華北電網(wǎng)有限公司北京電力醫(yī)院（100073）牛向平 唐亞娟

根據(jù)世界衛(wèi)生組織資料顯示，我國的住院患者抗菌藥物的實際使用率高達80%，其中使用廣譜抗菌藥物和聯(lián)合使用兩種以上抗菌藥物的占58%，遠遠高于30%這一國際水平[1]。而隨著抗菌藥物應用的日益廣泛，特別是第3代頭孢菌素類的廣泛應用，誘導細菌產(chǎn)生超廣譜β-內酰胺酶(ESBI)等，選擇性出現(xiàn)革蘭陰桿菌對β-內酰胺類抗菌藥物耐藥，革蘭陰性桿菌逐漸取代革蘭陽性球菌成為醫(yī)院感染主要病原菌[2][3]。本文對我院2014年院內感染病例和抗菌藥物應用進行統(tǒng)計、分析，旨在為臨床合理應用抗菌藥物、降低院內感染發(fā)生率提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來源 采用回顧性調查方法，對我院2014年醫(yī)院院內感染人群按照年齡、感染部位、病原菌、抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析。

1.2 診斷標準 醫(yī)院感染診斷標準參照衛(wèi)生部2001年1月頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》。

1.3 微生物分離與鑒定 按常規(guī)方法進行培養(yǎng)，將培養(yǎng)出的微生物用VITEK-32型全自動微生物分析儀進行鑒定。

1.4 藥敏試驗測定 采用VITEK-32型全自動微生物分析儀及GNS-32型藥敏卡(購自法國Biomerievx公司)進行檢測，包括頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美洛培南等26種抗菌藥物。用大腸埃希菌(ATTCC25922)、金黃色葡萄球菌(ATTCC25923)、銅綠假單胞菌(ATTCC27853)標準菌株進行藥敏質控。

2 結果和分析

2014年，我院出院病人8963人次，發(fā)生院內感染的人數(shù)為238例，院內感染率為2.66%，發(fā)生院內感染的例次是357例，例次院內感染發(fā)生率為3.98%；其中男性感染為233例次，女性為124例次，男女例次比為1.88:1。66例為2次以上多次發(fā)生院內感染。

2.1 院內感染與患者年齡的關系 本次院內感染病例中年齡最小的21歲，最大的92歲。各年齡組院內感染率的比例，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見附表1。

2.2 院內感染與感染部位的關系 院內感染的部位以呼吸道感染最多，占總例數(shù)的51.54%。其次是泌尿道感染，感染構成比為14.29%，其中尿路感染占大部分。第3位的是血液系統(tǒng)感染，占總構成的12.89%，其中導管相關性感染占30.44%。各感染部位差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見附表2。

附表1 院內感染人數(shù)與患者年齡的關系

附表2 院內感染例次的感染部位分布情況

附表3 院內感染病原菌分布(例/n)

附表4 抗菌藥物的使用情況

2.3 院內感染與病原菌的關系 238例院內感染患者病原菌檢查有151例獲陽性結果，共分離出291株病原菌，其中革蘭陰性桿菌181株，占62.20%，革蘭陽性球菌68株，占23.37%，真菌42株，占14.43%。革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌總體構成比之間的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。排名前八名的菌株共167株，占57.39%。見附表3。

2.4 院內感染與抗菌藥物使用的關系 238例院內感染患者中，抗菌藥物使用率為97.2%，使用抗菌藥物為531例次，發(fā)生二重感染的占10.36%。其中頭孢菌素類使用率為38.38%，β內酰胺酶抑制劑使用率29.69%，碳青霉烯類使用率10.92%；聯(lián)合用藥比例越高的科室二重感染的比例越高。聯(lián)合用藥比例與二重感染率進行直線相關性分析具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，聯(lián)合用藥比例與二重感染率呈正相關。見附表4。

2.5 常用抗菌藥物與細菌耐藥的情況 革蘭氏陰性桿菌對頭孢霉素的耐藥率44.96%：其中頭孢曲松對銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌的耐藥率分別為46.15%、64.00%、57.89%；對加酶抑制劑復方抗菌藥物的耐藥率為38.38%；對碳青霉烯類耐藥率為37.07%；對喹諾酮類耐藥率為43.79%。革蘭氏陽性菌頭孢霉素的耐藥率為86.60%，對碳青霉烯類耐藥率為84.00%，對糖肽類耐藥率為31.97%，對喹諾酮類耐藥率為68.25%。見附表5。

3 討論

3.1 院內感染發(fā)生率

我院2014年院內感染發(fā)病率為2.23%(2012年為3.15%，2013年為2.76%)，院內感染發(fā)病率呈逐年降低趨勢。這與我院加強院內目標性監(jiān)測，特別是加強手衛(wèi)生依從性的監(jiān)督與考核有關，提示我們控制院內感染首先要提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性。有文獻[4]報道，醫(yī)務人員手衛(wèi)生消毒合格率高，同期院內感染率呈逐年下降趨勢。也有研究證實，洗手率從48%上升到60%，醫(yī)院感染率相應的從16.9%下降到9.9%[5]。

3.2 院內感染發(fā)生部位 院內感染發(fā)生的部位以呼吸道為主，尤其是下呼吸道感染占48.45%。有資料表明[6]下呼吸道感染的原因不僅有外源性感染，也存在內源性感染的因素，其中年老體弱患者痰液不易咳出，為細菌的滋生繁殖提供了有利條件，而不合理的使用抗菌藥物，既抑制淋巴細胞轉化過程及抗原抗體反應從而降低患者的免疫力，增加了細菌侵襲致病的機會；也抑制了人體正常菌群生長從而導致耐藥性致病菌定植于呼吸道、腸道等部位，成為優(yōu)勢菌，進而引起醫(yī)院內感染。

附表5 常用抗菌藥物的病原體與藥敏結果情況

3.3 病原菌的耐藥率 本調查顯示，病原菌分布以革蘭氏陰性菌為主，占62.2%，與文獻報道接近[7]。其中銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌是主要致病菌；抗菌藥物對革蘭氏陰性菌的耐藥率其中頭孢菌素類抗菌藥物為44.96%、喹諾酮類為43.79%、加酶抑制劑復方抗菌藥物為38.38%，而碳青霉烯類也達到37.07%。表明在我院常用頭孢菌素類和喹諾酮類抗菌藥物中已有近一半的抗菌藥物對革蘭氏陰性菌的產(chǎn)生耐藥，其中大腸桿菌和鮑曼不動桿菌對頭孢菌素抗菌藥物的耐藥率已分別達到66.02%、53.52%。提示我們避免濫用抗菌藥物是降低院內感染的重要措施。

3.4 抗菌藥物的使用 在238例發(fā)生院內感染時使用廣譜抗菌藥物有70.29%，其中頭孢菌素類使用率為38.38%，加酶抑制劑復方抗菌藥物使用率為29.69%，糖肽類抗菌藥物使用率為19.05%；二聯(lián)用藥39.93%，三聯(lián)用藥13.18%；發(fā)生二重感染的占10.36%。有文獻表明大量應用廣譜的抗菌藥物，可使真菌等菌群成為優(yōu)勢菌而極易引起深部真菌感染，以致二重感染的幾率愈大。

降低院內感染建議：①加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范和消毒隔離制度。②加強醫(yī)院感染專業(yè)知識培訓，增強醫(yī)務人員預防院內感染的意識。③加強抗菌藥物臨床使用的管理，嚴格根據(jù)藥敏結果選擇和使用抗菌藥物，降低耐藥菌的產(chǎn)生。