趙二義王帶媚文國強李天煉郭敏

以帕金森綜合征為主要表現(xiàn)的神經(jīng)梅毒8例臨床分析☆

趙二義*王帶媚*文國強*李天煉*郭敏**

目的 通過分析以帕金森綜合征為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)梅毒（neurosyphilis）患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、腦電圖和顱腦MRI的結(jié)果，提高神經(jīng)梅毒診斷準確率。方法 回顧性分析海南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于2010年07月至2014年12月收治的8例以帕金森綜合征為主要表現(xiàn)的神經(jīng)梅毒患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及腦電圖和顱腦MRI結(jié)果、診斷及療效。結(jié)果 8例以帕金森綜合征為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)梅毒患者（男6例、女2例）均有肌強直及運動遲緩，部分患者合并有肢體震顫、姿勢障礙，精神行為異常及認知障礙；8例血清梅毒螺旋體明膠凝集試驗（treponema pallidum particle agglutination，TPPA）和梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗（toluidine red untreated serum test，TRUST）均陽性；所有患者的腦脊液白細胞計數(shù)均增高，蛋白質(zhì)定量均增高；8例腦脊液的TPPA和TRUST均為陽性；頭顱MRI以基底節(jié)區(qū)腦梗死、顳葉海馬萎縮及腦室擴大為主；腦電圖以中-重異常為主。所有患者均經(jīng)大劑量青霉素抗梅毒治療后臨床癥狀均好轉(zhuǎn)，UPDRS評分下降；8例患者復(fù)查血清和腦脊液的TRUST滴度下降。結(jié)論 神經(jīng)梅毒患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有時以帕金森綜合征表現(xiàn)為主要表現(xiàn)。臨床上遇到以帕金森綜合征的患者，應(yīng)綜合分析實驗室、腦電圖及影像學(xué)等檢查結(jié)果，考慮到神經(jīng)梅毒的可能性。

神經(jīng)梅毒 帕金森綜合征 臨床特征

神經(jīng)梅毒（neurosyphilis）是由梅毒蒼白密螺旋體侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致慢性感染性疾病，可累及腦實質(zhì)、腦膜、脊髓或血管等，病變部位廣泛，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，被稱為“超級模仿師”［1］。當(dāng)今，神經(jīng)梅毒的發(fā)病率呈上升趨勢，對表現(xiàn)為精神行為異?；虬V呆的患者認識越來越多，但以帕金森綜合征為主要表現(xiàn)的神經(jīng)梅毒病例報道罕見，故臨床醫(yī)師對其認識不足，易造成誤診。本文回顧性分析海南省人民醫(yī)院收治的8例以帕金森綜合征為主要表現(xiàn)的神經(jīng)梅毒患者的臨床表現(xiàn)、腦電圖及頭顱影像學(xué)的特征，以期為臨床診治提供參考。

1　對象與方法

1.1研究對象 8例均為2010年07月至2014年12月在海南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的以帕金森綜合征為主要表現(xiàn)的神經(jīng)梅毒患者，男6例、女2例；年齡43～62歲，平均54.5歲；病程0.5個月～6個月。農(nóng)民4例，工人1例，退休2例，無業(yè)1例。所有患者均已婚，3例有明確冶游史，5例否認冶游史。入選患者均符合如下診斷標準［2-3］：①臨床上均有運動遲緩+靜止性震顫、肌強直或姿勢障礙3項主征中至少1項，可合并精神行為異?；蚍磻?yīng)遲鈍、記憶力及注意力減退等認知障礙；②實驗室檢查：血清梅毒螺旋體明膠顆粒凝集實驗（TPPA）和血清甲苯胺紅不加熱試驗（TRUST）陽性，腦脊液TPPA或TRUST陽性，且腦脊液的白細胞數(shù)＞5× 106/L，蛋白質(zhì)含量0.5至1.5g/L，蛋白質(zhì)定性（+～++）；③除外其他原因引所致的帕金森綜合征。

1.2方法 回顧性分析8例以帕金森綜合征為主要表現(xiàn)的神經(jīng)梅毒患者均常規(guī)行美多芭試驗（500 mg）、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、腦電圖、顱腦MRI結(jié)果及診治效果，參照統(tǒng)一帕金森病評定量表評分（UPDRS）評價臨床轉(zhuǎn)歸。

2　結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn) 所有患者均有表情呆滯、構(gòu)音障礙及肢體運動遲緩等表現(xiàn)，其他伴隨癥狀：2例右側(cè)肢體震顫，1例左側(cè)肢體震顫，2例雙上肢震顫，2例人格改變，3例記憶力、計算力、定向力障礙。（表1）。

2.2實驗室檢查 所有患者所查腦脊液白細胞計數(shù)均高于5×106/L，蛋白定性陽性，蛋白質(zhì)定量均增高，最低值0.5 g/L，最高值1.5 g/L。8例的血清TPPA均陽性，TRUST的滴度為1：2～1：32。8例的腦脊液的TPPA均陽性，TRUST的滴度為1：2～1：16（表2）。

2.3顱腦MRI檢查 8例患者均查頭顱MRI，4例雙側(cè)輻射冠、基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，3例雙側(cè)顳葉海馬萎縮，4例合并腦室擴大，1例雙側(cè)腦室前角旁缺血灶（表3及圖1～8）。

2.4腦電圖 8例患者均查腦電圖，可見雙側(cè)大腦半球彌漫性θ波和δ波，2例輕度異常，6例中-重度異常（表3）。

2.5診斷及誤診情況 患者的診治經(jīng)歷，2例首診于精神科，被誤診為精神分裂癥，被誤診時間分別為1個月和6個月。6例首診于神經(jīng)內(nèi)科，1例早期確診，被誤診為腦梗死3例、腦炎1例及帕金森病1例，被誤診時間從7 d至6個月不等。

2.6治療與轉(zhuǎn)歸 8例患者均于入院后第2天晨8～9點空腹完成美多芭試驗，具體方案：試驗前30 min測UPDRS評分，予美多芭500 mg（即左旋多巴400 mg）口服，分別于服藥后60和120 min測UPDRS評分，所有患者均反應(yīng)不良，符合無多巴反應(yīng)性帕金森綜合征。所有患者的抗梅毒治療方案參照2010年美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）制定的神經(jīng)梅毒治療指南［4］：水劑青霉素G每日2400萬U（400萬U，每4 h1次），連續(xù)治療14 d后，肌肉注射長效芐星青霉素240萬U，每周1次，連續(xù)3周。治療前1 d開始予潑尼松30 mg/d，連用3 d，以預(yù)防吉海反應(yīng)。經(jīng)治療2周和6個月后，UPDRS評分發(fā)現(xiàn)各患者的精神、行為及情緒和日常生活能力及運動檢查等方面較治療前下降（見表4）。治療2周和6個月后均復(fù)查血清與腦脊液的TPPA和TRUST，其中6個月后的結(jié)果示6例血清與腦脊液TRUST的滴度為1:1陰性；2例的血清與腦脊液TRUST的滴度均＞1:2，臨床癥狀無復(fù)發(fā)，再次按照上述青霉素治療方案治療2周后，復(fù)查血清和腦脊液的TRUST的滴度為1:1陰性。

表1　患者的臨床表現(xiàn)

表2　患者的血清和腦脊液的TPPA和TRUST結(jié)果

表3　患者的頭顱MRI及腦電圖結(jié)果

表4　患者治療前后UPDRS各部分評分比較

3　討論

神經(jīng)梅毒是由蒼白密螺旋體感染人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的一組慢性臨床綜合征。在梅毒螺旋體感染人體后的各個階段均可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損害，有報道稱10%未經(jīng)治療或治療不完全的早期梅毒可最終發(fā)展為神經(jīng)梅毒［3］。臨床上根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)病變部位及臨床特征主要分為5大類型：無癥狀型，腦膜型，腦膜、脊髓膜血管型，脊髓癆及麻痹性癡呆［3］。神經(jīng)梅毒患者的臨床癥狀及頭顱MR表現(xiàn)無特異性，主要依靠綜合分析病史、臨床表現(xiàn)及血清和腦脊液的梅毒檢測陽性做出臨床診斷。研究顯示血清和腦脊液的TPPA和TRUST在神經(jīng)梅毒的診斷方面具有良好的靈敏度和特異性［5］，本組患者的血清和腦脊液的TPPA和TRUST均陽性，兩者聯(lián)合可確診神經(jīng)梅毒。神經(jīng)梅毒的頭顱MRI病變多樣，可表現(xiàn)為大腦半球廣泛性萎縮，海馬萎縮，腦室擴大，腦積水，腦白質(zhì)變性及腦卒中樣病灶等［6］。本組患者的頭顱MRI發(fā)現(xiàn)4例雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，1例雙側(cè)腦室前角旁缺血灶，主要是由于增生性小動脈內(nèi)膜炎引起小動脈閉塞致腦實質(zhì)損傷［7］；3例彌漫性腦萎縮及腦室擴大，3例雙側(cè)顳葉海馬萎縮，可能與梅毒廣泛侵襲大腦神經(jīng)元，誘導(dǎo)神經(jīng)元凋亡有關(guān)。8例患者的腦電圖均發(fā)現(xiàn)彌漫性θ波和δ波，提示大腦皮層廣泛受累，考慮與梅毒感染后引起神經(jīng)元電生理活動紊亂相關(guān)。

圖1～8：各病例的頭顱MRI例1：右側(cè)額葉皮層缺血灶；例2：雙側(cè)顳葉海馬萎縮；例3：雙側(cè)側(cè)腦室前角旁缺血灶；例4：彌漫性腦萎縮，腦室擴大；例5：基底節(jié):多發(fā)腔隙性腦梗死；例6：基底節(jié)腦梗塞、彌漫性腦萎縮、腦室擴大；例7：基底節(jié)腦梗死、顳葉海馬萎縮、腦室擴大；例8：基底節(jié)腦梗死、腦萎縮、腦室擴大

帕金森綜合征是指各種因素如感染、藥物、中毒、腦血管病及外傷等導(dǎo)致黑質(zhì)紋狀體多巴神經(jīng)元退行性病變，造成紋狀體的多巴胺含量減少或多巴胺受體受累，產(chǎn)生的一組臨床綜合征，與帕金森病的臨床癥狀類似［2］。本組患者均表現(xiàn)運動遲緩，伴鉛管樣或齒輪樣肌張力增高，部分患者合并有肢體震顫、姿勢障礙，精神行為異常及認知障礙，符合帕金森綜合征的診斷標準［2］。美多芭試驗在帕金森病的鑒別診斷具有重要的地位，一般情況下，帕金森病對美多芭試驗反應(yīng)良好，而帕金森綜合征對美多芭反應(yīng)不良，但一些早期或輕型帕金森綜合征患者也可對美多芭具有一定反應(yīng)性，隨著疾病的發(fā)展逐漸對美多芭反應(yīng)減弱至消失［2］。本組所有患者行美多芭試驗反應(yīng)不良，不符合帕金森病的特點，支持帕金森綜合征。所有患者均經(jīng)規(guī)律抗梅毒治療后，UPDRS評分發(fā)現(xiàn)各患者的精神、行為及情緒和日常生活能力及運動檢查等方面較治療前下降，因而本組患者的帕金森癥狀考慮是由于梅毒感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致。臨床資料發(fā)現(xiàn)雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死和雙側(cè)額葉多發(fā)腔隙性腦梗死、腦實質(zhì)萎縮的神經(jīng)梅毒患者均可表現(xiàn)為帕金森綜合征［8-9］。本組患者的頭顱MR檢查顯示4例為多發(fā)腔隙性基底節(jié)區(qū)腦梗死，其他4例為非基底節(jié)區(qū)腦梗死，提示不同神經(jīng)梅毒患者之間發(fā)生帕金森綜合征的主要致病機制可能存在一定差異。

病毒性腦炎引起帕金森綜合征的發(fā)病機制主要是由于基底核功能調(diào)節(jié)紊亂［10-11］，而神經(jīng)梅毒亦稱梅毒性腦炎，對基底核損害可能有與病毒相似的損傷機制。神經(jīng)梅毒患者行PET-CT檢查時發(fā)現(xiàn)海馬區(qū)的葡萄糖代謝顯著下降［12］，間接證實梅毒感染可能會造成腦內(nèi)神經(jīng)元的能量或遞質(zhì)代謝紊亂。研究表明腦白質(zhì)變性與基底節(jié)區(qū)腔隙狀態(tài)，是血管性帕金森綜合征的主要發(fā)病機制［13］，此類患者對美多芭和神經(jīng)保護治療的效果欠佳。而本組4例患者也表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，但經(jīng)過規(guī)律抗梅毒治療后，UPDRS評分改善，據(jù)此推測此類患者可能同時基底節(jié)區(qū)的多巴神經(jīng)元及多巴胺受體減少與皮層-基底核的多巴胺代謝紊亂。綜上所述，推測神經(jīng)梅毒致帕金森綜合征的發(fā)病機制包括：①小動脈炎血管閉塞導(dǎo)致基底節(jié)區(qū)缺血性壞死，引起多巴胺神經(jīng)元及多巴胺受體減少；②皮質(zhì)-基底節(jié)區(qū)通路的多巴胺傳遞或代謝障礙；而其中腦內(nèi)多巴胺傳遞或代謝障礙可能是引起帕金森綜合征的主要機制。

總之，神經(jīng)梅毒患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有時以帕金森綜合征表現(xiàn)為主要表現(xiàn)。臨床上遇到以帕金森綜合征的患者，應(yīng)綜合分析實驗室、腦電圖及影像學(xué)等檢查結(jié)果，考慮到神經(jīng)梅毒的可能性。

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The clinical analysis of 8 neurosyphilis cases presented as parkinsonism.

ZHAO Eryi，WANG Daimei，WENGuoqiang，LI Tianlian，GUO Min.Department of Neurology，Hainan provincial people’s hospital，Haikou 570311，China. Tel:0898-68642548.

Objective To analyze the clinical features，laboratory findings，electroencephalography（EEG）and neuroimaging of the neurosyphilis presented with parkinsonism as the principal manifestation to improve the diagnosis of neurosyphilis.M ethods Eight eurosyphilis patients were from department of neurology of Hainan provincial people’s hospital from early July 2010 to December 2014.We retrospectively analyzed the clinical manifestation，laboratory examinations，neuroimaging examinations，diagnosis and treatment outcomes of 8 cases neurosyphilis who presented with parkinsonism as principal manifestation.Results Myotonia and bradykinesia were principal symptoms in these 8 cases. Limb tremor，posture disorder，abnormal mental behavior and cognitive impairment occurred in some patients.Serum treponema pallidum particle agglutination（TPPA）and toluidine red untreated serum test（TRUST）were positive in 8 cases.Cerebrospinal fluid（CSF）protein and cell counts were elevated in all the patients.CSF-TPPA and TRUST were positive in all the patients.The MRI showed that cerebral infarction in basal ganglia，cerebral atrophy in temporal lobe andhippocampus and ventricular enlargement in all the patients.EEG showed abnormal activity in all the patients.After treatment with a large dose of penicillin，clinical symptoms were obviously improved；the titer of serum and CSF TRUST decreased；and scores of UPDRS decreased in all the patients.Conclusions There is a wide variation in the clinical manifestation of the neurosyphilis.When patients present with Parkinsonism，we should comprehensively analyze the laboratory examinations，EEG and neuroimaging to rule out the possibility of neurosyphilis.

Neurosyphilis Parkinsonism Clinical manifestations

R749.1

A

2015-06-21）

（責(zé)任編輯:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.10.006

☆國家自然科學(xué)基金（編號：81260209）；海南省重點科技項目（編號：Zdxm20130073）；海南省社會發(fā)展科技專項（編號：SF201404）

*海南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（海口570311）

**海南省人民醫(yī)院科教處