劉軍軍張向榮吳兵陳偉龔有山　鄒玉青　邵阿林

氯氮平和氯丙嗪維持治療期精神分裂癥認(rèn)知功能與述情障礙比較☆

劉軍軍*△張向榮※吳兵△陳偉△龔有山△鄒玉青△邵阿林△

目的 比較以氯氮平和氯丙嗪維持治療的精神分裂癥患者的認(rèn)知功能與述情障礙。方法 分別納入以氯氮平、氯丙嗪維持治療且病情穩(wěn)定的男性精神分裂癥患者各24例，以及男性正常對照24名。采用數(shù)字劃消測驗、言語流暢性測驗、連線測驗A和B、動物命名測驗、Stroop色—詞測驗、韋氏智力測驗中國版木塊圖、空間廣度測驗等神經(jīng)心理測驗評估三組被試的認(rèn)知功能，并采用多倫多述情障礙量表（the twenty-item Toronto alexithymia scale，TAS-20）評估被試述情障礙。結(jié)果 兩患者組所有神經(jīng)心理測驗得分均低于對照組（P=0.02），兩患者組TAS-20各因子分及總分均高于對照組（P＜0.01），兩患者組之間認(rèn)知功能及述情障礙評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。多因素線性回歸分析顯示，氯氮平組注意功能與TAS總分（β=-0.20，P=0.02）相關(guān)聯(lián)，執(zhí)行功能與TAS情感辨別能力因子（β=-0.26，P=0.03）相關(guān)聯(lián)，空間功能與TAS情感描述能力因子（β=-0.24，P＜0.01）相關(guān)聯(lián)；氯丙嗪組注意功能與TAS情感描述能力因子（β=-1.24，P＜0.01）相關(guān)聯(lián)，執(zhí)行功能與TAS情感描述能力因子（β=-0.33，P=0.02）相關(guān)聯(lián)。 結(jié)論 精神分裂癥患者在藥物維持治療期仍存在廣泛的認(rèn)知功能損害及述情障礙，且認(rèn)知損害與述情障礙間具有一定關(guān)聯(lián)。

精神分裂癥 認(rèn)知功能 述情障礙

精神分裂癥患者存在社會功能缺陷［1］，部分患者精神癥狀得到控制后仍需要長期住院治療。近年研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者，尤其是慢性患者，多伴有認(rèn)知功能損害［2］，如果治療不及時，可能導(dǎo)致精神殘疾或精神衰退。述情障礙被認(rèn)為是情感的認(rèn)知過程、加工過程及調(diào)節(jié)功能受損，與社會功能損害密切相關(guān)，并廣泛存在于精神分裂癥患者中［3］。有研究顯示，男性患者述情障礙更為顯著［4］。精神分裂癥具有高度異質(zhì)性，臨床中患者對抗精神病藥物臨床治療反應(yīng)不同，部分患者相對難治，最終采用氯氮平控制癥狀或者長期維持治療［5-6］。本文對氯氮平和氯丙嗪維持治療的長期住院精神分裂癥男性患者認(rèn)知功能障礙及述情障礙特征進(jìn)行研究，期望能為患者個體化治療和康復(fù)提供依據(jù)。

1　對象與方法

1.1研究對象 以2011年9月至2013年9月期間在上海梅山醫(yī)院精神科住院的精神分裂癥男性患者為患者組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版》修訂版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ourth Edition，text revision，DSM-Ⅳ-TR）精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②右利手，男性；③住院時間超過3年，陽性與陰性癥狀量表（positive and negative symptom scale，PANSS）中妄想、概念上的混亂、幻覺的行為、情感遲鈍、社交退縮、交談缺乏自發(fā)性和流暢性、裝相和作態(tài)、不尋常思維內(nèi)容等8個條目得分為1（不存在）～3（輕度）分至少6個月［7］；④入組前規(guī)律服用氯氮平或氯丙嗪單一抗精神病藥物12月以上，未合并使用影響認(rèn)知功能的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有酒精或藥物依賴史、精神活性物質(zhì)使用史；②近1年有電休克治療史；③有腦器質(zhì)性疾病或內(nèi)分泌疾病史；④血常規(guī)、心、肝、腎功能異常。收集分別以氯氮平或氯丙嗪維持治療的患者各24例。氯氮平組患者年齡35～58歲，平均（46.42±5.30）歲；受教育年限2～15年，平均（8.92±2.52）年；已婚1例，未婚21例，離異2例。氯丙嗪組患者年齡32～59歲，平均（47.50±5.69）歲；受教育年限0～11年，平均（9.29±2.48）年；已婚3例，未婚20例，離異1例。對照組來自我院職工及職工家屬。納入標(biāo)準(zhǔn)：①男性，右利手；②智力粗測正常，可進(jìn)行神經(jīng)心理測試操作；③既往和目前無精神障礙；④兩系三代無精神障礙家族史。排除標(biāo)準(zhǔn)同患者組。共納入24名對照，年齡30～58歲，平均（47.54±8.20）歲；受教育年限5～15年，平均（10.46±3.01）年；已婚18名，未婚5名，離異1名。氯氮平組、氯丙嗪組及對照組之間年齡（F=0.23，P=0.77）、受教育年限（F=2.16，P=0.12）、婚姻狀況（χ2=1.27，P=0.27）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究經(jīng)上海梅山醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。所有被試者或監(jiān)護(hù)人理解研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2研究方法 對患者組及對照組評估認(rèn)知功能和述情障礙，患者組采用PANSS量表評估精神癥狀。所有量表評估均由同一名經(jīng)過培訓(xùn)的高年資精神科醫(yī)師在安靜環(huán)境下完成。

1.2.1認(rèn)知功能評估 選擇10項認(rèn)知功能測驗評估認(rèn)知功能的4個維度［8］：①言語流暢性功能，包括動物命名測驗、范疇流暢動作測驗；②注意功能，包括數(shù)字劃消測驗、連線測驗A（trail making test A，TMT-A）、Stroop單詞、顏色測驗；③執(zhí)行功能，包括連線測驗B（trail making test B，TMT-B）、色詞歸類測驗；④空間功能，包括韋氏智力測驗中國版木塊圖、空間廣度測驗。認(rèn)知功能各測驗得分采用標(biāo)準(zhǔn)分Z值［Z=（M1-）/s0，M1為原始分為對照組原始分均數(shù)，s0為對照組原始分標(biāo)準(zhǔn)差］進(jìn)行描述與分析［9］，認(rèn)知功能4個維度得分為相應(yīng)各測驗標(biāo)準(zhǔn)分之和。其中數(shù)字劃消、TMT-A、TMT-B得分越低表示相應(yīng)認(rèn)知功能越好，因此在計算認(rèn)知維度分時先對這3項測驗標(biāo)準(zhǔn)分進(jìn)行正負(fù)轉(zhuǎn)換。

1.2.2述情障礙評估 采用多倫多述情障礙量表（the twenty-item Toronto alexithymia scale，TAS-20）［10］對患者及對照進(jìn)行評估。TAS-20分為情感辨別能力、情感描述能力、外向性思維等3個因子，共20項條目，各條目均采用李克特（Likert）5級評分，評分越高，說明述情障礙越嚴(yán)重。該量表具有良好的信效度［11］。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 14.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。氯氮平組、氯丙嗪組與對照組之間認(rèn)知功能、述情障礙比較采用方差分析，兩兩比較選用LSD法。氯丙嗪組和氯氮平組患者認(rèn)知功能與述情障礙相關(guān)關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析。分別以氯丙嗪組和氯氮平組患者認(rèn)知功能4個維度為因變量，社會人口學(xué)資料、發(fā)病年齡、本次住院年數(shù)、氯丙嗪當(dāng)量、PANSS總分、述情障礙各因子等為自變量進(jìn)行多因素線性回歸分析，用stepwise法篩選變量。檢驗水準(zhǔn)α為0.05。

2　結(jié)果

2.1氯氮平組、氯丙嗪組臨床特征 氯氮平組患者發(fā)病年齡17～25歲，平均（21.63±2.39）歲；病程16～ 39年，平均（25.83±5.85）年；本次住院時間5～27年，平均（14.83±5.71）年；PANSS總分47～74分，平均（59.58±10.25）分。氯丙嗪組患者發(fā)病年齡17～34歲，平均（22.04±3.20）歲；病程12～36年，平均（24.79±5.83）年；本次住院時間3～26年，平均（12.46±7.66）年；PANSS總分 47～74分，平均（61.08±10.15）分。氯氮平組與氯丙嗪組患者發(fā)病年齡（t=-0.51，P=0.81）、病程（t=-0.32，P=0.81）、本次住院時間（t=1.22，P=0.23）、PANSS總分（t=-0.51，P=0.61）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。按氯丙嗪當(dāng)量計算，氯氮平組平均藥物劑量（608.33± 157.19）mg，高于氯丙嗪組的（396.6±151.42）mg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-4.75，P＜0.01）。

2.2氯氮平組、氯丙嗪組和對照組認(rèn)知功能 方差分析顯示，三組所有認(rèn)知測驗及認(rèn)知維度結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較顯示，氯氮平組及氯丙嗪組10項認(rèn)知測驗標(biāo)準(zhǔn)分均低于對照組（P＜0.05），歸類為4個認(rèn)知維度，氯氮平組和氯丙嗪組得分也均低于對照組（P＜0.01）；而在氯氮平組與氯丙嗪組之間，認(rèn)知功能測驗結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　氯氮平組、氯丙嗪組和對照組認(rèn)知功能測驗標(biāo)準(zhǔn)分（±s）

表1　氯氮平組、氯丙嗪組和對照組認(rèn)知功能測驗標(biāo)準(zhǔn)分（±s）

1）與對照組比較，經(jīng)LSD-t檢驗，P＜0.01；2）與對照組比較，經(jīng)LSD-t檢驗，P＜0.05

組別氯氮平組氯丙嗪組對照組n 24 24 24言語流暢性功能總分-3.26±1.921）-3.62±2.061）0.00±1.56范疇流暢動作-1.80±0.771）-1.55±1.011）0.00±1.00動物命名-1.46±1.311）-2.07±1.601）0.00±1.00注意功能總分-6.39±6.261）-8.67±8.991）0.00±0.69數(shù)字劃消2.02±3.452）3.21±5.811）0.00±1.00 TMT-A 1.61±2.151）2.45±2.491）0.00±1.00組別氯氮平組氯丙嗪組對照組注意功能Stroop單詞-1.39±1.211）-1.63±1.101）0.00±1.00顏色-1.38±0.901）-1.38±1.331）0.00±1.00執(zhí)行功能總分-2.58±2.441）-3.18±2.931）0.00±1.80 TMT-B 1.51±1.621）2.02±1.601）0.00±1.00色詞-1.34±1.231）-1.30±1.571）0.00±1.00總分-2.78±1.661）-3.14±2.061）0.00±1.52空間功能木塊圖-1.09±0.981）-1.20±1.091）0.00±1.00空間廣度-1.68±1.231）-1.93±1.251）0.00±1.00

2.3氯氮平組、氯丙嗪組和對照組述情障礙 方差分析顯示，三組之間情感辨別能力（F=4.59，P= 0.01）、情感描述能力（F=13.40，P＜0.01）、外向性思維（F=31.97，P＜0.01）以及TAS-20總分（F=22.86，P＜0.01）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩兩比較，氯氮平組及氯丙嗪組TAS-20各因子分及總分均高于對照組（P＜0.01）；而氯丙嗪組與氯氮平組之間，TAS-20各因子及總分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　氯氮平組、氯丙嗪組和對照組TAS-20得分（±s）

表2　氯氮平組、氯丙嗪組和對照組TAS-20得分（±s）

1）與對照組比較，經(jīng)LSD-t檢驗，P＜0.01

組別氯氮平組氯丙嗪組對照組n 24 24 24情感辨別能力20.13±4.281）20.00±5.111）16.78±3.76情感描述能力18.67±4.571）18.04±4.331）13.54±2.81外向性思維27.00±4.221）26.52±4.811）19.13±3.09 TAS-20總分65.79±10.381）64.57±10.621）49.45±9.66

2.4氯氮平組、氯丙嗪組認(rèn)知功能與述情障礙的相關(guān)關(guān)系 氯氮平組中，患者注意功能與情感描述能力因子呈負(fù)相關(guān)（r=-0.51，P=0.01），與TAS總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.48，P=0.02）；執(zhí)行功能與情感描述能力因子呈負(fù)相關(guān)（r=-0.49，P=0.02）；空間功能與情感描述能力因子呈負(fù)相關(guān)（r=-0.71，P＜0.01），與TAS總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.59，P＜0.01）。其他因子間相關(guān)關(guān)系無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

氯丙嗪組中，患者注意功能與情感描述能力因子呈負(fù)相關(guān)（r=-0.60，P＜0.01），與TAS總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.53，P=0.01）；執(zhí)行功能與情感描述能力因子呈負(fù)相關(guān)（r=-0.49，P=0.02）；空間功能與外向性思維因子呈負(fù)相關(guān)（r=-0.46，P=0.03）。其他因子間相關(guān)關(guān)系無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5氯氮平組、氯丙嗪組認(rèn)知功能與述情障礙的回歸分析多因素線性回歸分析顯示，氯氮平組言語流暢性功能與年齡（β=-0.17，β’=-0.48，P= 0.02）相關(guān)聯(lián)；注意功能與本次住院年數(shù)（β=-0.62，β’=-0.56，P＜0.01）、TAS總分（β=-0.20，β’=-0.33，P=0.02）相關(guān)聯(lián)；執(zhí)行功能與病程（β=-0.22，β’=-0.51，P＜0.01）、情感辨別能力（β=-0.26，β’=-0.38，P=0.03）相關(guān)聯(lián)；空間功能與受教育年限（β=0.22，β’=0.34，P=0.02）、情感描述能力（β=-0.24，β’=-0.66，P＜0.01）相關(guān)聯(lián)。

氯丙嗪組言語流暢性功能與PANSS總分（β=-0.10，β’=-0.49，P=0.02）相關(guān)聯(lián)；注意功能與情感描述能力（β=-1.24，β’=-0.60，P＜0.01）相關(guān)聯(lián)；執(zhí)行功能與情感描述能力（β=-0.33， β’=-0.49，P=0.02）相關(guān)聯(lián)；空間功能與PANSS總分（β=-0.12，β’=-0.62，P＜0.01）相關(guān)聯(lián)。

3　討論

神經(jīng)認(rèn)知功能障礙被認(rèn)為是精神分裂癥的核心特征之一，能夠影響和預(yù)測患者的功能轉(zhuǎn)歸［12］。既往精神分裂癥患者認(rèn)知功能研究主要關(guān)注于疾病早期，如王梅等［13］及劉娜等［14］均發(fā)現(xiàn)首發(fā)精神分裂癥患者神經(jīng)認(rèn)知功能全面受損。本研究發(fā)現(xiàn)分別以氯氮平和氯丙嗪維持治療的精神分裂癥患者在言語流暢性功能、注意功能、執(zhí)行功能及空間功能4個認(rèn)知維度得分均顯著差于對照組，表明精神分裂癥患者認(rèn)知功能存在長期廣泛損害，與既往研究結(jié)果一致［15］，這可能與患者神經(jīng)發(fā)育障礙相關(guān)［16］。

述情障礙又稱“情感表達(dá)不能”，表現(xiàn)為情緒體驗?zāi)芰p退、想象力下降，不能準(zhǔn)確地對情感進(jìn)行理解、描述、識別與分析［4］。本研究發(fā)現(xiàn)，兩患者組述情障礙總分及各因子分均高于對照，說明以氯氮平和氯丙嗪維持治療的精神分裂癥患者存在全面的述情障礙，與Henry等［17］的研究結(jié)果一致。述情障礙可能是維持治療期精神分裂癥患者的重要特征。

有研究報道精神分裂癥患者認(rèn)知功能障礙主要涉及前額葉、顳葉、紋狀體、丘腦等［18］，述情障礙可能與前額葉、右腦半球、胼胝體等有關(guān)［19］，二者之間可能具有共同的神經(jīng)病理學(xué)機制。已有研究探討精神分裂癥認(rèn)知功能與述情障礙的關(guān)聯(lián)性，發(fā)現(xiàn)發(fā)作期患者述情障礙與執(zhí)行功能損害密切相關(guān)［20］，還有研究提示首發(fā)精神分裂癥述情障礙總分及各因子分均高于正常對照，言語功能越低的患者述情障礙越嚴(yán)重［21］。與上述研究結(jié)果相一致，本研究相關(guān)分析也提示執(zhí)行功能與述情障礙呈負(fù)相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)兩患者組注意和空間功能均與述情障礙呈負(fù)相關(guān)，但氯氮平組空間功能與情感描述因子和TAS總分呈負(fù)相關(guān)，氯丙嗪組空間功能與外向性思維呈負(fù)相關(guān)。有研究提示，精神分裂癥患者的認(rèn)知損害隨年齡或病程的增加而緩慢進(jìn)展，可能與患者的額葉損害隨年齡及病程的延長而加重有關(guān)［22］。本研究多因素線性回歸分析顯示，年齡越大、病程越長、本次住院年數(shù)越多的患者，認(rèn)知功能越差，與既往的研究結(jié)果一致［15］。Archila等［23］認(rèn)為教育水平會影響視覺空間結(jié)構(gòu)和視覺感知能力等認(rèn)知功能。本研究也部分支持這一觀點，受教育年限多對氯氮平組空間認(rèn)知功能具有保護(hù)性作用，但是在氯丙嗪組中并未發(fā)現(xiàn)受教育年限與空間認(rèn)知功能之間存在關(guān)聯(lián)。兩組間認(rèn)知功能和述情障礙關(guān)聯(lián)的差異可能與患者潛在的神經(jīng)病理損害程度有一定關(guān)聯(lián)［24-26］。

本研究針對不同認(rèn)知維度采用綜合評分方法具有一定的先進(jìn)性，將不同認(rèn)知測驗進(jìn)行歸類，并將原始分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)分Z值轉(zhuǎn)換，在不同測驗中產(chǎn)生具有可比性的數(shù)據(jù)，最后計算總分，這種數(shù)據(jù)壓縮的手段，克服了以往認(rèn)知測驗的零散性，并避免不同測評項目之間的重疊性［8］。本研究的對象均為男性精神分裂癥患者，臨床癥狀均已良好控制且處于統(tǒng)一的住院環(huán)境，一方面有利于客觀判斷維持治療期精神分裂癥患者的認(rèn)知功能和述情障礙，但另一方面則存在樣本代表性不足的問題。本研究不足之處在于樣本量呈偏少，且系橫斷面研究，今后需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，縱向地研究不同藥物維持治療患者認(rèn)知功能障礙與述情障礙的特征，為其社會功能康復(fù)提供依據(jù)。

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The com parative study of cognitive functions and alexithym ia between schizophrenic patients treated w ithclozapine and those treated w ith chlorpromazine.

LIU Junjun，ZHANG Xiangrong，WU Bing，CHEN Wei，GONGYoushan，ZOU Yuqing，SHAO Alin.Department of Medical psychology，Meishan Shanghai Hospital，Nanjing 210041，China.Tel:025-86378916.

Objective To compare cognitive function and alexithymia between the schizophrenic patients treated with chlorpromazine and those treated with clozapine.M ethods The patients with schizophrenia in stable condition that received maintenance treatment either with chlorpromazine or clozapine and normal control subjects were recruited（n=24 per group）.Neuropsychological tests，including Digit Vigilance Test，Controlled Oral Word Association Test，Trail Making Test-A&B（TMT-A&B），Animal Naming Test，Stroop Color-Word Test，Block Design and Spatial Span Test were used to assess the participant’s cognitive function.The twenty-item Toronto Alexithymia Scale（TAS-20）were used to evaluate the participant’s alexithymia.Results The significant differences were found between the patients and the controls in all items of cognitive function and all factor scores of TAS-20（P＜0.05）.There were no significant differences in all items of cognitive function and all factor scores of TAS-20 between chlorpromazine group and clozapine group（P＞0.05）.Multivari-ate linear regression analysis showed that in the clozapine group，attention function associated with the total score of TAS（β=-0.20，P＜0.05），executive function associated with TAS factor 1（β=-0.26，P=0.03），spatial function associated with TAS factor 2（β=-0.24，P＜0.01）.In the chlorpromazine group，attention function associated with TAS factor 2（β=-1.24，P＜0.01），executive function associated with TAS factor 2（β=-0.33，P=0.02）.Conclusions Patients with schizophrenia in maintenance period have widely cognitive impairment and alexithymia，both of which are related to each other.

Schizophrenia Cognitive function Alexithymia

R749.3

A

2015-05-12）

（責(zé)任編輯:肖雅妮）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.10.008

☆國家自然科學(xué)基金（編號：91132727，81371474）；江蘇省自然科學(xué)基金（編號：BK2012747）

*南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院（南京 210041）

△上海梅山醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科

※南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院老年精神科