王 輝 郭麗芳 葛一平 吳秋菊 吳余樂 王千秋 林 彤

·論著·

Q開關(guān)激光治療咖啡斑的療效評價和影響因素分析

王 輝 郭麗芳 葛一平 吳秋菊 吳余樂 王千秋 林 彤?

目的： 評價Q開關(guān)激光治療咖啡斑的的療效并分析影響因素。方法： 對293例咖啡斑患者應(yīng)用Q開關(guān)激光（532 nm，694 nm和755 nm）進行治療，分析治療不同波長激光、年齡以及皮損特點對療效的影響。結(jié)果： 293例患者中，痊愈80例，顯效83例，無效66例，有效64例，有效率77.5%。邊界不光滑皮損的療效（89.1%）優(yōu)于邊界光滑的皮損（47.6%），（P＜0.05）。不同治療激光類型、年齡、性別、皮損顏色、大小、形狀各組間療效比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不同波長Q開關(guān)激光治療后色素沉著及色素減退的發(fā)生率在各組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論： 邊界不光滑的咖啡斑患者激光治療反應(yīng)好，激光治療后不良反應(yīng)發(fā)生率與激光波長無關(guān)。

Q開關(guān)激光； 咖啡斑； 臨床研究

近年來，Q開關(guān)激光越來越多的被用于咖啡斑的治療，但不同的患者應(yīng)用不同種類的激光治療療效不一，不同研究中影響咖啡斑治療效果的因素也不同。1有研究認(rèn)為咖啡斑的治療效果與皮損的顏色、形狀有關(guān)，2也有研究認(rèn)為治療效果與發(fā)病年齡、發(fā)病部位有關(guān)。3我院采用Q開關(guān)激光治療咖啡斑患者299例，并對治療效果進行總結(jié)，對影響治療效果的因素進行探討。

1　資料和方法

1.1臨床資料 回顧性分析自2009年4月至2013年3月在本院接受Q開關(guān)激光治療的咖啡斑患者299例，其中有6例患者因皮損反復(fù)復(fù)發(fā)又反復(fù)治療無法進行最終療效評價。293例患者中女181例，男112例。皮膚類型為Fitzpatric III-IV型，其中III型274例（93.5%），IV型19例（6.5%）。皮損分布于頰部163例，額部19例，鼻部13例，頦部18例，下頜15例，眼周17例，節(jié)段型分布10例，頸部13例，軀干及四肢其它部位25例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①治療記錄卡個人信息完整；②在我院接受激光治療前未進行其它治療；③ 皮損數(shù)目小于3個；④ 治療過程中始終經(jīng)532 nm、694 nm、755 nm三種不同波長激光中的一種進行治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全可能影響診斷及療效評價者；②有家族史或伴發(fā)系統(tǒng)性疾病如神經(jīng)纖維瘤病、結(jié)節(jié)性硬化癥等。

1.2方法

1.2.1 治療前準(zhǔn)備 對患者進行詳細(xì)的病史采集，選定治療區(qū)域，簽署知情同意書。去除面部妝容，清潔治療區(qū)皮膚，視需要去除治療部位毛發(fā)。觀察皮膚類型和色素情況。征求患者同意后，拍攝患者面部正位及雙側(cè)45°斜位照片。對皮損面積進行測量，視治療面積大小及患者意愿選擇治療區(qū)是否外敷表面麻醉劑（復(fù)方利多卡因乳膏，5 g/支，每克含丙胺卡因25 mg與利多卡因25 mg，北京紫光制藥有限公司）并封包1 h以上。治療前清除表面麻醉藥并進行治療區(qū)消毒。醫(yī)生戴護目鏡，患者配戴眼罩。

1.2.2治療過程 納入本研究的患者隨機采用以下3種激光中的1種進行治療：Q開關(guān)Nd：YAG激光，波長532 nm，光斑直徑3～4mm，能量密度1.8～2.2 J/ cm2；Q開關(guān)紅寶石激光，波長694 nm，光斑直徑6 mm，能量密度2～3.5 J/cm2；Q開關(guān)翠綠寶石激光，波長755 nm，光斑直徑3～4 mm，能量密度5～7 J/cm2。根據(jù)患者的皮膚類型、對治療的即刻反應(yīng)調(diào)整治療參數(shù)，激光治療后以皮損表面灰白為治療終點。

1.2.3治療后護理 治療后外涂鹽酸金霉素軟膏，包扎，冰袋冷敷。金霉素軟膏連續(xù)外用1周，治療間期避免日曬，外涂保濕霜和防曬霜。2～3個月后重復(fù)上述治療，所有患者經(jīng)過1～6次治療后評價療效。

1.3療效評定 每次治療前及隨訪均拍攝照片，盡可能采用相同的光線、角度、距離。由2名不參與研究、具有本專業(yè)知識背景的醫(yī)師根據(jù)治療前后照片規(guī)范的評價皮損的顏色、形狀、邊界特點及皮損消退程度。評價療效的標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻，4分為4級：痊愈為較初次治療前顏色消退＞75%；顯效為較初次治療前，顏色消退51%～75%；有效為較初次治療前，顏色消退25%～50%；無效為較初次治療前，顏色消退≤25%。有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)× 100%；顯效率=（痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。不同波長激光治療的療效比較采用Kruskal-Wallis檢驗?；颊咧委煷螖?shù)與療效的相關(guān)性檢驗采用Spearman相關(guān)性分析?；颊叩男詣e、年齡、皮損的特點與療效的關(guān)系采用Logistic多因素分析進行檢驗。不同波長激光治療后色素沉著及色素減退的發(fā)生率之間的差異采用Fisher精確χ2進行檢驗，P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2　結(jié)果

293例咖啡斑患者中，80（27.3%）例痊愈，83（28.3%）例顯效，64（21.8%）例有效。患者治療次數(shù)與療效之間無相關(guān)性（相關(guān)系數(shù)-0.071，P＞0.05）。

2.1不同性別、年齡及不同皮損治療效果比較 見表1。不同年齡、性別、皮損顏色、大小、形狀各組之間治療效果的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。邊界不光滑組與邊界光滑組療效差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（圖1）。接受治療的10例節(jié)段型分布的咖啡斑患者中，6例痊愈（60.0%），3例顯效（30.0%），1例有效（10%）（圖2）。66例被評價為無效的咖啡斑患者中，23例（34.8%）為顏色均勻、邊界光滑的長橢圓形皮損（圖3）。所有患者治療后未見明顯的瘢痕形成及永久性色素沉著及色素減退反應(yīng)。

表1　各組治療效果比較

圖1　a：左頰部咖啡斑，皮損邊緣不光滑；b：治療1次后皮損完全消除 圖2 a：右面部節(jié)段型分布的咖啡斑；b：治療1次后皮損較治療前明顯變淺 圖3 a：左頰部橢圓形，顏色均勻，邊界光滑的褐色斑；b：治療2次后皮損仍無改善

2.2不同波長Q開關(guān)激光的有效率 各組之間有效率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.123）。不同波長激光治療后色素沉著及色素減退發(fā)生率的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2、3）。

表2　不同波長Q開關(guān)激光治療的療效比較

表3　不同波長激光治療后色素沉著及色素減退比較

3　討論

咖啡斑作為臨床常見的色素異常性皮膚病，其主要病變部位在表皮基底層，5目前激光治療已取得較大進展，治療選擇較多，但治療效果往往不理想，且復(fù)發(fā)率高。Suzuki等2根據(jù)臨床經(jīng)驗將咖啡斑分為激光反應(yīng)性和激光抵抗性咖啡斑，邊緣為鋸齒形、顏色不均一的咖啡斑治療效果較好，而邊緣規(guī)整、橢圓形、顏色均一的咖啡斑往往對治療抵抗。但他們未能就該發(fā)現(xiàn)進行深入的統(tǒng)計分析。Kagami等3認(rèn)為當(dāng)咖啡斑在1歲之前出現(xiàn)并在5歲之前治療者常常能取得較好療效，未成熟的黑素細(xì)胞較成熟黑素細(xì)胞對激光反應(yīng)性好。Wang等4使用Q開關(guān)翠綠寶石激光治療48例咖啡斑患者，發(fā)現(xiàn)男性患者治療效果優(yōu)于女性，推測可能與咖啡斑表皮黑素細(xì)胞性激素受體水平有關(guān)。我們通過對使用Q開關(guān)激光進行治療的咖啡斑患者療效進行回顧性總結(jié)發(fā)現(xiàn)，激光治療的有效率與激光的波長、患者的性別、接受激光治療的年齡、皮損的大小、皮損顏色的深淺、皮損的形狀各分組之間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，而與患者皮損的邊界特點有關(guān)。即邊緣毛糙或有不規(guī)則觸角的咖啡斑較邊緣規(guī)整光滑的咖啡斑治療反應(yīng)好。

除以上影響因素外，在研究中我們還發(fā)現(xiàn)，呈散在小片狀分布的咖啡斑對治療反應(yīng)較好，如圖4所示散在片狀分布的咖啡斑在經(jīng)2次治療后皮損顏色明顯變淺，293例患者中有5例患者皮損呈散在的點片狀分布，其中4例皮損完全消除。有少數(shù)患者咖啡斑皮損分布呈節(jié)段型，類似于節(jié)段型白癜風(fēng)的分布，一般為單側(cè)，不超過面中線，沿某一節(jié)段神經(jīng)支配的皮膚區(qū)域走向分布，此類患者往往對治療的反應(yīng)較好，293例患者中有10例“節(jié)段型”咖啡斑患者，有效率達 100%。Kim等6曾報道1例單側(cè)面部分布的節(jié)段型咖啡斑患者，使用1064 nm大光斑低能量模式治療5次后皮損消除，未見不良反應(yīng)，隨訪6個月無復(fù)發(fā)，我們推測該患者良好的治療效果可能與皮損為節(jié)段型分布有關(guān)。

圖4　a：右頰部咖啡斑，皮損呈散在的小片狀分布；b：經(jīng)2次治療后皮損顏色明顯變淺

本研究中有一類咖啡斑對治療極其抵抗，他們具有以下特點：長橢圓形的褐色斑片，形狀規(guī)則，邊緣整齊，顏色淺或深，但大部分為深褐色，多位于頰部，也可分別位于上下眼瞼（眼睛閉合后呈橢圓形分布）、鼻頰交界處，遠看像黑色的鞋墊，筆者稱為“黑鞋底征”。此種類型咖啡斑往往對3種激光治療均抵抗，且激光治療后常伴有色素沉著，顏色較治療前加深，或雖短時間內(nèi)顏色稍淺，但治療區(qū)發(fā)紅，紅斑消退后顏色又恢復(fù)治療前顏色。在所有療效評價為無效的66例患者中，該類咖啡斑23例，占34.8%。其中有患者經(jīng)過7次治療仍然無效。

激光治療后咖啡斑復(fù)發(fā)的機制現(xiàn)在仍不清楚。國外有學(xué)者曾報道1例咖啡斑合并白癜風(fēng)患者，7由于白癜風(fēng)擴散導(dǎo)致咖啡斑部位色素脫失，經(jīng)外用糖皮質(zhì)激素治療后，隨著白癜風(fēng)好轉(zhuǎn)，色素脫失部位恢復(fù)咖啡斑顏色。作者認(rèn)為，咖啡斑部位黑素細(xì)胞不同于正常皮損中的黑素細(xì)胞，它們似乎在胚胎發(fā)育時已經(jīng)被設(shè)定了特定的“色素調(diào)定點”，調(diào)定點的不同導(dǎo)致咖啡斑部位的色素異常。另外，也有研究認(rèn)為復(fù)發(fā)可能與真皮層中的某些細(xì)胞重新啟動表皮中的色素沉著有關(guān)。3Nishimura等8研究發(fā)現(xiàn)，在毛囊隆突區(qū)存在的黑素干細(xì)胞可以分化為有活性的黑素細(xì)胞并移行至表皮，這可能是咖啡斑治療后復(fù)發(fā)的原因。Chan9使用長脈寬紅寶石激光和調(diào)Q紅寶石激光治療33例咖啡斑患者發(fā)現(xiàn)，前者治療后的復(fù)發(fā)率較低，他們認(rèn)為可能是長脈寬紅寶石激光可以作用于毛囊黑素細(xì)胞，從而降低了復(fù)發(fā)率。

總之，咖啡斑的治療較棘手，對咖啡斑治療效果影響因素進行總結(jié)并將各種治療手段結(jié)合，不斷探索新的治療方法，有助于根據(jù)患者的實際情況制定個體化的治療方案，取得更好的治療效果。

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（收稿：2015-03-30 修回：2015-06-26）

Assessment of therapeutic efficacy and the influencing factors of Q-switched laser in the treatment of cafe-au-lait

WANG Hui，GUO Li-fang，GE Yi-ping，et al.Institute of Dermatology，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Nanjing，210042

Objective：To assess the efficacy and the influencing factors of Q-switched laser in the treatment of cafe-au-lait.M ethods：Two hundred and ninety three patientswith cafe-au-laitwere treated with Q -switched laser（532 nm，694 nm and 755 nm）.The effect of the laserwavelength，age and characteristics of the lesion on efficacy was assessed.Results：Of the 293 patients，80 patientswere cured comp letely，83 significantly improved，64 improved and 66 invalid.Theeffective ratewas77.5%.The efficacy of the lesionswith rough edge（89.1%）was better than those with smooth edge（47.6%），with a significant difference（P＜0.01）.There was no significant difference in efficacy in different laserwavelength，the colour，size and shape of the lesions（P＜0.05）.There was no significant difference in incidence of adverse reactions（pigmentation and de-pigmentation）among different laserwavelength.Conclusion：The efficacy of Q-switched laser on lesions with rough edge is better than those with smooth edge.The incidence of adverse reactions after laser treatmentwas independent of the laser wavelength.

Q-switched laser；cafe-au-lait spots；clinical research

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所，南京，210042