北京市豐臺區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（100141）付海波

冠心病是由于動脈粥樣硬化斑塊阻塞冠狀動脈造成冠狀動脈狹窄、心肌缺血[1]。冠心病的終點事件包括心肌梗死、猝死、心衰等，具有極大的遠期影響和潛在性的危害[2]。隨著人們生活水平的提高和翻天覆地的環(huán)境變化，冠心病的發(fā)病率和死亡率都呈逐年增長的趨勢。因此其預防和治療措施就顯得至關重要。而社區(qū)治療恰能為院外冠心病患者提供長期的、規(guī)范化的管理，密切關注患者的病情變化，監(jiān)督指導患者進行合理用藥，幫助患者預防冠心病的諸多危險因素[3]。因此，我院聯(lián)合社區(qū)開展了冠心病患者規(guī)范化管理的研究，探究其在降低冠心病終點事件及提高患者依存性方面的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取自2012年9月～2013年6月在我院心內(nèi)科辦理出院回歸某一社區(qū)的冠心病患者200例，將他們隨機分成對照組和管理組，每組各100例。對照組100例患者中，男59例，女41例，患者年齡最小47歲，最大77歲，平均年齡（56.3±3.5）歲，初中以上學歷患者68例，初中及初中以下學歷的患者32例，其中有冠心病家族史的者30例，吸煙21例，肥胖40例，高血脂41例，高血壓89例。管理組100例患者中男58例，女42例，年齡最小48歲，最大76歲，平均年齡（55.9±3.4）歲，初中以上學歷患者67例，初中及初中以下學歷患者33例，其中有冠心病家族史的者31例，吸煙23例，肥胖41例，高血脂39例，高血壓91例。排除有精神病病史及合并其他嚴重疾病者。所有納入對象均簽署知情同意書，一般狀況平穩(wěn)。兩組患者在性別，平均年齡，平均學歷，家族史，危險因素等方面沒有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法 對管理組患者進行規(guī)范化社區(qū)管理，內(nèi)容包括。

附表1 兩組患者不同終點事件發(fā)生率的比較(n，%)

附表2 兩組患者依存性的比較(n，%)

1.2.1 建立患者的個人健康檔案，充分了解患者的一般情況和病情相關內(nèi)容，根據(jù)患者的不同情況制定個性化的管理方案。

1.2.2 普及對冠心病患者及其家屬的健康教育，使其了解冠心病的發(fā)生發(fā)展過程、危險因素、危害及防治措施。

1.2.3 調(diào)整患者的日常飲食，低鹽低脂高纖維素，盡量避免油炸、高糖食物；做好患者的戒煙工作，讓患者充分認識到煙草對冠心病的危害；每周定期組織安全合理、有效率的有氧運動，避免劇烈運動引起的不適；對冠心病患者進行心理干預，加強社區(qū)醫(yī)生與患者的聯(lián)系，消除患者緊張焦慮、消極、恐懼不安等不良情緒，減輕患者的心理負擔，樹立患者對抗疾病的信心，使患者積極配合治療。

1.2.4 協(xié)同患者家屬監(jiān)督患者按時服藥，堅持不中斷。為患者提供耐心、詳細的用藥咨詢，囑咐患者不要隨意更改用藥計劃。對照組患者遵照出院醫(yī)囑進行飲食、運動、用藥方面的自我管理。

1.3 觀察內(nèi)容 對所有研究對象進行定期隨訪，統(tǒng)計兩組患者轉(zhuǎn)為變異性心絞痛、心肌梗死、猝死、心力衰竭的發(fā)生率。對所有研究對象展開調(diào)查問卷，對患者的飲食、運動、用藥等方面進行評定。每方面設置8個問題，1分=從不，2分=偶爾，3分=大部分時候，4=一直?？偡?2分，24分以上為依存性好，16～24分為依存性中，16分以下為依存性差。

1.4 統(tǒng)計學處理 對文中所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，采用SPSS15.0軟件進行分析，計數(shù)資料采用X2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同終點事件發(fā)生率的比較 數(shù)據(jù)顯示，管理組患者變異性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭的發(fā)生率（5.00%、4.00%、2.00%）均低于對照組（33.00%、29.00%、26.00%），P均＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。詳細情況見附表1。

2.2 兩組患者依存性的比較 管理組患者在飲食、運動、用藥方面，依存性好的比例（70.00%、75.00%、85.00%）大于對照組（30.00%、25.00%、45.00%），依存性差的比例（6.00%、5.00%、3.00%）小于對照組（30.00%、25.00%、28.00%），P均＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。詳細情況見附表2。

3 討論

為了控制冠心病的發(fā)生、發(fā)展，改善冠心病的轉(zhuǎn)歸，遏制冠心病向不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭甚至猝死等終點事件的轉(zhuǎn)歸，其防治措施就顯得至關重要[4]。冠心病是一個不斷進展的疾病，其危險因素是多元化的，包括吸煙、高血壓、高血脂、遺傳因素、膳食因素和社會心理因素，需要從多方面入手進行綜合治療[5]。藥物治療能有效遏制冠心病的進展過程，是冠心病的治療中最重要的一環(huán)，目前公認的能有效治療冠心病的藥物包括：①硝酸酯類，它通過舒張血管容量，減少回心血流量，降低心肌收縮力，改變心肌內(nèi)的血液分布而改善心肌缺血缺氧的癥狀[6]。②?受體阻斷藥，它能減慢心率，降低心肌收縮力，改善心肌的糖代謝，從而降低心肌耗氧量[7]。③鈣通道阻滯劑，它使血管平滑肌舒張，減輕心臟的后負荷量而減輕心肌耗氧量，通過擴張冠狀動脈增加心肌的血液供應[8]。

本實驗從以上觀點出發(fā)，制定了規(guī)范化的社區(qū)管理，本次數(shù)據(jù)顯示，管理組患者變異性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭的發(fā)生率（5.00%、4.00%、2.00%）均低于對照組（33.00%、29.00%、26.00%），P均＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。這說明規(guī)范化的社區(qū)管理能明顯降低院外冠心病患者各種終點事件的發(fā)生率，極大地降低了患者再住院治療的可能性，緩解了大醫(yī)院的就醫(yī)壓力，節(jié)省了醫(yī)療資源[9]。有效地改善了患者的疾病進展和轉(zhuǎn)歸，有助于改善患者的預后，若規(guī)范化社區(qū)管理能大范圍普及，則有很大可能降低我國終末冠心病患者比例，降低患者的死亡率[10][11]。從患者在飲食、運動、用藥方面的依存性上來看，管理組依存性好的比例（70.00%、75.00%、85.00%）大于對照組（30.00%、25.00%、45.00%），依存性差的比例（6.00%、5.00%、3.00%）小于對照組（30.00%、25.00%、28.00%），P均＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。這說明管理組患者在飲食、運動、用藥方面的依存性都明顯好于對照組。患者的依存性在冠心病的治療方面起著決定性的作用，是一切治療的基礎?；颊咧挥蟹e極配合醫(yī)生，嚴格遵守醫(yī)囑才能確保疾病治療的順利進行[12]。

我國人口眾多，患者又過分集中于大型醫(yī)院，導致醫(yī)療資源相對匱乏，而社區(qū)醫(yī)療無人問津，造成醫(yī)療資源的浪費。冠心病患者的病情一般較長，當患者狀況平穩(wěn)時則以返回社區(qū)，帶藥治療。長期的院外放養(yǎng)狀態(tài)不利于患者的規(guī)范化治療。而社區(qū)恰好能為患者提供平臺，對患者實施規(guī)范化的長期管理[13]。大醫(yī)院應聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院組成一個穩(wěn)定的團隊，在患者的雙向轉(zhuǎn)診和共同管理方面達成共識[14]。加強大醫(yī)院和社區(qū)之間的溝通和交流，大醫(yī)院應加強對社區(qū)醫(yī)院的指導工作，及時解決工作中的問題，從而為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更貼心的服務。