王亞如嚴(yán)紅霞王玉鳳邱 瑩?

類(lèi)天皰瘡樣扁平苔蘚1例

王亞如1嚴(yán)紅霞1王玉鳳2邱 瑩1?

患者，男，50歲。雙手足肥厚性皮疹伴瘙癢5個(gè)月，加重1周。皮膚科檢查：雙手足彌漫分布肥厚性皮損，大小不一，暗紅色，部分脫屑、結(jié)痂，雙手掌側(cè)多個(gè)水皰，皰壁厚，輕度壓痛。組織病理及免疫病理檢查符合類(lèi)天皰瘡樣扁平苔蘚的診斷。給予潑尼松10mg日3次，患者皮損明顯減輕。

類(lèi)天皰瘡； 扁平苔蘚

臨床資料 患者，男，50歲。因雙手足起肥厚性皮疹伴瘙癢5個(gè)月，加重1周，于2014年10月12日收入我科治療。入院前曾以濕疹治療多次，反復(fù)口服西替利嗪、氯雷他定等抗組胺藥物，外用青鵬軟膏及地奈德乳膏3個(gè)月，效果不好，皮疹反復(fù)。既往無(wú)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)食物和藥物過(guò)敏史及遺傳病史。入院后查體：心肺檢查未見(jiàn)明顯異常。皮膚科檢查：雙手足彌漫分布肥厚性紅斑，皮疹表面未見(jiàn)明顯Wickham紋，部分呈現(xiàn)脫屑、結(jié)痂，雙手掌側(cè)多個(gè)厚壁水皰，尼氏征陰性，輕度壓痛（圖1、2），未見(jiàn)黏膜損害。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、凝血項(xiàng)、乙肝五項(xiàng)及丙肝抗體、心電圖均正常，梅毒及艾滋病抗體陰性。左手腕部皮損組織病理檢查示：表皮角化過(guò)度，顆粒層楔形增厚，棘層肥厚，可見(jiàn)角化不良細(xì)胞，表皮不規(guī)則下延，基底細(xì)胞液化變性，真皮淺層水腫小水皰形成，真皮淺層淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（圖5～7）。直接免疫熒光檢查（DIF）：表皮基底膜IgG線(xiàn)狀沉積，IgA線(xiàn)狀沉積弱陽(yáng)性，C3、IgM陰性（圖8）。結(jié)合臨床和組織病理、DIF結(jié)果，診斷為類(lèi)天皰瘡樣扁平苔蘚（lichenplanuspemphigoides，LPP）。給予患者潑尼松10mg日3次及對(duì)癥治療，1周后皮損減輕出院。潑尼松逐漸減量，服藥2個(gè)月停藥，皮損完全消退。隨訪(fǎng)中，治療1個(gè)月后皮損情況（圖3、4）。

討論 LPP是一種后天性的大皰性自身免疫性皮膚病，在形態(tài)學(xué)上具有扁平苔蘚（LP）和大皰性類(lèi)天皰瘡（BP）的雙重特性，表現(xiàn)為在苔蘚樣皮損及正常皮膚上均出現(xiàn)水皰。LPP在臨床上少見(jiàn)，截止目前，國(guó)外文獻(xiàn)共有78例，1國(guó)內(nèi)約有9例。1892年Kaposi首次報(bào)道1例典型的扁平苔蘚伴廣泛的大皰，取名“類(lèi)天皰瘡樣紅苔蘚”，2認(rèn)為是LP的一種類(lèi)型，也有學(xué)者認(rèn)為是LP與BP的并發(fā)或是大皰性扁平苔蘚（BLP）。近年來(lái)更多學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)PP是一種獨(dú)立的疾病，研究發(fā)現(xiàn)LPP有獨(dú)特的抗原180kDa和230 kDa，以及至今還未明確的抗原200kDa，這可能是LPP的特異性抗原。3LPP的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，“抗原表位擴(kuò)展”4可能會(huì)為我們解釋這種現(xiàn)象，有學(xué)者假設(shè)LPP是扁平苔蘚的基本炎癥過(guò)程導(dǎo)致基底膜的損傷，由此可能引起基底膜帶抗原表位的暴露，促使抗基底膜帶抗體的產(chǎn)生，自身循環(huán)免疫抗體誘導(dǎo)表皮下水皰形成。LPP經(jīng)常是自發(fā)的，但藥物也可誘發(fā)，其中包括卡托普利、依那普利、桂利嗪、辛伐他汀、布洛芬5等。感染性疾病水痘6、乙肝，7及各系統(tǒng)腫瘤與LPP也有一定的關(guān)系。

圖1　雙手掌側(cè)彌漫性肥厚性紅斑，厚壁水皰，部分脫屑、結(jié)痂 圖2 踝關(guān)節(jié)以下，雙足曲側(cè)彌漫性分布肥厚性皮疹，暗紅色，頸圈狀脫屑并可見(jiàn)結(jié)痂 圖3 治療后雙手掌側(cè)皮損基本消失，少量色素沉著 圖4 治療后踝關(guān)節(jié)以下，雙足屈側(cè)皮疹大部分消退，少量脫屑

圖5　表皮角化過(guò)度，顆粒層增厚，棘層肥厚，大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)真皮（HE，×40） 圖6 顆粒層增厚，棘層肥厚并可見(jiàn)角化不良細(xì)胞，表皮突不規(guī)則下延，基底細(xì)胞液化變性（HE，×100） 圖7 除顆粒層、棘層增生外，真皮淺層大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，表皮下水皰形成（HE，×100）

圖8　表皮基底膜IgG線(xiàn)狀沉積，C3、IgM陰性（免疫熒光，×200）

LPP發(fā)病無(wú)種族差異，主要發(fā)生在成人，兒童比較罕見(jiàn)。在發(fā)病的成人中女性居多，但是在兒童中男性多于女性，并且掌跖病變的發(fā)生率也更高。臨床特點(diǎn)為在LP皮損之前、期間或者之后突然出現(xiàn)的張力性圓形大皰，水皰清亮或?yàn)檠裕崾险麝幮?。LPP皮損主要發(fā)生在四肢，但也可泛發(fā)，通常水皰發(fā)生在LP皮損之后，有些患者可出現(xiàn)口腔黏膜白色條紋及糜爛、指甲縱嵴、局部淋巴結(jié)腫大等。

紅斑部位組織病理顯示典型LP的特征，即表皮角化過(guò)度，顆粒層增厚，棘層不規(guī)則增厚，基底細(xì)胞液化變性，真表皮交界處大量淋巴細(xì)胞帶狀浸潤(rùn)，并可見(jiàn)膠樣小體以及色素失禁現(xiàn)象。水皰部位皮膚顯示表皮下水皰，皰內(nèi)可見(jiàn)單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，在真皮淺層中度致密的淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，而皰頂部基底細(xì)胞完整。1但也有報(bào)道不顯示LP的組織學(xué)特征。8DIF顯示IgG、IgM、C3沿基底膜帶線(xiàn)性沉積，IIF顯示血清中有抗基底膜帶自身抗體。9大多數(shù)患者鹽裂皮膚免疫熒光檢查示，表皮側(cè)存在抗基底膜帶抗體IgG。免疫印跡技術(shù)顯示大多數(shù)LPP患者有抗原180kDa和230kDa，個(gè)別患者有抗原200 kDa。LPP中的抗原表位，即BP180抗原的 NC16A區(qū)域的羧基端，與大皰性類(lèi)天皰瘡抗原表位不同，10，11表明LPP很可能是一種獨(dú)立的疾病。

本病需要與表皮下水皰病鑒別，包括BP、BLP、副腫瘤型天皰瘡、大皰性表皮松懈癥、大皰性紅斑狼瘡、皰疹樣皮炎等。BP多發(fā)于中老年人，皰壁厚、緊張不易破，無(wú)LP皮損改變及其組織學(xué)特征。副腫瘤型天皰瘡病情重，黏膜損害突出。BLP的皮損只出現(xiàn)在苔蘚樣皮損上，常伴有指（趾）甲的缺失與瘢痕性脫發(fā)，并且無(wú)抗基底膜自身抗體。根據(jù)臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)和免疫學(xué)檢查，可將LPP與其他疾病鑒別。LPP的治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素11、氨苯砜12、甲氨蝶呤等，13其中，口服糖皮質(zhì)激素作為一線(xiàn)治療。LPP預(yù)后良好，水皰復(fù)發(fā)率較低。對(duì)于系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有禁忌證的患者，單獨(dú)系統(tǒng)性應(yīng)用阿維A酸對(duì)LPP的治療可能有效，并且應(yīng)該引起重視。14

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2 Kaposi M.Lichen ruber pemphigoides.Arch J Dermatol Syph，1892，24：343-346.

3 Bouloc A，Vignon-Pennamen MD，Caux F，et al.Lichen planus pemphigoides is a heterogeneous disease：a report of five cases studied by immunoelectronmicroscopy.Br JDermatol，1998，138：972-980.

4Vanderlugt CJ，Miller SD.Epitope spreading.JCurr Opin Immunol，1996，8：831-836.

5Willsteed E，Bhogal BS，Das AK，etal.Lichen planus pemphigoides：a clinicopathologic study of nine cases.J Histopathol，1991，19：147-154.

6 Lknur T，Arsu SA，Uzun S，et al.Heterogeneous disease：A child case of lichen planus pemphigoides triggered by varicella.J Dermatol，2011，38（7）：707-710.

7 Jang SH，Yun SJ，Lee SC，et al.Lichen planus pemphigoides associated with chronic hepatitis B virus infection.Clin Exp Dermatol，2014，26：12530.

8Murphy Cm，Cronin E.Lichen planus pemphigoides.JClin Exp Dermatol，1989，14：332-324.

9Washio K，Nakamura A，F(xiàn)ukuda S，et al.A case of lichen planus pemphigoides successfully treated with a combination of cyclosporine a and prednisolone.JCase Rep Dermatol，2013，5：84 -87.

10 Zillikens D，Caux F，Mascaro JM，et al.Autoantibodies in lichen planus pemphigoides reactwith a novel epitope within the C-terminal NC16A domain of BP180.J Invest Dermatol，1999，113：117-121.

11Washio K，Nakamura A，F(xiàn)ukuda S，et al.A case of lichen planus pemphigoides successfully treated with a combination of cyclosporine a and prednisolone.JCase Rep Dematol，2013，5：84-87.

12Goldscheider I，Herzinger T，Varga R，et al.Childhood lichen p lanus pemphigoi-ides：report of two cases treated successfully with system ic glucocorticoids and dapsone.J Pediatr Dermatol，2014，31（6）：751-753.

13 Duong B，Marks S，SamiN，etal.Lichen planus pemphigoides in a2-year-old girl：response to treatmentwithmethotrexate.J Am Acad Dermatol，2012，67（4）：154-156.

14 Hacklander K，Lehmann P，Silke C，et al.Successful treatment of lichen planus pemphigoides using acitretin as monotherapy.JDtsch Dermatol Ges，2014，12（9）：818-819.

（收稿：2015-03-26 修回：2015-04-14）

Lichen p lanus pem phigoides：a case report

WANG Ya-ru，YAN Hong-xia，WANGYu-feng，etal.DepartmentofDermatology，the First People Hospital of Jining，Anhui Medical University，Sandong Jining，272011

A 50-year-old male presented with hypertrophic itchy rashes on both hands and feet for 5 months，aggravated for 1 week.On the palms there were dark red hypertrophic rasheswith partial desquamation scabby andmultiple thick blisters，withmild tenderness.The characteristics of histopathology and immunopathogenesiswere in accordancewith the diagnosis of lichen planus pemphigoides.The patientwas treated withmetacortandracin 30mg/d，3 times a day and the lesions improved gradually.

pemphigoides；lichen planus

1安徽醫(yī)科大學(xué)濟(jì)寧臨床學(xué)院，山東濟(jì)寧，272011

2濟(jì)寧市皮膚病防治院，山東濟(jì)寧，272000