李月凱，李鳳彩，劉劍峰

臨床醫(yī)學(xué)

18F-FDG PET-CT全身顯像在不明原因肝轉(zhuǎn)移癌中查找原發(fā)灶的臨床應(yīng)用

李月凱，李鳳彩，劉劍峰＊

目的探討18F-FDG PET-CT全身顯像在不明原因肝轉(zhuǎn)移癌中查找原發(fā)病灶的臨床價(jià)值。方法對113例（男61例，女52例）臨床或病理確診為肝轉(zhuǎn)移瘤，且已行常規(guī)影像學(xué)檢查（如超聲、CT、MRI等）但尚未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶的患者，行18F-FDG PET-CT全身掃描進(jìn)行圖像分析，并測量病灶標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV）。所有PET-CT診斷原發(fā)病灶均通過病理或半年以上臨床隨訪證實(shí)。結(jié)果PET-CT診斷不明原因肝轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶的真陽性率為78.76%，假陽性率為7.08%，真陰性率為5.31%，假陰性率為8.85%，診斷準(zhǔn)確率為84.07%；真陽性組中原發(fā)灶部位主要為胃腸道及雙肺，但不同原發(fā)部位腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV）并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論18F-FDG PET-CT全身顯像對查找不明原因肝轉(zhuǎn)移癌患者原發(fā)病灶具有重要的臨床診斷價(jià)值。

肝轉(zhuǎn)移癌；原發(fā)灶；正電子斷層顯像與CT掃描融合圖像

不明原因肝轉(zhuǎn)移癌（hepatic metastatic carcinoma unknown primirary site，HCUP）是指肝腫瘤病灶經(jīng)過肝穿刺活檢證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌，經(jīng)過全面的仔細(xì)的常規(guī)檢查（如超聲、CT、MRI等常規(guī)影像手段及臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)指標(biāo)等），仍無法確定其原發(fā)病灶的一類腫瘤。肝因其血供豐富，肝轉(zhuǎn)移瘤來源廣泛，消化道、肺、腎、兩腺（甲狀腺、乳腺）以及骨骼肌肉系統(tǒng)的原發(fā)惡性腫瘤均會出現(xiàn)肝的轉(zhuǎn)移。而腫瘤的原發(fā)病灶的及早診斷及分期，對于患者的預(yù)后有密切關(guān)系［1］。18F-FDG PET-CT（以18F標(biāo)記的脫氧葡萄糖為顯像劑的正電子斷層顯像與CT掃描融合圖像，positrone mission tomography/computed tomography scan with18F-fluorodeoxy glucose）作為目前臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用最先進(jìn)的分子影像學(xué)手段，能從形態(tài)學(xué)及功能學(xué)兩個(gè)方面對患者全身進(jìn)行細(xì)微的顯像，不僅能大大提高病變的檢出率，對病變進(jìn)行定性診斷，也能動態(tài)觀察臨床治療的效果［2］。對2009—2014年于筆者所在醫(yī)院PET-CT中心進(jìn)行檢查的HCUP患者的PET-CT圖像進(jìn)行分析，并對其病理隨訪結(jié)果進(jìn)行跟蹤，評價(jià)PET-CT在HCUP原發(fā)灶檢出中的優(yōu)勢并存在的不足。

1　資料與方法

1.1臨床資料2009—2014年間于筆者所在醫(yī)院PET-CT中心進(jìn)行檢查的347例不明原因肝轉(zhuǎn)移癌（HCUP）患者，其中113例患者最終取到病理學(xué)診斷，并對其PET-CT圖像及臨床資料進(jìn)行分析。這些患者中，男62例，女34例；年齡28～75歲，平均49歲。在這些病例中，肝轉(zhuǎn)移灶的病理分型，腺癌65例，鱗癌19例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌8例，其他類型21例。

1.2受檢者準(zhǔn)備條件患者空腹6 h以上，情緒平穩(wěn)，1 h內(nèi)未行劇烈運(yùn)動。受試者常規(guī)測定空腹血糖，要求低于8.3mmol/L。平靜狀態(tài)下靜脈注射18FFDG 0.10mci/kg，安靜休息45～60min，受檢前5min囑患者飲水200～300ml且排空小便。

1.318F-FDG PET-CT顯像方法顯像儀器型號為美國通用電氣生產(chǎn)的GE Discovery DSTE，18FFDG由山東大學(xué)齊魯醫(yī)院PET-CT中心生產(chǎn)，回旋加速器型號為GE Minitrace。圖像采集范圍從顱頂?shù)焦晒墙危匾獣r(shí)加做雙下肢顯像。16排螺旋CT穿透掃描采用管電壓（體部120 kV、顱腦160 kV），管電流（體部80mA、顱腦260mA），層厚3.75mm；PET采集每床位時(shí)間為3min，全身共6～7個(gè)床位。數(shù)據(jù)經(jīng)viewpoint法重建后進(jìn)行圖像融合，從而得到橫斷、冠狀及矢狀位的CT、PET及PET-CT融合圖像。

1.4圖像分析由兩名以上有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師進(jìn)行病史及臨床資料采集，結(jié)合以往其他影像資料，分別對患者PET-CT圖像進(jìn)行獨(dú)立閱片，PET-CT圖像分析分為兩種方法：①目測法。首先觀察CT、PET及PET-CT的圖像質(zhì)量，是否存在金屬偽影、呼吸動度等外在因素對CT圖像產(chǎn)生影響，PET圖像中放射性計(jì)數(shù)采集時(shí)間及數(shù)量，CT圖像與PET圖像的同步性，了解正常人體的生理性攝取，觀察患者全身的異常攝取灶（尤其是肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶以及肝外可疑原發(fā)灶）的位置、形態(tài)、特征、密度及放射性分布等，選擇有代表性的圖像保存。②定量分析。在肝內(nèi)外病灶處勾畫感興趣區(qū)（ROI），得出標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV）最大值（SUVmax）；在PET-CT融合圖像上測量肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶及肝外原發(fā)灶的大小，分析兩者的關(guān)系。

1.5診斷結(jié)果的判定其后進(jìn)行病例討論，得出影像診斷，進(jìn)行至少1年隨訪，與最終臨床結(jié)果（病理診斷、臨床療效及預(yù)后）進(jìn)行比對后，將有所有患者分為4組：真陽性（TP，True positive），即PET-CT對原發(fā)灶診斷與最終結(jié)果一致；假陽性（FP，F(xiàn)alse positive），即PET-CT對原發(fā)灶診斷與最終結(jié)果不一致；真陰性（TN，True negative），即PET-CT未明確原發(fā)灶診斷，其后至少隨訪1年，臨床仍未明確原發(fā)灶診斷；假陰性（FN，F(xiàn)alse negative）即PET-CT未明確原發(fā)灶診斷，其后至少隨訪1年，臨床明確原發(fā)灶診斷。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，通過SNK（Student－Neuman－Keuls）法對各原發(fā)病變部位SUVmax值兩兩之間進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1分組情況真陽性（TP）89例，真陽性率為78.76%；假陽性（FP）8例，假陽性率為7.08%；真陰性（TN）6例，真陰性率為5.31%；假陰性（FN）10例，假陰性率為8.85%。PET-CT診斷的準(zhǔn)確率為84.07%。

2.2病理類型分析其中TP組中轉(zhuǎn)移性腺癌的比例最高，為57.3%；轉(zhuǎn)移性鱗癌次之，為17.98%。見表1。

表1　各組的病理分型及構(gòu)成比率

2.3原發(fā)灶部位分析TP組中原發(fā)灶部位主要為胃腸及肺（表2）。FP組8例患者中，PET-CT診斷原發(fā)灶為肺部的為4例（經(jīng)隨訪證實(shí)為良性病變），十二指腸1例，胰腺1例，膽囊1例，前列腺1例，經(jīng)隨訪及病理證實(shí)，最終確認(rèn)其中3例為遲發(fā)性肺癌，3例為原發(fā)性肝癌，2例為肝淋巴瘤。TN組6例患者中，經(jīng)隨訪及病理證實(shí)，其中2例確認(rèn)為原發(fā)性肝癌。FN組10例患者中，經(jīng)隨訪及病理證實(shí)，原發(fā)灶位于腎的為5例，肺3例，甲狀腺1例。

3　討論

PET-CT作為基于全身的形態(tài)學(xué)及功能學(xué)雙重顯像，可以對患者進(jìn)行較為全面的評估，在腫瘤的診斷、分期以及治療效果監(jiān)測等方面具有重要臨床意義［3，4］；相對于傳統(tǒng)的影像學(xué)手段（如CT、MR及超聲等），更容易發(fā)現(xiàn)非常規(guī)部位以及較早期的原發(fā)腫瘤病變，國外已經(jīng)將PET作為尋找轉(zhuǎn)移性腫瘤的原發(fā)灶最具有臨床應(yīng)用價(jià)值的診斷方法［5］。國內(nèi)學(xué)者也曾有過相關(guān)報(bào)道，但大部分研究并未針對不明原因肝轉(zhuǎn)移瘤患者原發(fā)灶查找這一特異性情況進(jìn)行有針對性的專門研究［6，7］。

表2　 TP組的原發(fā)病灶部位及構(gòu)成比

在該次研究中，不明原因肝轉(zhuǎn)移瘤患者查找到原發(fā)病灶的真陽性率為78.76%，其中病理類型數(shù)量排第一位的為腺癌，原發(fā)部位占大多數(shù)的為胃腸道（53.94%），這與文獻(xiàn)保持一致［8］。雖然目前臨床對于消化道的常規(guī)檢查手段眾多（內(nèi)鏡、B超、CT以及MR等），但是仍有部分原發(fā)病灶無法查到，究其原因，可能有以下幾點(diǎn)：①原發(fā)病變形態(tài)改變不明顯或不典型，內(nèi)鏡肉眼視野下難以發(fā)現(xiàn)，如圖1中患者中年男性，首發(fā)癥狀為惡心嘔吐、上腹部不適；首次胃鏡示慢性胃炎；腹部CT示肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、上腹腔淋巴結(jié)腫大；腫瘤標(biāo)記物CEA、AFP、CA199處于正常范圍，CA125 19.76 U/ml（正常值為0～5 U/ ml）；為進(jìn)一步診斷行PET-CT檢查。PET-CT示范圍約2.1 cm×1.8 cm的大彎側(cè)胃壁輕度增厚、密度略低于正常胃壁、中高度攝取FDG，SUVmax4.6，遂提示大彎側(cè)原發(fā)性惡性病變可能性大；患者行二次胃鏡檢查，在PET-CT所示的病變處穿刺取活檢組織6塊并送病理檢查，但此處病變在胃鏡視野下僅表現(xiàn)為局部粗糙、略隆起，肉眼下與周圍胃黏膜組織不易區(qū)分；最終病理結(jié)果顯示：神經(jīng)內(nèi)分泌癌NEC，G3。②部分原發(fā)病變位于遠(yuǎn)處器官且患者自覺癥狀不明顯，臨床醫(yī)師不易聯(lián)想，單一部位檢查可能發(fā)生漏診。比如此次研究中，原發(fā)病灶位于下咽3例、甲狀腺3例、下肢骨骼肌1例、膀胱1例、脈絡(luò)膜1例，在真陽性組中其構(gòu)成比總共為10.11%。PET-CT檢查是基于全身的檢查，其檢查范圍廣、詳細(xì)，不易發(fā)生漏診的情況，檢出率會相應(yīng)提高。③部分原發(fā)病變位置相對隱蔽、密度變化不明顯，傳統(tǒng)影像學(xué)檢查不易與正常組織結(jié)構(gòu)區(qū)分。在本次研究中，原發(fā)病灶位于升結(jié)腸起始部4例、十二指腸及回腸5例，在真陽性組中其構(gòu)成比總共為10.11%。若升結(jié)腸起始部病變形態(tài)改變不明顯，則不易與腸道皺襞、彎曲以及炎癥等生理性改變或良性病變進(jìn)行有效鑒別［9］；同樣因?yàn)樾∧c道的形態(tài)多變，且部分醫(yī)院缺乏有力的內(nèi)鏡手段，小腸的惡性病變也可能發(fā)生漏診［10］。在另一方面，腸道的惡性病變大多數(shù)均表現(xiàn)為FDG高代謝活性［11，12］，圖像表現(xiàn)中更加醒目、直觀，從而更容易確定病變的部位及性質(zhì)。

圖1　A箭頭所示為PET-CT融合圖像胃大彎側(cè)原發(fā)惡性病變中高度攝取FDG，與鄰近胃壁對比清晰

圖1　B箭頭所示為單純CT圖像中胃大彎側(cè)原發(fā)惡性病變密度及形態(tài)改變與鄰近胃壁區(qū)別不明顯

該次研究中假陽性組所占構(gòu)成比為8.99%，其中雙肺病變被誤診為原發(fā)惡性病變的數(shù)量最多，占37.50%，經(jīng)過隨訪，其中肝轉(zhuǎn)移伴發(fā)結(jié)核者2例，肝轉(zhuǎn)移伴發(fā)炎性假瘤者1例。在18F-FDG PET-CT顯像中，原發(fā)性肺癌、結(jié)核灶及炎性假瘤等占位性病變均可攝取顯像劑18F-FDG，并且結(jié)核灶及炎性假瘤等良性病變常高度攝取18F-FDG，而與此同時(shí)大部分肝轉(zhuǎn)移癌亦高度攝取18F-FDG，兩者的代謝活性相仿，這就可能誤導(dǎo)診斷醫(yī)師的思維，誤以為兩者之間存在因果關(guān)系。在這種情況下，細(xì)微的CT表現(xiàn)特征及病變延遲顯像的SUV值變化情況便顯得尤為重要，姚稚明等［13］建議對于不典型的肺占位性病變，在常規(guī)的PET-CT顯像基礎(chǔ)上，應(yīng)加做薄層掃描+三維重建以及PET延遲顯像，以提高診斷正確率，在這方面，需要更進(jìn)一步研究。另外假陰性組中，腎的原發(fā)惡性病變最易漏診，占50%，分析原因，主要有以下兩個(gè)方面：①顯像劑18F-FDG主要通過腎進(jìn)行排泄，尿液中大量的放射性濃聚，在圖像中表現(xiàn)為彌漫性增強(qiáng)，會掩蓋原發(fā)病變的顯示；②在腎病變較小、形態(tài)改變不明顯的情況下，平掃CT僅通過觀察密度改變難以發(fā)現(xiàn)病灶的存在。為避免漏診的發(fā)生，結(jié)合患者已有的檢查結(jié)果（如強(qiáng)化CT圖像、腹部彩超等）就變得尤為重要。發(fā)現(xiàn)更加特異、敏感的放射性顯像藥物，是臨床醫(yī)師亟須解決的問題，也是將來研究工作的主要方向。

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［2015-06-12收稿，2015-07-11修回］

［本文編輯：李思睿］

Searching for the unknown primary lesion of hepatic metastatic carcinoma

LI Yue-kai，LI Feng-cai， LIU Jian-feng.Qilu Hospital of Shandong University，Jinan，Shandong 250014，China

Objective To investigated the clinical value of18F-FDG PET-CT whole body imaging in searching for primary lesions of hepatic metastatic carcinoma.M ethods The 113 patients（male 61 cases，female 52 cases）with liver metastasis，had received conventional imaging examination（such as ultrasonic，CT，MRI etc）. But the primary lesions were not correctly located.Then the18F-FDG PET-CT whole body scan was conducted and estimated the standardized uptake value（SUV）of the suspicious primary lesion.All PET-CT diagnosis of primary lesions were compared with pathology or clinical follow-up of more than half a year.Results T he true positive rate of PET-CT diagnosis of hepatic metastatic carcinoma with unknown primirary site wa s 78.76%，false positive rate wa s 7.08%，true negative rate was 5.31%，false negative rate wa s 8.85%，the diagnostic accuracy wa s 84.07%.The primary tumor sites of true positive group mainly located in gastrointestinal organs and lung，but the standardized uptake values（SUV）of different primary lesions were not statistically significant.Conclusion For hepatic metastatic carcinoma unknown primary site18F-FDG PET-CT has incportant clinical diagnosis value.

H epatic metastatic carcinoma；P rimary lesion；PET-CT

臨床醫(yī)學(xué)

R445.3：R735.7

A

250012山東濟(jì)南，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（李月凱，李鳳彩，劉劍峰）

劉劍峰，Email：ljianfeng2003@163.com