性進行性疾病，患者往往思想負(fù)擔(dān)重，再加上類克是生物制劑，價格昂貴，對患者來說經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較大，自然對其治療效果期望很高，初次使用類克十分擔(dān)心不良反應(yīng)等。醫(yī)護人員應(yīng)針對患者不同的心理需求，做好心理護理，并詳細(xì)介紹類克的主要特點、藥理作用、治療過程、不良反應(yīng)及其應(yīng)對措施，讓療效好的患者講述經(jīng)驗和體會，使新患者增強治療信心，并強調(diào)堅持治療的重要性，讓患者順利完成治療[3]。

2.2 用藥護理

2.2.1 正確執(zhí)行藥物保存方法 類克屬于生物制劑，未開封前一定要在2℃～8℃的冰箱內(nèi)保存，不可冷凍。它要現(xiàn)配現(xiàn)用。

2.2.2 藥物配制方法 ①除去藥瓶的塑料蓋用75%酒精消毒藥瓶頂部。②將21號或更小針頭的注射器針頭傾斜30°插入藥瓶膠塞，沿瓶壁注入無菌注射用水10ml，輕輕旋轉(zhuǎn)瓶子，使藥粉溶解，以減少泡沫的產(chǎn)生。避免用力搖晃，嚴(yán)禁振蕩，若溶解過程中出現(xiàn)泡沫，放置5分鐘后，可見無色或淡黃色的溶液，泛乳白色光。由于類克是一種蛋白質(zhì)，溶液可能會出現(xiàn)半透明微粒，如果出現(xiàn)變色、其它物質(zhì)或不透明微粒，則不能繼續(xù)使用[4]。③從0.9%氯化鈉注射液250ml中抽出10ml液體量棄去。④將類克稀釋液全部注入該輸液瓶或袋中，這樣就能控制液體總量，保證藥物濃度，達(dá)到入速和計量的準(zhǔn)確性。然后輕輕混合后靜脈滴注。

2.2.3 藥物注射方法 另備一袋0.9%氯化鈉注射液100ml進行滴注前后沖管，以免浪費藥液，用專用的輸液管及調(diào)速器進行靜脈滴注配制好的類克。滴速從10 mL/h開始，每隔15分鐘調(diào)整滴速1次，逐漸調(diào)至20mL/h、40mL/h、80mL/h、150mL/h為止，以150mL/h靜滴半小時后調(diào)至250mL/h直到輸液完畢，總的輸液時間不少于2小時。

2.2.4 密切觀察輸液過程及對癥處理 由于類克屬于生物制劑，有些人會對它產(chǎn)生過敏，因此輸液過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無出現(xiàn)皮疹瘙癢、惡心嘔吐、頭痛眩暈、心悸氣促等藥物變態(tài)反應(yīng)。如果出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)立即停止輸入類克，改換生理鹽水并通知醫(yī)生，如變態(tài)反應(yīng)不嚴(yán)重，可給予抗過敏藥物，待癥狀減輕后繼續(xù)輸入類克，重新從10mL/h滴速開始，觀察患者沒有不良反應(yīng)后再按照之前方法依次調(diào)快速度[5]。本組發(fā)生不良反應(yīng)僅1例，為13歲的男性患者，當(dāng)?shù)谝淮蔚巫㈩惪怂俣日{(diào)至150mL/h時，患者出現(xiàn)心悸，測心率為110次/分，立即停止輸入類克，改換生理鹽水并通知主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑予密切觀察半小時后患者心率恢復(fù)正常，重新滴注類克從10 mL/h開始，觀察患者沒有不良反應(yīng)后再按照之前方法依次調(diào)快速度為100mL/h直到輸液完畢，患者再無出現(xiàn)不良反應(yīng)。之后，此患者每次滴注類克速度最快調(diào)為100mL/h，至輸液完畢，均無出現(xiàn)不良反應(yīng)。如變態(tài)反應(yīng)嚴(yán)重或出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)即刻停藥，并給予吸氧、糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥等對癥處理。

2.3 健康教育

2.3.1 類克屬于免疫抑制劑，所以要預(yù)防感染。輸液房間保持溫度22°C～26°C，濕度40%～60%為宜。在輸注類克治療過程中應(yīng)盡量減少探視，避免細(xì)菌感染。不要到人多擁擠、空氣污濁的地方，預(yù)防感冒。囑患者接受疫苗注射或手術(shù)前應(yīng)向醫(yī)生咨詢，并告知有類克的用藥史。

2.3.2 因為使用類克相隔的時間較長，令人容易遺忘，所以要加強宣教，建立病人信息、藥物使用登記本，下次治療前給病人打電話預(yù)約，以提高用藥的依從性。囑患者定期門診復(fù)診，不適就診。

3 體會

護理人員在使用類克時應(yīng)正確掌握藥物的保存及配制方法，嚴(yán)格無菌操作，使用專用的輸液器及調(diào)速器。在輸注時必須安排能熟練操作并配合搶救工作、有經(jīng)驗的護士執(zhí)行，輸注過程中嚴(yán)密觀察患者的不良反應(yīng)，同時留意患者是否有訴說不適，以便及時發(fā)現(xiàn)異常給予處理，方能更好地預(yù)防及減少類克的不良反應(yīng)，提高應(yīng)用類克的安全性。另外，類克治療AS療效顯著，值得大力推廣。