陳海襄　朱維娜　隆紅艷

（江蘇省南京市中醫(yī)院，江蘇南京210001）

重癥肺炎患者病原菌與證型關(guān)系的回顧性研究

陳海襄朱維娜隆紅艷△

（江蘇省南京市中醫(yī)院，江蘇南京210001）

重癥肺炎病原菌證型

重癥肺炎是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的常見病、多發(fā)病，也是ICU病房患者死亡首要原因。隨著老齡化社會到來、各種創(chuàng)傷性操作和抗生素的廣泛使用、多重耐藥菌廣泛流行，多重感染和侵襲性真菌感染的問題成為ICU醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。筆者認(rèn)為，中醫(yī)藥應(yīng)用于重癥肺炎治療中具有療效確切、耐受性好、不良反應(yīng)相對較少、多靶點作用、耐藥率低等特點，可在這一領(lǐng)域中發(fā)揮一定作用。然而，檢索國內(nèi)文獻(xiàn)，對重癥肺炎證型分析和細(xì)菌分布相關(guān)性的研究甚少；患者基礎(chǔ)病多，營養(yǎng)不良，免疫力低下，體質(zhì)虛弱，正氣虧虛，往往虛實夾雜，辨證甚為不易。因此，筆者對我院ICU重癥肺炎患者的住院病歷進(jìn)行回顧和統(tǒng)計，試圖尋找病原菌分布特點、證型分布特點以及證型分布和感染之間的關(guān)系，從而為中醫(yī)藥治療重癥肺炎作用機(jī)理研究提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1　資料和方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)1）重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［1］和《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》［2］。包括：意識障礙；呼吸頻率≥30次/min；PaO2＜60 mmHg，PaO2/ FiO2＜300，需行機(jī)械通氣治療；動脈收縮壓＜90 mmHg；并發(fā)膿毒性休克；X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；少尿：尿量＜20 mL/h，或＜80 mL/4 h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］中風(fēng)溫肺熱病的診斷，結(jié)合四診資料，將病例劃入以下證型：風(fēng)熱犯肺、痰熱蘊(yùn)肺、熱閉心包、氣陰兩虛、邪陷正脫。

1.2臨床資料選取2009年1月至2014年5月筆者所在醫(yī)院ICU和EICU住院病歷中，已經(jīng)出院或者死亡的重癥肺炎患者，共計158例。其中男性94例，女性64例；年齡50～96歲，平均（80.81±8.58）歲；50～65歲者7例，男性3例，女性4例；65～74歲者22例，男性13例，女性9例；75～84歲者73例，男性41例，女性32例；85～96歲者56例，男性37例，女性19例。

1.3研究方法根據(jù)病歷內(nèi)容進(jìn)行中醫(yī)辯證，將患者劃分入風(fēng)溫肺熱病5個證型，探討證型分布特點；同時對患者致病菌株情況進(jìn)行統(tǒng)計和分類，探討致病菌與證型之間是否具有相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。以頻數(shù)、百分率做描述性統(tǒng)計分析，組間比較計數(shù)資料采用確切概率法χ2檢驗。所有統(tǒng)計檢驗采用雙側(cè)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1各種培養(yǎng)所得菌株分布情況

2.1.1痰培養(yǎng)細(xì)菌菌株分布情況痰培養(yǎng)結(jié)果示，培養(yǎng)出銅綠假單胞菌66株，不動桿菌44株，奇異變形桿菌27株，肺炎克雷伯桿菌21株，葡萄球菌25株，沙雷菌28株，嗜麥芽窄食單胞菌26株，腸桿菌4株，腸球菌2株，白假絲酵母23株，光滑假絲酵母8株，熱帶假絲酵母6株，近平滑假絲酵母1株，毛霉菌1株，霉菌1株，其他真菌1株。

2.1.2尿培養(yǎng)細(xì)菌菌株分布情況尿培養(yǎng)結(jié)果顯示，白假絲酵母23株，不動桿菌9株，大腸桿菌8株，肺炎克雷伯桿菌4株，產(chǎn)酸克雷伯桿菌1株，腸球菌37株，光滑假絲酵母9株，金色葡萄球菌2株，近平滑假絲酵母5株，克柔假絲酵母10株，奇異變形桿菌3株，熱帶假絲酵母12株，銅綠假單胞菌6株，牛鏈球菌1株。

2.1.3血培養(yǎng)細(xì)菌菌種分布情況血培養(yǎng)結(jié)果示，葡萄球菌25株，白假絲酵母3株，不動桿菌5株，銅綠假單胞菌4株，肺炎克雷伯桿菌9株，大腸桿菌2株，腸球菌14株，奇異變形桿菌1株，沙雷菌8株，其他念珠菌3株，奇異變形桿菌1株，陰溝腸桿菌1株，近平滑假絲酵母2株，克柔假絲酵母1株，熱帶假絲酵母1株。

2.1.4鎖穿管細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果鎖穿管培養(yǎng)結(jié)果示，不動桿菌1株，肺炎克雷伯桿菌3株，奇異變形桿菌2株，銅綠假單胞菌2株，沙雷菌3株，鳥腸球菌1株。

2.1.5導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果導(dǎo)管培養(yǎng)出不動桿菌1株，近平滑假絲酵母1株，銅綠假單胞菌2株。

2.1.6膿液培養(yǎng)培養(yǎng)出白假絲酵母1株。

2.1.7各種培養(yǎng)前3位菌株統(tǒng)計見表1。痰培養(yǎng)菌株前3位依次是：銅綠假單胞菌，不動桿菌，沙雷菌；尿培養(yǎng)菌株前3位依次是：腸球菌，白假絲酵母，熱帶假絲酵母；血培養(yǎng)菌株前3位依次是：葡萄球菌，腸球菌，肺炎克雷伯桿菌。

表1　各種培養(yǎng)前3位菌株統(tǒng)計

2.2中醫(yī)證型分布情況風(fēng)熱犯肺患者21例，痰熱壅肺92例，熱閉心包16例，邪陷正脫5例，氣陰兩虛24例?？梢姡匕Y肺炎以痰熱壅肺、氣陰兩虛、風(fēng)熱犯肺3種證型最為常見，尤其是痰熱壅肺證比例高達(dá)58.22%，這也與臨床實際相符，重癥肺炎患者初期絕大多數(shù)以熱、咳、痰、喘、煽為主要表現(xiàn)。

2.3證型與年齡分布之間關(guān)系見表2。證型分布與年齡無關(guān)（P＞0.05）。痰熱壅肺患者最多，共92例，其中75歲以上患者75例，為各組中最多。

表2　證型年齡分布情況（n）

2.4證型與性別分布的關(guān)系見表3，證型分布與性別無關(guān)（P＞0.05）。其余證型男女例數(shù)基本相近，痰熱壅肺組中男女比例接近2∶1，表明痰熱蘊(yùn)肺患者中男性人數(shù)多于女性患者。

2.5證型與多重部位感染的關(guān)系見表4。證型和多重部位的感染之間存在相關(guān)性（P＜0.05）。其中，風(fēng)熱犯肺、痰熱壅肺、熱閉心包、氣陰兩虛患者與邪陷正脫患者之間比較有明顯差異（P＜0.05）；其余證型組間兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明熱證患者更容易出現(xiàn)多重部位的感染。

表3　證型與性別分布的關(guān)系（n）

表4　證型與多重部位感染之間的關(guān)系（n）

2.6年齡和多重感染的關(guān)系見表5。年齡和多重感染無關(guān)（P＞0.05）。

表5　年齡和多重感染之間的關(guān)系（n）

3　討論

本研究結(jié)果示，重癥肺炎患者年齡分布從50～96歲，集中在71～90歲，出現(xiàn)明顯老齡化趨勢，這與目前的老齡化社會現(xiàn)狀一致。高齡患者的生理特點、多種基礎(chǔ)疾病的存在、各種原因造成的長期臥床和失能，導(dǎo)致部分患者反復(fù)入住病房；住院后各種治療和操作，進(jìn)一步加劇了耐藥菌的產(chǎn)生和流行。從各種標(biāo)本獲取的菌株情況來看，我院常見的菌株與我國耐藥菌的分布情況是一致的［4-6］。ICU常見多藥耐藥葡萄球菌、腸球菌、不動桿菌、沙雷菌、奇異變形桿菌、克雷伯桿菌、各種霉菌等都在這些臨床病例中廣泛存在。痰培養(yǎng)最常見銅綠假單胞菌，不動桿菌，沙雷菌；尿培養(yǎng)最多見腸球菌，白假絲酵母，熱帶假絲酵母；血培養(yǎng)前3位菌株葡萄球菌，腸球菌，肺炎克雷伯桿菌，在近年來出現(xiàn)快速、廣泛耐藥特點，成為國內(nèi)普遍性的治療難題［7-10］。這些菌株具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，多重耐藥、老齡、基礎(chǔ)病多、免疫力低下、多種操作置管，導(dǎo)致多部位感染常見，虛實夾雜，易于傳變，外邪、熱毒、痰濁互相交錯，給準(zhǔn)確辨證帶來困難。與此同時，國內(nèi)對重癥肺炎證型進(jìn)行研究文獻(xiàn)并不多［11-12］。本研究表明，臨床以痰熱壅肺最多見，其中痰熱壅肺患者多部位感染例數(shù)也最多；其次是氣陰兩傷，再次是邪在肺衛(wèi)。這與風(fēng)溫肺熱病的發(fā)病機(jī)理相關(guān)，也可能因為病例全部來自于城市，與城市患者本身就醫(yī)便利條件相關(guān)聯(lián)。

廣泛耐藥、全耐藥的菌株越來越常見。因此，抗生素選擇和使用變得越來越困難。

從統(tǒng)計結(jié)果來看，年齡和性別與是否發(fā)生多重感染之間并無關(guān)聯(lián)，證型與多重感染之間存在相關(guān)性。其中風(fēng)熱犯肺、痰熱壅肺、熱閉心包患者比邪陷正脫患者更容易發(fā)生多重感染。這提示熱證患者多重感染的發(fā)生率更高。這可能與疾病傳變規(guī)律有關(guān)；同時本研究資料未能將死亡率納入觀察標(biāo)準(zhǔn)，也是原因之一，值得進(jìn)一步研究。

中醫(yī)學(xué)對風(fēng)溫肺熱病有數(shù)千年治療歷史，已經(jīng)有系統(tǒng)的經(jīng)驗總結(jié)和針對不同病機(jī)立法的經(jīng)典方劑?？股貜V泛耐藥的患者中藥湯劑往往依然能夠起效，可能與中藥多靶點作用相關(guān)。本研究對筆者所在醫(yī)院目前的感染現(xiàn)狀進(jìn)行了系統(tǒng)的調(diào)查和摸底，為進(jìn)一步研究中藥治療風(fēng)溫肺熱病的機(jī)理奠定了研究基礎(chǔ)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：651-655.

［2］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：201-203.

［3］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：3.

［4］朱德妹，楊洋，蔣曉飛，等.2011年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2012，12（6）：401-411.

［5］陳宏斌，趙春江，王輝，等.2011年中國13家教學(xué)醫(yī)院院內(nèi)感染常見病原菌耐藥性分析［J］.中華內(nèi)科雜志，2013，52（3）：203-212.

［6］汪復(fù)，朱德妹，胡付品，等.2012年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2013，13（5）：321-330.

［7］李文波，劉瓊，金鳳玲，等.多重耐藥銅綠假單胞菌產(chǎn)酶狀況及藥物敏感性研究［J］.中國抗生素雜志，2012，37（8）：633-636.

［8］丁艷苓，陳亞紅，姚婉貞，等.多重耐藥銅綠假單胞菌的耐藥性分析［J］.中國抗生素雜志，2012，37（1）：63-67.

［9］呂媛，王珊.衛(wèi)生部全國耐藥檢測網(wǎng)2011年度腸桿菌科細(xì)菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國臨床藥理學(xué)雜志，2012，28（12）；937-957.

［10］李耘，呂媛，薛峰，等.衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥性檢測網(wǎng)（Mohnarin）2011-2012年革蘭陰性菌耐藥監(jiān)測報告［J］.中國臨床藥理學(xué)雜志，2014，30（3）：260-277.

［11］王海峰，李建生，余學(xué)慶，等.重癥肺炎中醫(yī)證候分布規(guī)律及癥狀特點研究［J］.遼寧中醫(yī)，2010，37（11）：2081-2083.

［12］徐紅日，王蘭，張立山，等.老年耐藥菌肺炎的中醫(yī)證型演變規(guī)律研究［J］.中國中醫(yī)急癥雜志，2011，20（10），1580-1583.

R563.1

A

1004-745X（2015）11-1959-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.11.026

2015-06-16）

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