廣東省韶關(guān)市粵北第二人民醫(yī)院（512028）徐華 陳仁春 張雙靜 李情華

損傷控制性手術(shù)( damage control surgery，DCS)自提出以來，因與傳統(tǒng)理論有所出入，其發(fā)展經(jīng)歷了一個(gè)漫長(zhǎng)的過程才被逐漸接受，它與常規(guī)手術(shù)及一般的急診手術(shù)都存在區(qū)別，其實(shí)質(zhì)是一種復(fù)雜外科問題的應(yīng)急分期手術(shù)，采用簡(jiǎn)單有效而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性損傷；經(jīng)進(jìn)一步復(fù)蘇后再分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷。其核心是把存活率放在中心地位，而放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式[1][2][3]。本文以DCS為理念，對(duì)2011年5月14日～2012年6月28日我院共收治重度外傷傷員652例，其中按DCS策略救治32例嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員為研究對(duì)象，探索損傷控制性手術(shù)理念在普外科中的臨床實(shí)踐應(yīng)用效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2011年5月14日～2012年6月28日我院共收治重度外傷傷員652例，其中按DCS策略救治32例嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員為觀察組，其中男性18例，女性14例；年齡13～65歲，平均(33.1±5.3)歲，均為建筑物倒塌引起的擠壓傷，其中四肢傷12例，腦外傷4例，脊柱傷骨盆傷5例，腹部傷5例，胸外傷2例，多發(fā)傷4例，損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS )35～55分。同時(shí)從652例重度外傷傷員中選取40例未達(dá)到DCS入組標(biāo)準(zhǔn)的一般創(chuàng)傷傷員行常規(guī)手術(shù)為對(duì)照組，其中男性22例，女性18例；年齡14～64歲，平均(34.1±4.9)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：必須同時(shí)符合①酸中毒，pH<7.3；② 低體溫，T<35℃；③ 凝血機(jī)能障礙，PT>16秒；④低血壓，收縮壓<90mmHg；⑤大量失血，預(yù)計(jì)需要輸入濃縮紅細(xì)胞懸液>10單位，輸血量>4000ml。此外若術(shù)中發(fā)現(xiàn)復(fù)雜的肝損傷、胸腹部主干血管損傷及不可避免的剖胸等亦考慮實(shí)施DCS。

1.2 方法 對(duì)照組按常規(guī)手術(shù)治療；觀察組治療分為3個(gè)階段：①液體復(fù)蘇與控制出血和污染，包括：快速建立靜脈通道、快速補(bǔ)液和血管活性藥物使用。隨后用最簡(jiǎn)單有效的方法控制出血和污染，包括：包扎、結(jié)扎或鉗夾出血、骨折簡(jiǎn)單外固定、胸腔閉式引流、放置腹腔引流、腹腔出血填塞、挖掘現(xiàn)場(chǎng)截肢等方法控制出血和污染。但對(duì)嚴(yán)重顱腦外傷可疑腦疝者要優(yōu)先開顱減壓，腹腔大出血者優(yōu)先剖腹探查止血。② ICU復(fù)蘇，包括：機(jī)械通氣、復(fù)溫、糾正酸中毒及凝血障礙和繼續(xù)進(jìn)行液體復(fù)蘇。及時(shí)使用碳酸氫鈉、輸血和凝血因子，積極糾正酸中毒和凝血機(jī)能障礙。同時(shí)特別注意糾正脫水，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，監(jiān)測(cè)尿量和腎臟功能[5]。③確定性手術(shù)，待傷員血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、體溫恢復(fù)、無凝血功能障礙時(shí)，即可考慮進(jìn)行確定性手術(shù)，通常在首次手術(shù)后24～48小時(shí)進(jìn)行[6]。手術(shù)根據(jù)具體情況包括：截肢、骨折復(fù)位和內(nèi)固定植入，確定性開顱手術(shù)、清除腹腔填塞物、進(jìn)一步腹腔探查并重新評(píng)價(jià)損傷程度、徹底沖洗腹腔并放置引流、恢復(fù)胃腸道的連續(xù)性、建立長(zhǎng)期腸內(nèi)營養(yǎng)通路等。

附表1 兩組傷員治療后轉(zhuǎn)歸情況 [n（%）]

附表2 觀察組傷員ICU復(fù)蘇期前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（x±s）

附表3 觀察組傷員ICU復(fù)蘇期后各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較（x±s）

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)進(jìn)入ICU復(fù)蘇期前后傷員的pH值、體溫(℃)、PT值(S)、血氧飽和度(%)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并以對(duì)照組40例未達(dá)到DCS入組標(biāo)準(zhǔn)的一般創(chuàng)傷傷員指標(biāo)作為對(duì)比。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P>0.05為差異無顯著意義，P<0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

觀察組32例嚴(yán)重傷員按DCS策略救治后創(chuàng)傷性休克得到控制，順利度過創(chuàng)傷應(yīng)激期，經(jīng)確定性手術(shù)后無1例死亡；對(duì)照組40例一般創(chuàng)傷傷員經(jīng)常規(guī)手術(shù)后病情得到控制，但有1例傷員因無法承受手術(shù)強(qiáng)度而死亡，見附表1。

經(jīng)ICU復(fù)蘇后DCS組pH值、體溫、PT值、血氧飽和度與ICU復(fù)蘇前相比明顯好轉(zhuǎn)，差異有顯著意義（P<0.05），與對(duì)照組相比差異無顯著意義（P>0.05），見附表2、3。

3 討論

DCS是近年來發(fā)展起來的創(chuàng)傷救治新理念，其核心思想是將嚴(yán)重創(chuàng)傷的手術(shù)和治療分階段、分步驟地進(jìn)行，而不強(qiáng)求首次手術(shù)達(dá)到圓滿。同時(shí)積極給予復(fù)蘇和支持，既減少因原發(fā)傷引起的死亡，又提高傷員對(duì)手術(shù)的耐受力，以達(dá)到提高救治成功率的目的。通過糾正低溫、凝血障礙和酸中毒、呼吸支持、營養(yǎng)支持等治療手段，使患者的機(jī)體恢復(fù)正常生理狀態(tài)。這一理念的目的是救命、保全肢體及臟器，控制污染、避免生理潛能進(jìn)行性耗竭，為計(jì)劃確定性手術(shù)贏得時(shí)機(jī)[7][8]。

但現(xiàn)階段仍存在一些關(guān)鍵問題未被解決，如在ICU復(fù)蘇階段，可能因現(xiàn)場(chǎng)條件的限制而無法及時(shí)救援，此階段則要求醫(yī)護(hù)人員充分利用簡(jiǎn)便方法如人工呼吸器通氣、用棉被或睡袋保暖、用觸覺測(cè)量脈搏估計(jì)血壓等方法進(jìn)行生命征監(jiān)測(cè)和復(fù)蘇，尤其是在直升機(jī)后送途中，氣溫低、噪音大，要特別注意保暖，普通水銀血壓計(jì)無法使用，可采取電子血壓計(jì)和觸覺測(cè)量相結(jié)合的方法監(jiān)測(cè)生命體征。

從實(shí)驗(yàn)結(jié)果中可看出，雖然經(jīng)ICU復(fù)蘇后觀察組pH值、體溫、PT值、血氧飽和度與ICU復(fù)蘇前相比明顯好轉(zhuǎn)，差異有顯著意義（P<0.05），與對(duì)照組相比差異無顯著意義（P>0.05），但從對(duì)傷員的傷害及治愈率來看，觀察組傷員還是存在一定優(yōu)勢(shì)的，希望后期研究可為醫(yī)生的治療提供可靠依據(jù)，提高搶救成功率，提高傷員的生活質(zhì)量，減輕病人的醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)院的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益?？傊?，損傷控制性外科理念在普外科中具有重要的實(shí)踐意義。