張　煉　毛建生　何曉燕

霉菌性胃潰瘍的臨床資料及內(nèi)鏡特征分析

張煉毛建生何曉燕

目的 探討霉菌性胃潰瘍的臨床特征，以提高臨床鑒別診斷價值。方法 回顧性分析經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)及病理證實為霉菌性胃潰瘍的患者8例臨床表現(xiàn)及輔助檢查等特點。結(jié)果 8例患者臨床表現(xiàn)均有反復(fù)上腹部脹痛，發(fā)病無規(guī)律性，一般藥物不易緩解。3例中上腹部可捫及包塊。8例內(nèi)鏡下均見潰瘍大而深，僵硬，有污苔，鏡下誤診為胃癌或者惡性潰瘍。8例均行外科手術(shù)，術(shù)后病理報告為霉菌性胃潰瘍，其中4例報告毛霉菌感染。5例獲隨訪，隨訪4個月至4年，無復(fù)發(fā)。結(jié)論 霉菌性胃潰瘍臨床表現(xiàn)無特異性，內(nèi)鏡表現(xiàn)與惡性潰瘍極其相似，易被誤診誤治。

霉菌性胃潰瘍 臨床特征 內(nèi)鏡 診斷

隨著糖皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、免疫抑制劑及細胞毒藥物的廣泛應(yīng)用，糖尿病、腫瘤化療、人免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋病患者增多，當(dāng)機體免疫力下降，宿主與寄生物之間生態(tài)平衡紊亂，而真菌屬于條件致病菌，易侵入消化道，使胃腸道真菌感染尤其是霉菌性胃潰瘍有所上升，霉菌性胃潰瘍因其表現(xiàn)似慢性胃炎及胃惡性腫瘤而無特異性，胃鏡下因類似潰瘍型胃癌易誤診。為提高臨床醫(yī)生對本病的認識，將1997年10月至2014年6月間，本院收治經(jīng)手術(shù)與病理證實為霉菌性胃潰瘍8例患者的臨床病理及內(nèi)鏡特征分析報道如下。

1　臨床資料

霉菌性胃潰瘍8例患者中男6例，女2例；年齡42～73歲，平均60.5歲。病程1個月至7年，平均3.2年。臨床癥狀常有噯氣、反酸伴反復(fù)中上腹部隱、脹痛，近1～5個月內(nèi)疼痛加重，發(fā)病無規(guī)律性，一般藥物不易緩解。5例有不同程度體重下降，3例患者有反復(fù)嘔血、黑便史，3例有惡心、嘔吐，1例患者頑固性上腹部疼痛放射至腰背部；2例合并2型糖尿病病史（分別為6年、10年），3例中上腹部可捫及邊界不清的包塊，直徑約3.0～5.0cm，不易移動、有觸痛、質(zhì)地偏硬，2例有振水音。

2　結(jié)果

本組行胃鋇餐造影者3例，病變位于胃小彎部潰瘍2例，胃底部潰瘍1例。8例患者均作胃鏡檢查，潰瘍直徑2.0～5.0cm，其中2.0～2.4cm 2例，2.5～3.0cm 2例，＞3cm 4例。胃鏡見病變胃壁呈僵硬、蠕動差，潰瘍多大而深，邊緣可見環(huán)堤樣隆起，覆有污苔，胃鏡均診斷為胃惡性潰瘍、胃癌?；顧z報告均未檢出有惡性細胞。2例活檢檢出霉菌，術(shù)前討論認為可能胃鏡下取材不當(dāng)，行剖腹探查，術(shù)中診斷為胃癌，術(shù)后病理報告為霉菌性胃潰瘍。本組8例均行手術(shù)，其中行胃大部切除手術(shù)6例，胃癌根治手術(shù)2例。術(shù)中未行霉菌檢查。術(shù)后病理報告均為霉菌性胃潰瘍，4例病理報告有毛霉菌感染。5例獲得隨訪，隨訪4個月至4年，無復(fù)發(fā)。內(nèi)鏡檢查見圖1、2。

圖1　胃竇潰瘍

圖2　胃體底潰瘍

3　討論

目前對霉菌致霉菌性胃潰瘍的發(fā)病機制尚未取得共識［1］。推測由于消化道的特殊性，健康人在口腔、齲齒隙、咽腔、扁桃體隱窩可能存在一定數(shù)量的霉菌，霉菌可隨食物進入消化道，由于各種原因?qū)е氯藱C體抵抗力的下降，胃排空功能紊亂、腔內(nèi)pH值升高、胃黏膜屏障受損時，提供霉菌生長非常有利的條件，使胃腔黏膜面慢性炎癥、糜爛而使胃黏膜喪失了天然屏障防御機能造成潰瘍發(fā)生，組織糜爛及壞死的物質(zhì)營養(yǎng)豐富，更易造成霉菌大量繁殖，霉菌所產(chǎn)生的酶及代謝產(chǎn)物可進一步侵入潰瘍而破壞擴大原來的潰瘍病變，可致潰瘍慢性穿孔，甚至可發(fā)生真菌性敗血癥。近年來由于糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、廣譜抗菌素等藥物的廣泛應(yīng)用，及腫瘤化療、艾滋病、糖尿病等致免疫功能低下或缺陷患者增多，使本病發(fā)病率有升高趨勢。霉菌性胃潰瘍臨床報告以毛霉菌多見［2，3］，其他尚有白色念珠菌和曲菌等。霉菌性胃潰瘍易誤診為胃癌、潰瘍惡變。如何與胃癌鑒別，以下方面應(yīng)注意：（1）重視臨床病史采集，霉菌性胃潰瘍常有上腹部隱痛伴反酸，體重下降，可伴有嘔血或黑便，病程均較長，發(fā)病無規(guī)律性，一般藥物不易緩解，并不迅速惡化，可無惡性腫瘤患者的惡液質(zhì)表現(xiàn)。（2）詳細體格檢查，并注意全面體格檢查，上腹部可有壓痛，部分中上腹部可捫及包塊，由于霉菌性胃潰瘍包塊性質(zhì)是一炎性肉芽腫，可有較明確的觸痛，質(zhì)地不如癌組織堅硬［2］。本組有3例中上腹部可捫及邊界不清的包塊，直徑約3.0～5.0cm，不易移動、有觸痛、質(zhì)地偏硬。本組8例均無腹水，也無鎖骨上淋巴結(jié)腫大，與胃晚期惡性腫瘤可左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯區(qū)別。（3）細致內(nèi)鏡檢查，胃鏡下可見潰瘍巨大、深鑿，可覆蓋有污穢的苔膜，胃腔蠕動可消失，胃腔狹窄，酷似胃癌。為了不致漏診，鏡下應(yīng)多部位尤其在潰瘍周圍行挖掘式活檢，取材一般應(yīng)≥4～6塊［4］，對潰瘍病變可疑處應(yīng)刷檢，在取脫落細胞常規(guī)做癌變細胞等病理學(xué)檢查外、亦應(yīng)尋找霉菌菌絲或霉菌菌體。故工作中臨床醫(yī)生應(yīng)該細心觀察，綜合分析，對有胃鏡下巨大潰瘍表現(xiàn)，亦應(yīng)考慮霉菌性胃潰瘍等少見病存在的可能，才能減少漏、誤診。

盡管如此，由于霉菌性胃潰瘍、胃癌在較多方面相似，特別是在胃鏡下取材不理想、臨床醫(yī)師基于內(nèi)鏡下大體表現(xiàn)，過分主觀均可能導(dǎo)致臨床誤診的發(fā)生，給患者帶來較大的身心壓力，正確及時鑒別潰瘍型胃癌、霉菌性胃潰瘍，尤其在準(zhǔn)備手術(shù)前非常重要，結(jié)果將對預(yù)后轉(zhuǎn)歸及患者的生活質(zhì)量有明顯的影響［5，6］。

1 古德曼（美），主編.王賢才，總主譯.西氏內(nèi)科學(xué).第22版.西安：世界圖書出版公司，2009.3190～3192.

2 林才照，于吉人，鄭樹森.霉菌性胃潰瘍的診斷與治療.中華胃腸外科雜志，2004，7（3）：191.

3 Kaiser P， Maggio EM， Pfammatter T，et al. Histopathological evidence of invasive gastric mucormycosis after transarterial chemoembolization and liver transplantation.Infection，2014，42（4）：779～83.

4 李益農(nóng)，陸星華，主編.消化內(nèi)鏡學(xué).北京：科學(xué)出版社，1995.252 ～266.

5 楊景波，李彩虹，羊東曄，等.5種常見腫瘤標(biāo)記物在霉菌性胃潰瘍和潰瘍型胃腺癌中的對比研究.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2013，22（9）：864～868.

6 陽長清.腫瘤標(biāo)記物在霉菌性胃潰瘍及潰瘍型胃癌鑒別診斷中的應(yīng)用價值.國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2009，30（2）：116～119.

324004 浙江衢化醫(yī)院