劉 白 吳 瓊 張 韡 姜祎群孫建方

自身免疫多腺體綜合征1例

劉 白 吳 瓊 張 韡 姜祎群?孫建方?

患者，女，24歲。皮膚黑變2年余。皮膚科檢查：全身彌漫性色素沉著，腋下、腹股溝等褶皺部位及掌紋、關(guān)節(jié)處明顯，口唇及齒齦黏膜變黑，甲黑線，陰毛、腋毛少，第二性征有缺陷。甲狀腺球蛋白降低，抗甲狀腺過氧化物酶抗體升高；皮質(zhì)醇水平下降；促腎上腺皮質(zhì)激素水平升高；甲狀腺B超示橋本甲狀腺炎。診斷為自身免疫多腺體綜合征，給予潑尼松口服治療，癥狀好轉(zhuǎn)。

自身免疫多腺體綜合征； 色素沉著； APS-II型

自身免疫多腺體綜合征（autoimmune polyglandular sydrome，APS）系指同一個體有2個或者2個以上內(nèi)分泌腺體在自身免疫性炎癥侵襲下先后或同時發(fā)生功能減退，可累及甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺皮質(zhì)、性腺、胰腺β細胞、胃壁細胞等。1，2現(xiàn)報道累及甲狀腺和腎上腺的自身免疫多腺體綜合征1例。

1　臨床資料

患者，女，24歲。因皮膚黑變2年余就診。2年前患者無明顯誘因出現(xiàn)臀部皮膚色素沉著，未予處理，色素沉著面積逐漸擴大，1年后全身彌漫性色素沉著，關(guān)節(jié)處及褶皺部位色素沉著明顯，口唇及齒齦黏膜變黑。自述無不適，否認系統(tǒng)性疾病史。進一步問診和體檢，發(fā)現(xiàn)患者精神抑郁，表情淡漠，體毛少，第二性征有缺陷。門診考慮診斷“Addison病”，并進一步行相應實驗室檢查。

體格檢查：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，表情淡漠，查體合作。甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)硬。心肺腹檢查未及明顯異常，月經(jīng)正常。皮膚科檢查：全身彌漫性色素沉著，掌紋、關(guān)節(jié)處以及腋下、腹股溝等褶皺部位明顯，口唇及齒齦黏膜變黑，20甲甲板色深，甲黑線，陰毛、腋毛少，第二性征有缺陷（圖1）。

實驗室檢查：甲狀腺功能結(jié)果示游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）5.64 pmol/L（3.10～6.80 pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）13.29 pmol/L（12.00～22.00 pmol/ L），促甲狀腺激素（TSH）6.450 m IU/L（0.270～4.200 m IU/L），甲狀腺球蛋白（TG）0.10 ng/m L（1.4～78.0 ng/mL），抗甲狀腺過氧化物酶抗體（anti-TPO）＞600 IU/mL（＜34.0 IU/mL），促甲狀腺素受體抗體（TRAb）0.1 IU/L（0～1.5 IU/L）；連續(xù)2天查晨8點皮質(zhì)醇（Cortisol）結(jié)果分別為124.00 nmol/L、6 nmol/L（170.0～440.0 nmol/L）；兩次促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）檢查結(jié)果分別為1171.0 pg/mL、19.03 pg/mL（7.2～63.3 pg/mL）；甲狀腺B超：雙側(cè)甲狀腺包膜完整，內(nèi)部回聲增粗，不均勻成網(wǎng)絡樣改變，血流信號較豐富；雙側(cè)甲狀腺彌漫性病變，考慮橋本甲狀腺炎。肝腎功、抗核抗體譜、免疫球蛋白及補體未見異常，性激素水平正常；腎上腺CT示雙側(cè)腎上腺未見明顯異常。組織學表現(xiàn)表皮基底層色素增加，未見真皮內(nèi)色素沉積（圖2）。

2　診斷及治療

結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、相關(guān)實驗室檢查及內(nèi)分泌科會診意見，診斷為“自身免疫多腺體綜合征”。予潑尼松5 mg日2次，優(yōu)甲樂150μg日1次口服治療，2周后癥狀好轉(zhuǎn)，全身色素沉著減退，口腔及齒齦黏膜接近正常顏色。復查時發(fā)現(xiàn)血鉀高達7.1 mmol/L，遂住院治療。住院期間，予氫化可的松靜脈點滴及降血鉀治療。血鉀降至正常后，繼續(xù)予潑尼松5 mg日2次口服治療，血鉀再次升高至6.5 mmol/L，后改為等量氫化可的松口服，血鉀未再升高。激素、優(yōu)甲樂定期減量，現(xiàn)維持氫化可的松早10 mg，下午5 mg，優(yōu)甲樂50μg/d口服?；颊咔榫w逐漸好轉(zhuǎn)，全身皮膚外觀接近正常，褶皺部位及齒齦黏膜色素沉著明顯減輕，甲黑線顯著改善。

圖1　a：口唇及齒齦黏膜變黑；b：腋下褶皺部位色素加深，腋毛少；c：手背皮膚色深，指關(guān)節(jié)背面尤其明顯，甲板顏色加深，甲黑線

圖2　表皮基底層色素增加，未見真皮內(nèi)色素沉積（HE，×100）

3　討論

根據(jù)患者的起病年齡、臨床特征及遺傳特性，APS可分為I～IV型。3APS-I型又稱自身免疫性多內(nèi)分泌腺體病合并念珠菌病及外胚層營養(yǎng)不良，2，4臨床定義為至少出現(xiàn)以下標準三聯(lián)征中的兩種疾病：慢性皮膚黏膜念珠菌感染（持續(xù)3個月以上）、甲狀旁腺功能減退和原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退（Addison病）。其他合并疾病包括性腺發(fā)育不良、非內(nèi)分泌系統(tǒng)自生免疫性疾病（干燥綜合征、青少年型類風濕關(guān)節(jié)炎）等。此型多于兒童時發(fā)病，女性多見，屬常染色體隱性遺傳。APS-II型又稱Schmidt綜合征，可于任何年齡段發(fā)病，高峰在20～30歲，女性發(fā)病率高于男性。APS-III型是自身免疫性甲狀腺疾病（autoimmune thyroid diseases，AITD）并發(fā)其他自身免疫性疾病，5，6如1型糖尿?。═1MD）、惡性貧血、白癜風、禿發(fā)、系統(tǒng)性自身免疫性疾病。其特點是內(nèi)分泌和非內(nèi)分泌器官特異性自身免疫失調(diào)，T細胞浸潤導致的靶細胞功能障礙，可由環(huán)境因素誘發(fā)，是不完全外顯的常染色體顯性遺傳，分為4個亞型。APS-IV型最為少見，是Addison病合并前三型之外的自身免疫性疾病，7而無念珠菌感染、AITD或者T1MD。

結(jié)合該患者的臨床特點，患者青年女性，精神抑郁，體檢發(fā)現(xiàn)表情淡漠，甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)硬，TSH、 anti-TPO水平升高，TG低于正常，甲狀腺B超提示雙側(cè)甲狀腺彌漫性病變，橋本甲狀腺炎和甲狀腺功能減退診斷明確；有明顯的皮膚黏膜色素沉著，兩次查血漿皮質(zhì)醇均低于正常，呈高ACTH血癥，“Addison病”診斷明確。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，存在上述甲狀腺、腎上腺2個腺體的自身免疫性疾病，故符合APS-II型的診斷。APS-II型指出Addison病和自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD），還可以出現(xiàn)T1MD、性腺功能衰竭、惡性貧血、重癥肌無力及卵巢功能衰竭，其中AITD包括Graves?。℅D）、橋本甲狀腺炎（HT）、無癥狀自身免疫性甲狀腺炎、特發(fā)性黏液水腫和甲狀腺相關(guān)眼?。═AO）。2，8AITD的特點為出現(xiàn)甲狀腺自身抗體和淋巴細胞浸潤甲狀腺組織，其發(fā)病與環(huán)境和遺傳因素密切相關(guān)，其遺傳易感性與HLA復合體等位基因關(guān)系密切，常與HLA-DR3或DR4單倍體有關(guān)，受多基因位點影響，屬多基因遺傳，為不完全外顯常染色體顯性遺傳。

APS-II型為多基因遺傳，發(fā)病機制尚不明確，自身免疫敏感個體暴露于環(huán)境或者自身的觸發(fā)條件后，器官特異性自身抗體出現(xiàn)。8目前尚無法根治，只能早期明確診斷，治療相關(guān)疾病、改善癥狀、緩解病人痛苦，并應長期隨訪，關(guān)注其他腺體是否發(fā)生自身免疫病變，早發(fā)現(xiàn)，早治療。1，2本病少見，由于皮膚黑變?nèi)菀资艿交颊哧P(guān)注而求治于皮膚科，因此值得皮膚科醫(yī)生學習和關(guān)注。

1 Cutolo M.Autoimmune polyendocrine syndromes.Autoimmun Rev，2014，13（2）：85-89.

2 Lebovitz HE.Autoimmune polyglandular syndromes：interplay between the immune and the endocrine systems leading to a diverse set of clinical diseases and new insights into immune regulation.Diabetes Technol Ther，2013，15（Suppl 2）：S2-21-S2-28.

3 Dittmar M，Kahaly GJ.Polyglandular autoimmune syndromes：immunogenetics and long-term follow-up.J Clin Endocrinol Metab，2003，88（7）：2983-2992.

4Weiler FG，Dias-da-Silva MR，Lazaretti-Castro M.Autoimmune polyendocrine syndrome type 1：case report and review of literature.Arq Bras Endocrinol Metab，2012，56（1）：54-66.

5 Kim SJ，Kim SY，Kim HB，et al.Polyglandular Autoimmune Syndrome Type IIIwith Primary Hypoparathyroidism.Endocrinol Metab（Seoul），2013，28（3）：236-240.

6 Kahara T，Wakakuri H，Takatsuji J，et al.Autoimmune polyglandular syndrome type 3 with anorexia.Case Rep Endocrinol，2012，2012：657156.

7 Rojas J，Villalobos M，Martinez MS，et al.Successful management of insulin allergy and autoimmune polyendocrine syndrome type 4 with desensitization therapy and glucocorticoid treatment：a case report and review of the literature.Case Reports Immunol，2014，2014：394754.

8Banzal S，Singhai A.Shock：A possible presentingmanifestation of autoimmune polyendocrine syndrome type II.Indian J Crit Care Med，2014，18（5）：326-327.

（收稿：2015-04-23 修回：2015-07-02）

·臨床研究·

Autoimm une polyglandular syndrome：a case report

LIU Bai，WU Qiong，ZHANGWei，et al.Institute of Dermatology，Chinese Academy ofMedical Sciences and Peking Union Medical College，Nanjing，210042

A 24-year-old woman presented with hyperpigmentation of skin formore than 2 years.Physical examination revealed diffuse hyperpigmentation throughout the whole body，especially the axillar and inguinal folds，skin over joints，and palmar creases.Oralmucosa and gingivae was involved，along with longitudinalmelanonychia.Pubic hair and armpithairwere sparse，which indicated defectof secondary sexual characteristics.Auxiliary examination showed decreased thyroglobulin and increased anti-thyroid peroxidase antibody and ACTH.B ultrasonic showed Hashimoto's thyroiditis.The diagnosis of autoimmune polyglandular syndrome wasmade.After oral prednisone，symptoms improved greatly.

autoimmune polyglandular syndrome；hyperpigmentation；type of APS-II

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院皮膚病研究所，南京，210042