北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院（102401）張曉紅

附桂骨痛膠囊由附子（制）、制川烏、肉桂、黨參、當歸、白芍(炒)、淫羊藿、乳香（制）組成，是臨床治療痹病的常用藥物，附桂骨痛片是已上市多年的中成藥，具有溫陽散寒、益氣活血、消腫止痛的功能，臨床上主要用于治療陽虛寒濕型頸椎及膝關節(jié)增生性關節(jié)炎，局部關節(jié)疼痛，屈伸不利、麻木或腫脹、遇熱則減、畏寒肢冷等。方中含烏頭屬附子（制）、川烏（制），傳統(tǒng)中藥理論認為附子性大熱，有毒[1]?，F(xiàn)代藥理研究表明，附子含有多種生物堿，其中以烏頭堿、次烏頭堿、中烏頭堿等為主[2]，故既是生理活性物質，也是引起中毒的主要毒性物質[3]，治療量與中毒量接近，使用不當會出現(xiàn)中毒及不良反應。筆者抽取2014年我院門診含附桂骨痛膠囊處方進行審核，并對不合理處方進行了分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

抽取本院2014年1～4月門診含附桂骨痛膠囊的處方共856張，處方分布科室為中醫(yī)科、外科、急診外科。評價依據(jù)中醫(yī)藥理論知識、藥品說明書以及《處方管理辦法》中對中藥師審核處方的要求和有關規(guī)定，記錄不合理處方，包括適應癥不適宜、重復用藥、配伍禁忌、違禁用藥、用法用量不合理進行分類統(tǒng)計，分析附桂骨痛膠囊在臨床應用中存在的問題。

附表 856張含附桂骨痛膠囊不合理處方情況

2 結果

含附桂骨痛膠囊不合理處方有432張，占總處方數(shù)50.46%，表現(xiàn)為：適應癥不適宜處方有257張，占30.02%；重復用藥98張，占11.44%；配伍禁忌84張，占9.81%；違禁用藥54張，占6.30%；用法用量不合理28張，占3.27%。未發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處方，不合理處方情況見附表。

3 分析與討論

3.1 適應癥不適宜 856張附桂骨痛膠囊處方中，適應癥不適宜處方有257張，占（30.02%），其主要表現(xiàn)為處方診斷和適應癥與用藥不符，寒熱虛實不分，缺乏中醫(yī)辨證。頸椎及膝骨性關節(jié)炎屬祖國醫(yī)學“痹癥”范疇，《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！闭J為是由于正氣虛弱，營衛(wèi)失調，奏理空虛，風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，痹阻經(jīng)絡，導致氣血運行不暢，引起以肌肉、 筋骨、關節(jié)酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關節(jié)局部腫大灼熱等為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥，因痹證總由感受風、寒、濕、熱所致， 故臨床一般分為風寒濕痹、風濕熱痹及痰瘀痹阻和肝腎兩虛證4種證型。附桂骨痛膠囊以大辛大熱之附子（制）、川烏(制)為君藥， 溫陽散寒、益氣活血、消腫止痛的功能， 相當于現(xiàn)代醫(yī)學的骨關節(jié)病和部分結締組織病，如風濕熱、風濕性關節(jié)炎、脊柱炎、肩周炎等。臨床上主要用于治療陽虛寒濕型頸椎及膝關節(jié)增生性關節(jié)炎，適用于風寒濕邪引起的風寒濕痹，局部關節(jié)疼痛，屈伸不利、麻木或腫脹遇熱則減畏寒肢冷等。其他證型則不適宜。

3.2 重復用藥 在所查閱的附桂骨痛膠囊的處方中，屬于重復用藥的處方有98張（11.44%）。如附桂骨痛膠囊與復方小活絡丸合用，二者都含有川烏。復方小活絡丸還含有草烏兩藥同服，毒性成分烏頭堿的用量增加，將導致烏頭類藥物中毒和不良反應的危險性增加。另外，盤龍七、虎力散膠囊、大活絡丸、小金膠囊等中成藥組方中均含有川烏、草烏，不宜與附桂骨痛膠囊并用。

3.3 配伍禁忌 在所查閱的附桂骨痛膠囊的處方中，屬于配伍禁忌的有84張，占9.81%。因附桂骨痛膠囊組方中含有附子（制）、川烏（炙）。按中藥“十八反”配伍原則，不宜與含半夏、瓜蔞、天花粉、川貝母、浙貝母、白蘞、白及成分的中成藥合用。2010年版《中華人民共和國藥典》（一部）所涉及的“十八反”藥物在其使用注意中明確規(guī)定相反藥物不宜同用。如附桂骨痛膠囊與藿香正氣膠囊（含半夏）、黃氏響聲丸（含貝母）、十味龍膽花膠囊（含川貝母）、十味玉泉片（含天花粉）、香砂六君子丸（含半夏）等合用均不適宜。

3.4 違禁用藥 856張附桂骨痛膠囊處方中，違禁用藥不適宜的處方有54張，占6.30%。醫(yī)生在給患者開具處方時，沒有按照說明書中的要求使用。《處方管理辦法》第六條第十項規(guī)定，除特殊情況外，處方應當注明臨床診斷。如診斷為關節(jié)炎，處方開具附桂骨痛膠囊與如意珍寶丸或四妙丸并用，但如意珍寶丸由具有清熱解毒、醒腦開竅、舒筋通絡功效，適用于痹證屬風濕熱痹者；四妙丸由蒼術、牛膝、黃柏、薏苡仁組成，具有清熱利濕，通筋利痹功效。適用于濕熱下注所致的風濕熱痹者，癥見足膝紅腫、筋骨疼痛。而附桂骨痛膠囊為熱性藥，用于風寒濕痹。服用如意珍寶丸、四妙丸者應為風濕熱痹病例，與附桂骨痛膠囊依上所述之風寒濕痹癥不適宜。其次，高血壓患者慎用含烏頭堿類的中成藥，附桂骨痛膠囊含有附子（制）、制川烏，不良反應的危險性增加。

3.5 用法用量不適宜 在所查閱的附桂骨痛膠囊的處方中，用法用量不適宜處方有28張，占3.27%。附桂骨痛膠囊中重用附子（制）、川烏(炙)、為君藥。烏頭堿中毒癥狀主要為神經(jīng)和心血管系統(tǒng)，口服0.2mg即使人中毒，3～5mg即可致死?！短幏焦芾磙k法》第六條規(guī)定：“藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名?！逼渌幤氛f明書中明確規(guī)定應嚴格在醫(yī)生指導下按規(guī)定量服用，不得任意增加服用量和服用時間。附桂骨痛膠囊常用量為4～6粒/次，2～3次/日，即每日用量為8～18粒。上述不適宜處方中，最多每次12粒，每日3次。超出規(guī)定用量的2～4倍，而醫(yī)師又沒有再次簽字，屬不適宜處方。

4 小結

綜上所述， 附桂骨痛膠囊在本院目前臨床應用中尚存在較多問題，因此，在辨證用藥、聯(lián)合用藥、配伍禁忌、用法用量等方面應加強管理，促進對附桂骨痛膠囊的合理應用。第一，醫(yī)務人員應加強對中成藥的認識，掌握其藥物組成、功能與主治、臨床應用，并了解其配伍禁忌、辯證和用藥的匹配等；西醫(yī)師也要加強對中醫(yī)藥理論知識學習，對中成藥使用應辯證論治，拓展知識面，提高業(yè)務水平。第二，藥師對不合理處方要嚴格把關，醫(yī)院中藥房應加強中成藥合理使用相關知識的培訓，全面提升藥劑人員業(yè)務素質和專業(yè)知識，切實提高審方能力，發(fā)現(xiàn)不合理處方，應及時與醫(yī)師進行溝通。第三，建立門診處方點評制度、臨床合理用藥監(jiān)控制度等相關的管理辦法，規(guī)范臨床用藥；建立公開通報或公示制度，對配伍用藥的合理性、用藥的適應證、用藥的時間及用量等不合理用藥情況通過在醫(yī)療質量反饋會上或通過發(fā)布藥訊等形式進行點評。