王潔范玉華李晶晶曾進(jìn)勝

·病例報(bào)告·

糖尿病周圍神經(jīng)病變并糖尿病脊髓病1例

王潔*范玉華*李晶晶*曾進(jìn)勝*

糖尿病 脊髓 周圍神經(jīng)

糖尿病在全球范圍內(nèi)呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，隨之而來(lái)的慢性并發(fā)癥越來(lái)越多見，其中糖尿病所致的神經(jīng)系統(tǒng)損傷臨床表現(xiàn)多種多樣，糖尿病性多發(fā)性周圍神經(jīng)?。╠iabetic polyneuropathy）是最常見的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，而糖尿病性脊髓?。╠iabetic myelopathy）則較少見，占糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1.5%［1］。現(xiàn)將1例糖尿病性多發(fā)性周圍神經(jīng)病、脊髓病的病例報(bào)道如下。

1　臨床資料

男性，43歲，中學(xué)體育教師，主因“肢體麻木6年，加重伴行走、持物不穩(wěn)4年”來(lái)診?；颊?008年9月出現(xiàn)右手拇指麻木不適，活動(dòng)稍不靈活，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院調(diào)節(jié)血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，癥狀稍好轉(zhuǎn)。2010年7月患者出現(xiàn)雙足麻木，初始以雙側(cè)足趾明顯，程度逐漸加重，由下向上緩慢發(fā)展，站立、行走欠穩(wěn)，閉目、光線暗時(shí)明顯，上下樓梯時(shí)需雙眼注視臺(tái)階，需雙手輔助穿鞋，平地行走有凹凸不平感，多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，補(bǔ)充B族維生素等，癥狀可稍緩解。2013年3月患者出現(xiàn)右側(cè)手掌、手指麻木，2013年11月出現(xiàn)左側(cè)手掌、手指麻木，癥狀緩慢加重，自覺雙手發(fā)脹，接觸物體時(shí)不能感知物體紋理，觸摸光滑物體有粗糙感，寫字變形，扣紐扣不靈活，氣溫低時(shí)手足處皮膚冰涼明顯。2014年7月患者為進(jìn)一步治療來(lái)診。既往史：患者2004年因體重自80 kg下降至67 kg于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測(cè)空腹血糖17 mmol/L，診斷“2型糖尿病”，2004～2008年服用降糖藥物，偶測(cè)空腹血糖8 mmol/L左右；2008年至今使用胰島素，血糖控制空腹低于7 mmol/L，餐后2 h低于10 mmol/L；體檢發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒攜帶史10余年。否認(rèn)外傷、特殊化學(xué)品及放射線接觸史。偶吸煙，不飲酒。否認(rèn)家族糖尿病史、類似疾病史。

入院查體：體溫：36.6℃，脈搏：74次/min，呼吸：20次/ min，血壓：104/63 mm Hg（臥位），104/70 mm Hg（立位），BMI：22.5。雙下肢無(wú)水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)、顱神經(jīng)未見異常。右利手，共濟(jì)失調(diào)步態(tài)，肌肉無(wú)萎縮，四肢肌張力正常，雙手指關(guān)節(jié)肌力5-級(jí)，余肢體肌力5級(jí)。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)不準(zhǔn)確，左側(cè)明顯，快速輪替試驗(yàn)笨拙，雙側(cè)反擊試驗(yàn)陰性，Romberg’s試驗(yàn)：睜眼時(shí)站立平衡，閉目時(shí)站立不穩(wěn)。雙側(cè)踝關(guān)節(jié)以下痛觸覺減退，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)以下手掌面痛觸覺減退；雙側(cè)T12椎體以下音叉振動(dòng)減退，遠(yuǎn)端明顯；雙側(cè)掌趾關(guān)節(jié)位置覺、運(yùn)動(dòng)覺辨別差，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)位置覺、運(yùn)動(dòng)覺可辨別。左側(cè)上、中、下腹壁反射+，右側(cè)-；左側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射+，雙側(cè)膝反射、跟腱反射消失。病理征（-）。腦膜刺激征（-）。自主神經(jīng)：手足皮膚溫度較低，毛發(fā)、趾甲營(yíng)養(yǎng)一般，皮膚劃痕試驗(yàn)陰性。雙側(cè)Lasegue征（-）。

圖1：患者脊髓磁共振圖片（矢狀位）；圖2：患者腰段脊髓磁共振圖片（水平位）。脊髓信號(hào)均未見異常，腰段脊髓可疑變細(xì)

表1　外院感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)結(jié)果（2011年8月）

表2　我院感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)結(jié)果（2014年7月）

輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血常規(guī)、腎功能、ESR、風(fēng)濕病組合等未見異常。肝功能：總蛋白62.1 g/L、總膽紅素24.1μmol/L；體液免疫（血）：IgM 0.66 g/ L，C3 0.72 g/L，κ鏈8.29 g/L；貧血組合:轉(zhuǎn)鐵蛋白1.71 g/ L，維生素B12 2594.00 ng/L，葉酸14.60μg/L。入院后完善腰椎穿刺術(shù)，腦脊液壓力175 mmH2O，腦脊液常規(guī)：無(wú)色透明、無(wú)凝塊，Pandy試驗(yàn)陰性，WBC 3～5/HP 106/L，RBC（鏡檢）2+；腦脊液生化：氯119 mmol/L，葡萄糖3.6 mmol/L，蛋白266.0 mg/L；腦脊液梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)及抗體凝集實(shí)驗(yàn)陰性。入院后監(jiān)測(cè)指尖血糖，空腹血糖波動(dòng)于5.4～6.5mmol/L，餐后2h血糖波動(dòng)于 8.1～9.8mmol/L，偶爾達(dá)11.1～13.2mmol/L。

神經(jīng)電生理檢查結(jié)果如下，2011年8月：右側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)波幅下降，傳導(dǎo)速度未見肯定異常；左側(cè)腓總神神經(jīng)、脛神經(jīng)感覺傳導(dǎo)未見肯定波形；右側(cè)腓腸肌可疑神經(jīng)源性損害。2014年7月：雙尺神經(jīng)、左正中神經(jīng)、右腓神經(jīng)感覺纖維重度混合性損害，右尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維輕中度軸索損害，左尺神經(jīng)、正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維輕度脫髓鞘損害，右脛神經(jīng)、腓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維傳導(dǎo)速度正常；左脛神經(jīng)F波潛伏期正常，左正中神經(jīng)F波異常；左小指展肌、右脛前肌肌電圖神經(jīng)性損害。2014年7月，胸段脊髓MR平掃+增強(qiáng)：脊髓信號(hào)未見異常。

2　討論

本例患者2004年出現(xiàn)體重下降，空腹血糖＞7.0 mmol/L，根據(jù)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)可診斷為2型糖尿病。在確診糖尿病的基礎(chǔ)上，以下5個(gè)方面中至少1方面異常就可診斷糖尿病性周圍神經(jīng)病變：臨床癥狀、臨床體征、電生理診斷、量化感覺評(píng)測(cè)和自主神經(jīng)功能評(píng)測(cè)［2］。目前糖尿病脊髓病診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上多采用：①符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有脊髓損害的典型癥狀和體征；③排除其它引起脊髓損害的疾病。本例患者2型糖尿病診斷明確，臨床表現(xiàn)為四肢麻木，查體：四肢遠(yuǎn)端痛觸覺、溫度覺呈大致對(duì)稱性手套-襪套樣感覺減退，雙側(cè)膝反射、跟腱反射消失，肌電圖示感覺纖維重度損害，支持周圍神經(jīng)損害。患者行走不穩(wěn)，閉目及光線暗時(shí)明顯，查體指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)不準(zhǔn)確，雙側(cè)反擊征陰性，提示感覺性共濟(jì)失調(diào)；雙下肢趾關(guān)節(jié)位置覺、運(yùn)動(dòng)覺辨別不清，第12胸椎以下振動(dòng)覺減退，深感覺呈傳到束型感覺障礙，支持脊髓受損。本例患者排除其他可能引起神經(jīng)系統(tǒng)損害的疾病，如脊髓癆，診斷考慮糖尿病脊髓病、糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病。

糖尿病性周圍神經(jīng)病多因微血管壁基底膜增厚、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和增生，致血管阻力增加，引起神經(jīng)低灌注和神經(jīng)內(nèi)膜缺血缺氧，發(fā)生神經(jīng)變性壞死，尤其以直徑＜7 μm的小纖維受累為主，主要包括Aδ和無(wú)髓纖維C型纖維受損為主，引起感覺和（或）自主神經(jīng)功能障礙［3］。感覺障礙既有燒灼感、針刺樣疼痛等“陽(yáng)性癥狀”，也有麻木感、緊縮感、感覺缺失等“陰性癥狀”。

糖尿病性脊髓病發(fā)病機(jī)制可能為：①微血管病變，脊髓的供血異常導(dǎo)致功能受損或梗死；②物質(zhì)代射異常，高糖環(huán)境下，己糖激酶飽和，神經(jīng)組織中含有的醛糖還原酶被激活，使葡萄糖經(jīng)多元醇通路轉(zhuǎn)化為山梨醇，引起脊髓內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高，進(jìn)而出現(xiàn)水樣變性、壞死、脫髓鞘等病理變化；③能量代謝異常，需氧糖酵解降低，無(wú)氧代謝增加，阻礙了高能磷酸鍵的產(chǎn)生［4］。

糖尿病脊髓病根據(jù)病變受累部位臨床分4個(gè)類型：①后側(cè)索硬化型，表現(xiàn)為脊髓后索和側(cè)索受累，側(cè)索受累表現(xiàn)為雙下肢肌張力增高，肌力下降或癱瘓，腱反射亢進(jìn)，有病理反射，后索受累臨床表現(xiàn)為伴有深感覺減退及下肢感覺性共濟(jì)失調(diào)；②橫貫性脊髓病型，表現(xiàn)為受累節(jié)段以下完全或不完全性運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能障礙；③假性脊髓癆型，以雙下肢深感覺障礙及感覺性共濟(jì)失調(diào)為主；④脊髓前角損害型或肌萎縮型，進(jìn)行性加重的四肢肌萎縮，肌電圖提示神經(jīng)源性損害［5］。本例患者符合假性脊髓癆型。

糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，治療方面主要包括改善代謝紊亂、疼痛治療［6］、改善微循環(huán)、抗氧化藥物治療、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞治療［7］?？刂蒲鞘侵委熖悄虿∩窠?jīng)病變最為有效的治療方法，是所有治療的基礎(chǔ)。針對(duì)糖尿病神經(jīng)病所致疼痛，可使用加巴噴?。–abapentin）和普瑞巴林（Pregabalin）對(duì)癥止痛［8］。前列腺素E1（PGE1）制劑，如前列地爾可擴(kuò)張血管，從而有效地改善微循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)［9］。氧化應(yīng)激和抗氧化防御機(jī)制與糖尿病多神經(jīng)病變嚴(yán)重性相關(guān)，α-硫辛酸清除自由基，進(jìn)而改善神經(jīng)細(xì)胞功能［10］。維生素B12可促進(jìn)損傷神經(jīng)細(xì)胞再生。

由于糖尿病性脊髓病臨床較少見，且脊髓影像學(xué)檢查可能無(wú)明顯異常，易誤診、漏診。通過本病例報(bào)道，旨在增加對(duì)糖尿病性脊髓病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。經(jīng)積極控制血糖、治療原發(fā)疾病，周圍神經(jīng)癥狀可有不同程度的好轉(zhuǎn)，但已出現(xiàn)明顯的脊髓損害癥狀則難以好轉(zhuǎn)。本例患者確診2型糖尿病后的近10年間，血糖控制情況尚可，入院后監(jiān)測(cè)指尖四點(diǎn)血糖（空腹及三餐后2 h）情況亦比較平穩(wěn)，但神經(jīng)損害表現(xiàn)逐漸進(jìn)展，表明長(zhǎng)期代謝紊亂所致的神經(jīng)系統(tǒng)損害為不可逆的。然而積極治療原發(fā)病，可防止神經(jīng)病變的繼續(xù)發(fā)展［11］，可以預(yù)防和改善脊髓損害的發(fā)生，故對(duì)于糖尿病神經(jīng)病變的患者仍需積極治療，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早治療。

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2014-10-10）

A

（責(zé)任編輯:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.10.012

*中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科（廣州510080）