王麗華 黨寧寧王 彥

水源性肢端角化癥3例

王麗華 黨寧寧?王 彥

本文報(bào)道3例水源性肢端角化癥（男2例，女1例），皮損表現(xiàn)為色素沉著斑、角化過度及皺縮，遇水后出現(xiàn)白色丘疹及水腫性斑塊，干后20～40min左右恢復(fù)原狀。病變位于手指、手背、手腕屈側(cè)及膝關(guān)節(jié)上方。浸水后組織病理學(xué)示角化過度和汗腺導(dǎo)管擴(kuò)張。水桶征試驗(yàn)陽性。

水源性肢端角化癥； 水桶征

水源性肢端角化癥（aquagenic syringeal acrokeratoderma，ASA）是一種少見的角化性疾病，由English等1于1996年首次報(bào)道。典型的特點(diǎn)是掌跖皮膚浸水后很快出現(xiàn)增厚、白色至半透明丘疹或水腫性斑塊，呈現(xiàn)“卵石樣環(huán)形紋”改變，拭干后癥狀可在短時(shí)間內(nèi)消退?，F(xiàn)將我科診治的3例報(bào)道如下。

1 臨床資料

3例ASA患者均來自于2014年7～9月的皮膚科門診，其中男2例（例1、例2），女1例（例3），診斷依據(jù)為患者的臨床表現(xiàn)、病史及浸水試驗(yàn)后的組織病理學(xué)改變（浸水試驗(yàn)是將患者的雙手浸入室溫的冷水中5 min，然后觀察患者雙手皮膚的變化）。3例患者雙手浸入冷水5 min后，手部均出現(xiàn)了灰白色丘疹、斑塊，但與以往大多數(shù)報(bào)道不同的是發(fā)病部位并不局限于手掌。所有患者在脫離水源擦干皮膚后20～40 min內(nèi)皮疹自行消退，恢復(fù)至浸水前皮膚狀態(tài)。誘發(fā)出皮損后立即行皮損組織病理檢查。3例患者的臨床資料、組織病理學(xué)特點(diǎn)見表1。兩例男性患者分別外用10%尿素及0.1%維A酸乳膏4周，因無明顯臨床改善停用。

2 討論

水源性肢端角化癥又被稱為“獲得性水源性掌跖角皮癥”、“暫時(shí)反應(yīng)性半透明狀肢端角皮癥”、“水源性汗管肢端角皮癥”，1-3世界范圍內(nèi)文獻(xiàn)陸續(xù)以不同命名報(bào)道了50余例，自2008年中國第1例病例報(bào)道以來，至今已報(bào)道了12例，是一種少見的角化性皮膚病，病因不明，有作者認(rèn)為可能是常染色體隱性遺傳性皮膚病。4，5本文報(bào)道3例，并對國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以加深對此病的認(rèn)識。

ASA多見于青少年，年輕女性多發(fā)，典型的皮損出現(xiàn)在短暫浸泡于冷水或熱水后，即“水桶征”試驗(yàn)陽性，6而在拭干皮膚后15～60 min癥狀即可自行消失。皮疹包括半透明白色或淡黃色水腫性丘疹或斑塊，或表現(xiàn)為手掌腫脹隆起，有時(shí)可見擴(kuò)張的汗腺孔和掌部多汗，少數(shù)病例有脫屑改變，7個別患者反復(fù)發(fā)作后手掌較發(fā)病前變紅。8，9本病常無明顯自覺癥狀，也可伴有刺痛、燒灼感或瘙癢等癥狀。皮疹多對稱發(fā)生，主要見于手掌，足部受累者少見且病情較輕。但近年來，越來越多的病例報(bào)道皮疹并不局限于手掌及足部，指背、手背亦可出現(xiàn)類似皮膚變化，10，11有個別僅發(fā)生于足跟，12也有單側(cè)發(fā)病的病例。13，14文獻(xiàn)報(bào)道水源性肢端角化癥與囊性纖維病、手部多汗、哮喘、變應(yīng)性鼻炎、雷諾現(xiàn)象等相關(guān)，7，15亦有報(bào)道與口服阿司匹林、塞來考昔、羅非考昔等環(huán)氧合酶 2抑制劑有關(guān)。7，16

我們報(bào)道的3例患者，男2例，女1例，女性患者發(fā)病年齡較大，中年后發(fā)病。所有患者“水桶征”試驗(yàn)陽性，具有典型的臨床表現(xiàn)：浸水后肢端出現(xiàn)蒼白色水腫性丘疹或斑塊。發(fā)生皮疹的部位很特別，例1（圖1a，b，c）及例3除典型的手掌出現(xiàn)皮疹外，皮損亦見于手指掌側(cè)、背側(cè)、手掌及手背交界處、雙側(cè)腕關(guān)節(jié)屈側(cè)，雙足觸發(fā)試驗(yàn)亦見類似改變，見于足跖及趾關(guān)節(jié)背側(cè)，例3（圖1d）更是在雙膝關(guān)節(jié)上方有類似改變出現(xiàn)，例2（圖1e）發(fā)病年齡小，病程長，皮疹突出表現(xiàn)在雙手指間皮膚，掌跖部位未見明顯改變，其遠(yuǎn)端指節(jié)背側(cè)亦有白色丘疹。除例1患者自覺皮疹出現(xiàn)后有緊繃感，另2例患者無明顯自覺癥狀。3例患者既往體健，發(fā)育正常，無心、肺、腎等重要臟器疾病史，無手足多汗及長期服藥史，非特應(yīng)性體質(zhì)，否認(rèn)特殊物質(zhì)接觸史，家族中無類似疾病史。例1及例3有雙脛前尋常型魚鱗病、雙手掌紋增多，在既往文獻(xiàn)中未見類似報(bào)道。

表1　患者的臨床和組織病理學(xué)特點(diǎn)

皮損病理檢查對本病的診斷意義不大，一般可見表皮角化過度，粒層增厚、棘層肥厚、汗腺口擴(kuò)張等非特異性改變，7，17也有報(bào)道小汗腺上皮增生、不伴有星形管腔，18另有報(bào)道小汗腺上皮細(xì)胞增生、核固縮、嗜酸粒細(xì)胞增多、空泡改變及管腔的形狀不規(guī)則。10本文中兩例男性患者的病理改變相似，主要表現(xiàn)為表皮角化過度、棘層肥厚，真皮內(nèi)小汗腺擴(kuò)張、上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)空泡樣改變（圖2），與以往的報(bào)道類似。鑒于病理改變無特異性，因此該病的診斷主要依據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)及浸水試驗(yàn)。鑒別診斷主要為遺傳性半透明丘疹性肢端角化癥（HPA），后者為常染色體顯性遺傳，往往有家族史，可伴發(fā)質(zhì)較細(xì)及特應(yīng)性體質(zhì)，表現(xiàn)為掌跖部持久性無癥狀的黃色至白色半透明丘疹和斑塊，青春期發(fā)病，皮損浸水后出現(xiàn)皺褶。其他如皮膚水痛病、水源性瘙癢、水源性蕁麻疹、手足膠原斑與本病臨床表現(xiàn)不同，易于鑒別。

ASA的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。一般認(rèn)為汗腺管功能異常、角質(zhì)層完整性的破壞及屏障功能障礙導(dǎo)致水分吸收增加是可能的發(fā)病因素。4，7-10，16-1844%～80%的囊性纖維病患者出現(xiàn)ASA的臨床表現(xiàn)，尤其是囊性纖維化跨膜轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)因子CFTR基因508位的苯丙氨酸缺失突變者發(fā)生ASA幾率較高，此基因的突變引起汗腺導(dǎo)管電解質(zhì)重吸收減少，汗液中鹽濃度增高，汗液中高濃度的鹽使表皮角質(zhì)層中的含水量顯著增加，水?dāng)U散增強(qiáng)引起相應(yīng)的臨床癥狀。推測ASA的發(fā)病機(jī)制與此相同。15部分口服環(huán)氧合酶2抑制劑的患者，因藥物抑制了環(huán)氧合酶2的功能，導(dǎo)致汗液中電解質(zhì)的濃集而發(fā)病。16有學(xué)者認(rèn)為伴發(fā)手部多汗的患者其交感神經(jīng)功能異常活躍，有文獻(xiàn)報(bào)道水通道蛋白（aquaporins）AQP5在受累皮膚小汗腺分泌細(xì)胞明細(xì)胞中的異常表達(dá)及活化19、AQP3、AQP10數(shù)量及功能的變化、角質(zhì)形成細(xì)胞中的辣椒素受體-1（TVRT-1）功能的增強(qiáng)等可能與本病的發(fā)生相關(guān)。17

圖1　a，b，c：例1浸水后手掌、手指掌側(cè)、背側(cè)、腕關(guān)節(jié)屈側(cè)均可見白色水腫性丘疹或斑塊，d：例3在膝關(guān)節(jié)上方有典型皮損。e：例2皮疹見于雙手指間皮膚

圖2　a，b：表皮角化過度、棘層肥厚真皮內(nèi)小汗腺擴(kuò)張、上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)空泡樣改變（HE，×40，×200）

本病目前沒有特殊的治療方法，文獻(xiàn)報(bào)道的治療方法包括避水、外用20%的六水氯化鋁、20%尿素、5%～20%的水楊酸、3%福爾馬林、全反式維A酸乳膏，口服抗組胺藥聯(lián)合外用糖皮質(zhì)激素，肉毒桿菌毒素A（BoNT-A）局部注射，離子滲透療法等，7，16，17大部分病例臨床癥狀能得到改善，少部分無效。本文中病例外用10%的尿素聯(lián)合7%水楊酸4周，效果不理想，考慮與用藥時(shí)間短，病人未堅(jiān)持治療有關(guān)。

水源性肢端角化癥是一種病因不清的疾病，在3個月的時(shí)間內(nèi)我們診斷了3例，提示該病并不少見，臨床表現(xiàn)及“水桶征”仍是診斷的主要指征。

1English JC 3rd，McCollough ML.Transient reactive papulotranslucent acrokeratoderma.JAm Acad Dermatol，1996，34（4）：686 -687.

2MacCormack MA，Wiss K，Malhotra R.Aquagenic syringeal acrokeratoderma：report of two teenage cases.J Am Acad Dermatol，2001，45（1）：124-126.

3 Yalcin B，Artuz F，Toy GG，et al.Acquired aquagenic papulotranslucent acrokeratoderma.J Eur Acad Dermatol Venereol，2005，19（5）：654-656.

4Sun Y，Jia H.Hereditary papulotranslucent acrokeratoderma：asimultaneous presentation in daughter and mother.Indian JDermatol Venereol Leprol，2013，79（4）：555.

5 Luo DQ.Aquagenic acrokeratoderma：a case with family history and unusual involvements of the palms and soles，and the dorsum of fingers and toes.JDermatol，2011，38（6）：612-615.

6 Yan AC，Aasi SZ，Alms WJ，et al.Aquagenic palmoplantar keratoderma.JAm Acad Dermatol，2001，44（4）：696-699.

7 Ertürk-?zdemir E，Ozcan D，Se?kin D.Acquired aquagenic syringeal acrokeratoderma：A case series of 10 patients.Australas JDermatol，2015，56（2）：43-45.

8 Luo DQ，Zhao YK，Zhang WJ，et al.Aquagenic acrokeratoderma.Int JDermatol，2010，49（5）：526-531.

9 Luo DQ，Li Y，Huang YB，et al.Aquagenic syringeal acrokeratoderma in an adultman：case report and review of the literature. Clin Exp Dermatol，2009，34（8）：e907-909.

10 Yoon TY，Kim KR，Lee JY，et al.Aquagenic syringeal acrokeratoderma：unusual prominence on the dorsal aspect of fingers？Br JDermatol，2008，159（2）：486-488.

11 Xia Q.Aquagenic acrokeratoderma：case report with no involvement of the palms.Int JDermatol，2012，51（11）：1391-1393.

12 Neri I，Bianchi F，Patrizi A.Transient aquagenic palmar hyperwrinkling：the first instance reported in a young boy.Pediatr Dermatol，2006，23（1）：39-42.

13 Ibusuki C，Oka M，F(xiàn)ukunaga A，et al.Unilateral aquagenic wrinkling of the palms with a peculiar clinical course.Eur J Dermatol，2012，22（5）：679-680.

14 Khuu PT，Duncan KO，Kwan A，et al.Unilateral aquagenic wrinkling of the palms associated with aspirin intake.Arch Dermatol，2006，142（12）：1661-1662.

15Gild R，Clay CD，Morey S.Aquagenic wrinkling of the palms in cystic fibrosis and the cystic fibrosis carrier state：a casecontrol study.Br JDermatol，2010，163（5）：1082-1084.

16 Syed Z，Wanner M，Ibrahim i OA.Aquagenic wrink ling of the palms：A case report and literature review.Dermatol Online J，2010，16（7）：7.

17 Tchernev G，Semkova K，Cardoso JC，et al.Aquagenic keratoderma.Two new case reports and a new hypothesis.Indian Dermatol Online J，2014，5（1）：30-33.

18Baldwin BT，Prakash A，F(xiàn)enske NA，et al.Aquagenic syringeal acrokeratoderma：report of a case with histologic findings. JAm Acad Dermatol，2006，54（5）：899-902.

19 Kabashima K，Shimauchi T，Kobayashi M，et al.Aberrant aquaporin 5 expression in the sweat gland in aquagenic wrinkling of the palms.J Am Acad Dermatol，2008，59（Supp l 1）：S28-32.

（收稿：2015-03-23 修回：2015-03-30）

·病例報(bào)告·

Aquagenic syringeal acrokeratoderma：3 cases reports

WANG Li-hua，DANGNing-ning，WANG Yan.DepartmentofDermatology，Jinan Central Hospital Affiliated to Shandong University，250013

We present 3 patients with aquagenic syringeal acrokeratoderma（twomales and one female）. Pigmentation，hyperkeratosis and wrinkling on the fingers，back of the hand，flexor side of wrist and knee. The lesion was white papules and became edema when contacted with water，which disappeared after 20-40 min when drying.Biopsy showed hyperkeratosis and sweat ducts ectasia.Water immersion test is positive.

aquagenic syringeal acrokeratoderma；water immersion test

山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院皮膚科，濟(jì)南，250013