林鳳英 羅先桃 鐘曉文 黃文柱

(佛山市第五人民醫(yī)院，廣東佛山 528211)

內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)是膽道減壓引流的常用方法，鼻膽管的放置會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生諸多不適[1]。本研究旨在研究舒適護(hù)理在內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值，取得了較滿意的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年1月至2014年12月我院住院行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)并留置鼻膽管的患者88例，其中男52例，女36例;年齡21～70歲，平均(45.2±16.3)歲;肝內(nèi)外膽管結(jié)石58例，膽總管惡性狹窄20例，胰頭癌8例，十二指腸乳頭炎性狹窄2例。住院天數(shù)3～14天，平均(9.2±3.5)天。采用雙盲、隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各44例，兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05).具有可比性。

1.2 方法 兩組病例均采用常規(guī)治療與護(hù)理措施，觀察組則在此基礎(chǔ)上圍繞鼻膽管引流術(shù)相關(guān)的不舒適因素采取相應(yīng)的舒適護(hù)理措施。

1.2.1 術(shù)前舒適護(hù)理 包括良好的術(shù)前心理輔助、手術(shù)配合指導(dǎo)。

1.2.2 術(shù)中舒適護(hù)理 (1)向病人說明插管及藥物注射的目的;手術(shù)體位盡可能舒適。(2)插管及造影時(shí)，嚴(yán)密觀察多功能心電監(jiān)護(hù)儀上病人的血氧飽和度、生命體征及面部表情變化，及時(shí)安慰病人，并引導(dǎo)病人配合。(3)改良鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換方法[2]:選取廢棄ERCP用導(dǎo)絲，裁剪為長約30cm一段的導(dǎo)絲，經(jīng)過氣體滅菌消毒備用。鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換時(shí)把導(dǎo)絲彎成寬約3～5 cm的“U”字形導(dǎo)絲圈，將封閉的一端伸至患者咽后壁，兩端留在口外，將導(dǎo)絲圈插入口腔直至接觸到咽后壁;略松開導(dǎo)絲，借助導(dǎo)絲的自身彈性使其完全占據(jù)咽部，再從單側(cè)鼻孔把一根16 F的柔軟鼻導(dǎo)管插入約20cm，使導(dǎo)管進(jìn)入導(dǎo)絲圈套中;拉出導(dǎo)絲圈，從口中帶出鼻導(dǎo)管;然后在鼻導(dǎo)管的引導(dǎo)下，經(jīng)鼻腔將鼻膽引流管引出。

1.2.3 術(shù)后舒適護(hù)理 (1)鼻膽管護(hù)理[3]鼻膽管可用3M膠布固定于鼻尖部，透氣性能好，可連續(xù)使用多日，舒適度更高。如患者皮膚對(duì)膠布過敏，也可用純棉布條繩子進(jìn)行固定，注意控制繩子松緊適度，保持鼻膽管在鼻腔正中，避免壓迫鼻腔周圍皮膚，應(yīng)告知患者不要擅自向外拉管。做到妥善固定，防止脫落，保持通暢。(2)口腔及鼻腔護(hù)理:在手術(shù)前后注意觀察患者有無咽喉炎癥、損傷，必要時(shí)在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上予以對(duì)癥治療，緩解咽喉黏膜的不適。術(shù)后及時(shí)給患者做口腔護(hù)理，每天兩次鼻腔護(hù)理，可用棉簽清潔鼻腔，清除分泌物，用溫水或石蠟油潤滑鼻腔，避免鼻腔黏膜干燥。(3)心理舒適護(hù)理[4]:術(shù)后患者應(yīng)臥床休息;并密切觀察患者的意識(shí)、面色、體溫及生命體征，必要時(shí)予以多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè);要特別觀察有無發(fā)熱等癥狀，以及腹部癥狀、體征變化;定時(shí)檢測(cè)血尿淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等，以便及早發(fā)現(xiàn)胰腺炎等異常情況，予以相應(yīng)處理。家人、親友的陪伴，對(duì)患者是很好的安慰和鼓勵(lì)。良好的護(hù)患關(guān)系、同室病友關(guān)系，都能使患者獲得舒適體驗(yàn)。(4)飲食護(hù)理:術(shù)后禁食24h，無不良反應(yīng)者可進(jìn)低脂或無脂半流質(zhì)食物。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察方法 應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[5]測(cè)評(píng)患者不適程度的感受。在白紙上畫一條10 cm長的粗直線，評(píng)分線段分為10等份，并從左到右依次標(biāo)明數(shù)字0～10，依次計(jì)0～10分。根據(jù)病人標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)，舒適度評(píng)定:以0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，9－10分為差。

1.3.2 觀察指標(biāo)(1)舒適護(hù)理對(duì)病人術(shù)前心理問題的影響;(2)鼻膽管引出一次成功率及不良反應(yīng)發(fā)生率;(3)總體舒適度評(píng)分;(4)脫管、引流管阻塞、并發(fā)癥;(5)患者對(duì)護(hù)理不滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 舒適護(hù)理對(duì)病人術(shù)前心理問題的影響 觀察組經(jīng)術(shù)前心理舒適護(hù)理后常見心理問題明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 舒適護(hù)理對(duì)病人術(shù)前心理問題的影響(例，%)

2.2 改良口鼻轉(zhuǎn)換法的效果 觀察組鼻導(dǎo)管套取成功率、一次抓取成功率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05);不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05);觀察組完成口鼻轉(zhuǎn)換所需時(shí)間少于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2。提示改良口鼻轉(zhuǎn)換法套取并拉出鼻膽管較傳統(tǒng)方法更快捷、簡便、舒適。

表2 兩組鼻導(dǎo)管套取成功率、一次抓取成功率、不良反應(yīng)率(例，%)及平均耗時(shí)(min，±s)比較

表2 兩組鼻導(dǎo)管套取成功率、一次抓取成功率、不良反應(yīng)率(例，%)及平均耗時(shí)(min，±s)比較

注:與對(duì)照組比較，* P＜0.05

組別 n 套取成功(%) 一次抓取成功(%) 不良反應(yīng)(%) 平均耗時(shí)(min)觀察組 44 44 44(100.0)* 3(6.81)* 1.3±0.68* 4.6±0.33對(duì)照組 44 44 26(59.09) 15(34.09)

2.3 兩組患者不同時(shí)段VAS評(píng)分比較 觀察組術(shù)中、術(shù)后即刻、術(shù)后12h、24hVAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)段VAS評(píng)分(分，±s)

表3 兩組患者不同時(shí)段VAS評(píng)分(分，±s)

注:與對(duì)照組比較，* P＜0.05

24h觀察組 44 3.23±1.34* 2.86±1.62* 2.31±0.36* 1.21±0.36組別 n 術(shù)中 術(shù)后即刻 術(shù)后12h 術(shù)后* 44 5.68±1.56 5.20±1.43 3.85±0.67 2.35±0.52對(duì)照組

2.4 兩組患者脫管、引流管阻塞及對(duì)護(hù)理不滿意度比較應(yīng)用舒適護(hù)理后，觀察組發(fā)生脫管、引流管阻塞及對(duì)護(hù)理不滿意明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異具有顯著性(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者脫管、引流管阻塞及對(duì)護(hù)理不滿意度比較(例，%)

3 討論

近年的越來越多的臨床研究證實(shí)，舒適護(hù)理的應(yīng)用，對(duì)疾病的恢復(fù)和護(hù)理的發(fā)展都有重要作用。所謂舒適護(hù)理是指通過對(duì)護(hù)理活動(dòng)和舒適的研究，使患者在生理、心理、社會(huì)、精神等方面達(dá)到最愉快的狀態(tài)，并縮短、降低其不愉快的時(shí)間和程度[6]。其目的是使患者身心處于最舒適的狀態(tài)下、充滿信心地接受治療。

鼻膽管放置術(shù)前的心理狀態(tài)如焦慮、緊張、擔(dān)憂、睡眠差等會(huì)影響患者對(duì)手術(shù)的配合和愉快的體驗(yàn)。本研究顯示，術(shù)前進(jìn)行心理舒適護(hù)理能減輕患者的不良心理狀態(tài)，配上術(shù)中舒適細(xì)致的護(hù)理，使術(shù)中VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，讓患者身心處于輕松、舒適狀態(tài)中接受治療。

在鼻膽管的放置過程中，口鼻轉(zhuǎn)換是影響患者舒適度的關(guān)鍵。麻醉的方式影響患者置管中感覺，部分患者感覺減退或喪失，在術(shù)后清醒后才能夠感受到咽喉部疼痛不適。在將引流管經(jīng)口鼻轉(zhuǎn)換后牽引出鼻腔過程中，容易造成咽喉部黏膜的損傷。傳統(tǒng)鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換多采用卵圓鉗抓取或徒手抓取鼻導(dǎo)管的方法引導(dǎo)鼻膽管，對(duì)患者咽喉部刺激較大，導(dǎo)致惡心、嘔吐等不適，容易引起咽喉部黏膜損傷、出血，且極易出現(xiàn)操作者手指被咬的情況[2]。本研究顯示，觀察組改良鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換方法，采用導(dǎo)絲套取全部成功，一次抓取成功率達(dá)100%，而采取傳統(tǒng)轉(zhuǎn)換方法失敗者改用改良的方法后也獲得了成功，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，完成口鼻轉(zhuǎn)換所需時(shí)間明顯縮短，完全杜絕了操作者手指被咬情況的發(fā)生。觀察組ENBD術(shù)后即刻VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示改良口鼻轉(zhuǎn)換方法顯著改善患者生理舒適程度。

鼻膽管的妥善固定，防止脫落，保持通暢是防止脫管、引流管阻塞和并發(fā)癥的前提。有研究顯示[7]，術(shù)后的舒適護(hù)理能避免患者無意識(shí)、或因恐懼、痛苦擅自拔管，減少膽汁、血性液體堵塞鼻膽管的風(fēng)險(xiǎn)，能更仔細(xì)和及時(shí)觀察術(shù)后的病情變化，保證引流效果、有效預(yù)防ERBD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究觀察組無出現(xiàn)鼻膽管脫落和堵塞的情況，對(duì)護(hù)理不滿意度只有2.27%，明顯低于對(duì)照組的22.73%(P＜0.05)。提示ERBD術(shù)后對(duì)患者一般護(hù)理、飲食、口腔及心理護(hù)理的重視有重要意義。

綜上所述，對(duì)鼻膽管引流術(shù)患者全程實(shí)施全方位的舒適護(hù)理，可顯著提高患者在鼻膽管引流過程中的舒適感，提高患者的護(hù)理滿意度，值得在臨床推廣。

[1] 吳茜，周姝，萬文潔，等.留置鼻膽管對(duì)患者生理舒適度的影響和相關(guān)因素分析[J].中華護(hù)理雜志，2012，47(11):1017－1019.

[2] 陸蕊，王書智，時(shí)之梅，等.改良鼻膽管口鼻轉(zhuǎn)換方法的臨床應(yīng)用[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25(2):91－92.

[3] 皮旻.經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流圍手術(shù)期護(hù)理研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，9(7):231 －232.

[4] 劉學(xué)英，張曉雪，馮玉婷，等.舒適護(hù)理在ERCP/EST病人中的應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué)，2010，22(10):1953－1955.

[5] 倪家驤.疼痛的定向與定量檢測(cè)[M].天津:天津科技出版社，1994:383－389.

[6] 蕭豐富.蕭氏舒適護(hù)理模式[M].第6版.臺(tái)灣:臺(tái)灣華杏出版股份有限公司.1998:5－9.

[7] 郭麗，蔣錦，朱婷婷，等.ERCP術(shù)后鼻膽管引流149例臨床護(hù)理體會(huì)[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12(1):141－143.